百科名片

辩证原因

辨证分型

辨证治疗

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肾病蛋白尿既是肾脏疾病较常见的病理变化产物,也是一组肾脏发病过程中的微观证候。蛋白尿是肾脏疾病的常见症状之一,其病位主要在肾。宋代医家钱乙在其《小儿药证直诀》中提出了“肾主虚,无实也”的论点,后世部分医家囿于此说,则认为只有肾虚证,而没有肾实证。后经有关文献研究发现肾实证古今皆有之。20世纪80年代末,“全国中医肾病学术会议”已认识到水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏病发生发展中的重要意义。

辩证原因

一、风邪　《素问·风论》曰：“风者,百病之长也。”风邪外袭,内舍于肺,肺合皮毛,母病及子；风邪内移伤肾,致气化不健,封藏失职,则蛋白尿难以清除,故有“其本在肾,其标在肺”之说。现有学者认为,肾病蛋白尿患者若小便见大量泡沫,则为典型的风邪鼓动之象,且风邪易兼夹他邪合而为患。①风寒。劳累汗出或遇气候异常变化之际,风邪夹寒而成风寒之邪,先伤于皮腠,进而内束于肺,渐致寒引邪降,下移于肾,此即“肺移寒于肾”。寒为阴邪,寒邪伤阳,以致阳虚者更虚,阴邪盛者更盛,则蛋白尿难以根除。②风热。易发于春令,风热蕴肺,肺失清肃,肺气输布无能,水之上源首当其冲,继之水邪内停,交蒸互郁,壅塞不通,浊蕴生热,从而影响肾的封藏、固涩作用,致精气流失而发生蛋白尿。

二、湿热　《素问·逆调论》曰：“肾者水脏,主津液。”《医方考》云：“下焦之病责之于湿热。”由于肾脏病患者的肾主水功能失常,多致内湿偏胜,且同气相求,每易招引外湿。病程中或直接感受湿热之邪，或内湿蕴郁化热，或长期大量应用激素类药物,易损肾阴、抑肾阳,使机体阴阳失调,水火失济,气化之机怫郁,水湿无以宣行,内郁化热；或久用助阳生热之品,有助湿化热之弊。湿热一旦形成,则外郁肌表,内困脾土,进而流注下焦,壅滞肾脉,致脾肾亏损,封藏失职,从而出现蛋白尿。

三、瘀血

水能病血 ：水为至阴,其本在肾,若肾病则水无所主,失于正常运行而停蓄于体内,水湿壅盛,必然阻滞气机,则血液运行停滞而产生瘀血。

久病必瘀：肾病蛋白尿患者大多病程较长,反复发作,经久不愈。一方面常耗气伤血,因虚致瘀；一方面又多深入血脉致脉络瘀滞。另外,内生之毒(湿热浊毒)与外感之邪(风寒、风热)亦可导致并加重肾络的瘀阻。现代医学研究也发现,各种肾小球疾病均存在不同程度的高凝状态,其程度往往与肾病蛋白尿的严重性相平行。

辨证分型

一、风邪袭肾

起病一般较突然。证见恶寒发热,头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽喉不利,颜面浮肿,甚则延及全身,尿少,苔薄,脉浮。偏风寒者,常伴恶寒无汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧；偏风热者,常伴发热,咳嗽,咽喉肿痛,尿少色黄,舌质红,苔薄黄,脉浮滑数。常见于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期。蛋白尿或血尿往往突然加重。

二、湿热蕴肾

突然起病或缓慢起病。证见面浮肢肿,胸痞腹胀,纳呆便溏,尿短混浊或尿频而灼,淋沥不尽,少腹拘急,或发热恶寒,身重腰痛,舌红,苔黄腻,脉滑数。常见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久难消。现代报道与湿热相关的指标包括：血胆固醇(ch)、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、循环免疫复合物、血尿白细胞介素-6和白细胞介素-8均升高。

三、瘀血阻肾

起病一般较缓慢。临床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀点、疼痛固定不移或刺痛、肌肤甲错或四肢麻木等血脉运行不畅症状为主,水肿较顽固,日久难消,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,或舌下静脉曲张,或脉沉涩者。常见于慢性肾炎的中、后期,肾病综合征各期。蛋白尿或血尿经久难消。尿纤维蛋白原降解产物升高,血液流变学全血粘度和血浆粘度均升高。若肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积,则可作为瘀血的一项客观指标。

辨证治疗

一、疏散风邪法

主要用于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期之风邪袭肾证。该法除具有解除表邪作用外,更有宣畅肺气、通调水道功能。此即《金匮要略》“风水相搏……汗出乃愈”之意。现代研究认为,疏散风邪法具有抗组织胺、抗变态反应、消除蛋白尿等方面的作用。临证时根据偏寒与偏热之异而分别施治：①偏风寒者,宜疏风散寒,可选用麻黄汤合五皮饮或荆防败毒散等方化裁；②偏风热者,宜疏风清热,可选用越婢加术汤、银翘散或桑菊饮等加减。

二、清热化湿法

主要用于急、慢性肾小球肾炎或肾病综合征之湿热蕴肾证。此法具有利尿、抗菌、降压、降脂等作用,还能增强抗感染免疫能力,抑制变态反应,从而抑制炎症的进展。薛生白认为“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”。热与湿合,如油入面,缠绵难解。可见,湿热难除,故运用清热化湿法贵在持之以恒。笔者认为,凡肾病蛋白尿患者,但见舌苔黄厚而腻,不论其在何阶段,都应以清热化湿为第一要法。可选用甘露消毒丹、八正散、猪苓汤等加减。

三、活血化瘀法

主要用于慢性肾炎或肾病综合征之瘀血阻肾证。现代医学研究认为,几乎所有肾脏病患者均可出现不同程度肾络瘀阻的临床和病理表现,而活血化瘀法能改善肾实质的瘀滞,延缓病情进展,甚至中止肾脏病变。故现多主张将活血化瘀法作为贯穿肾脏病始终的治疗大法。可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减。