总 则

基本医疗保险费的筹集

保险基金的使用

医疗服务和职工就医

保险基金管理和监督

法律责任

附 则

总 则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，但外商投资企业的外方职工除外。

苏家屯区、新城子区、新民市、辽中县、法库县、康平县以区、县(市)为单位，实行单独统筹。各区、县(市)应制定基本医疗保险制度改革实施方案，报市政府审批后实施。

老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由市政府另行制定。

第三条 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度。

第四条 市劳动局是城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责制定城镇职工基本医疗保险的有关政策及对基本医疗保险工作的组织实施、协调、监督、检查；市财政局负责建立基本医疗保险基金财政专户，对基本医疗保险基金进行监督和管理；市地方税务局负责基本医疗保险费的征收；市社会保险总公司负责基本医疗保险的具体经办业务。

卫生、药品监督、物价、人事、计划、经贸、审计等部门和工会组织应按各自的职责范围，共同做好我市城镇职工基本医疗保险工作。

基本医疗保险费的筹集

第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。机关、事业单位和社会团体按在职职工上年工资总额的8%比例缴纳；企业按上月列入成本费用工资总额的8%比例缴纳；在职职工按本人上年工资收入的2%比例缴纳。新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数；新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。

第六条 用人单位人均缴费工资低于上年度全市职工平均工资或无法认定工资总额的，以上年度全市职工平均工资为基数缴纳。

职工本人工资收入高于上年度全市职工平均工资300%的，以上年度全市职工平均工资的300%为缴费基数；低于上年度全市职工平均工资60%的，以上年度全市职工平均工资的60%为缴费基数。

第七条 本规定实施前的退休人员，随所在单位参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

本规定实施后退休的参保职工，缴纳基本医疗保险费的最低年限为男满30年、女满25年。缴足最低年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休年龄未缴足最低年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费；病退、特殊工种提前退休的缴费年限按上述规定可作相应扣减。

本规定实施前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。

第八条 失业人员可继续参加基本医疗保险，在领取失业救济金期间，享受职工失业保险的有关医疗补助待遇。领取失业救济金期满后尚未就业的，由个人以上年度全市职工平均工资为基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费，缴费年限可累计计算。

第九条 用人单位发生转让、分立、合并、承包等经营机制变化的，由接收或继续经营者负责继续缴纳本单位职工基本医疗保险费。

第十条 用人单位破产、关闭或因其他原因自消自灭，应当优先清偿欠缴的医疗保险费；并以上年度全市职工平均工资为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性缴足在职职工2年和退休人员10年的基本医疗保险费。

一次性领取安置费的职工，再就业的由用人单位和职工本人按规定缴纳基本医疗保险费；没有再就业的由个人以上年度全市职工平均工资为基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费，缴费年限可累计计算。

第十一条 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费，应按月缴纳。

用人单位及其职工个人应缴纳的基本医疗保险费，经医疗保险经办机构核定后，由市地税局征收。

第十二条 用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。发生的医疗费用，由单位自行解决。

用人单位因特殊原因缓缴基本医疗保险费，须经医疗保险经办机构同意，但缓缴期限全年累计不得超过3个月。用人单位补缴基本医疗保险费时，应同时补缴按银行同期活期存款利率计算的利息。用人单位缓缴基本医疗保险费期间，参保人员用现金在定点医疗机构就医，医疗费用经医疗保险经办机构审核，按规定的比例报销。

第十三条 用人单位取得营业执照或批准设立之日起30日内，必须到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续；用人单位录用人员须从录用之日起30日内为其办理医疗保险手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应从变动之日起15日内到医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十四条 用人单位和职工在参加基本医疗保险的同时，应参加全市统一的大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助的具体办法由市劳动行政部门另行制定后报市政府批准。

第十五条 企业在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在成本中列支。

第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费属于机关事业单位的在社会保障费中列支；属于企业的在职工福利费中列支。

保险基金的使用

第十七条 用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医疗账户。统筹基金和个人医疗账户分别独立核算，不得相互挪用挤占。

第十八条 个人账户的构成为：

(一)在职职工个人缴纳的基本医疗保险费。

(二)用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为基数，45周岁以下(含45周岁)按O．8%的比例计入，45周岁以上按1.5%的比例计入。退休人员按上年度全市平均退休费的5.7%计入。

(三)个人账户中的利息。

第十九条 个人账户资金归个人所有，体现形式为IC卡，可跨年度结转使用和依法继承。

用人单位欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止计入，补缴后，按规定补计。职工工作发生变化时，个人账户随同本人转移。

第二十条 参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点零售药店购药的费用和住院、家庭病床的医疗费用中需个人支付的部分应在个人账户中支付。

第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按本规定第十八条规定的比例划入个人账户后，再提取10%的风险金，其余部分作为统筹基金。

风险金主要用于突发病情及不可预见因素的费用支出。

第二十二条 参保人员按规定比例报销的住院费用、部分特殊病种的门诊医疗费用和家庭病床医疗费用应在统筹基金中支付。

第二十三条 下列项目不在统筹基金中支付：

(一)企业职工因工负伤的医疗费用；

(二)职工生育医疗费用；

(三)未经批准到非定点医疗机构就诊的医疗费用或者到非定点药店购药发生的医疗费用；

(四)因自杀、自残或违法行为造成伤病所发生的医疗费用；

(五)非本人主要责任造成的交通事故所发生的医疗费用；

(六)按照有关规定应当自付的费用。

第二十四条 统筹基金设立起付标准。起付标准以内的费用，由参保人员个人承担。按我市定点医疗机构的不同等级，起付标准如下：

(一)一级医院300元，人次；

(二)二级医院600元，人次；

(三)三级医院900元，人次。

1年内多次住院的，起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。

患有精神病的参保人员住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。

患有急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。其他法定传染病视统筹基金收支情况，进行调整。

第二十五条 统筹基金年最高支付限额为26000元，

但根据全市职工平均工资的变化可随时进行调整。

起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用，在职职工应按一级医院8%、二级医院10%、三级医院15%的标准承担；退休人员个人承担的医疗费用应在此基础上相应降低3个百分点，其余部分由统筹基金支付。

医疗服务和职工就医

第二十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡在本市行政区域内依法开业的医疗机构和零售药店，均可向市劳动行政部门申请承办基本医疗保险业务。

定点医疗机构和定点药店须经市劳动行政部门资格审查合格后，由医疗保险经办机构按规定确定，并与定点医疗机构、药店签订协议，明确各自的责任、权利和义务。

定点医疗机构和定点药店实行资格年审制度。

第二十七条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险服务设施范围及支付标准等各项有关规定。患者1次就医的自费项目比例一般不得超过总费用的20%。

第二十八条 参保人员凭《沈阳市城镇职工基本医疗保险证》和市城镇职工基本医疗保险Ic卡在定点医疗机构范围内自主选择就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在任何一家定点药店购药，或者自行购买非处方药。

第二十九条 参保人员工作地或居住地在外地的或退休后异地安置的，应在我市医疗保险经办机构认可的当地医疗机构就医。按规定应由社会统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按季报送医疗保险经办机构审核报销。

第三十条 参保人员出差或外出学习、探亲期间，患急病的应就近就医，所发生的门诊医疗费由个人支付；所发生的住院医疗费用，由用人单位按季报送医疗保险经办机构审核报销。

出差或外出学习、探亲期间的住院治疗费的起付标准为1200元，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费由个人负担25%。

参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十一条 因病情需要或定点医疗机构技术力量所限需转院治疗的，由定点医疗机构提出转院申请，报医疗保险经办机构审核批准后，在本市内逐级转院治疗。

参保人员从低等级转往高等级医院治疗的，由高等级医院收取起付标准差额医疗费；由高等级转往下一等级专科医院的，按重新住院处理，但患法定传染病的除外。

第三十二条 特殊病种患者可在门诊进行治疗，在患者的个人账户资金全部用完后，由统筹基金承担70%，年最高支付限额为26000元。

参保人员患规定范围内特殊病种需门诊治疗的，应持本人近2年病历资料到经办机构进行审核，发给《基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》，参保人员可在基本医疗保险经办机构指定的医疗机构中选择1家医院就医。

门诊治疗的特殊病种，由市劳动行政部门会同卫生部门视统筹基金收支情况每年发布1次。

第三十三条 参保人员本人生活不能自理，到定点医疗机构住院确有困难且需住院系统治疗的，可以办理治疗型家庭病床。建床必须由定点医疗机构经主治医生提出申请，报医疗保险经办机构批准。建立家庭病床的时间不得超过2个月，确因病情需要延长的，应重新办理审批手续。

治疗型家庭病床的医疗费用由医疗保险统筹基金支付60%。

建立治疗型家庭病床的病种，由市劳动行政部门会同卫生部门视统筹基金收支情况每年发布1次。

第三十四条 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，须在3个工作日内到基本医疗保险经办机构补办审批手续，待病情稳定后，应转入定点医疗机构治疗。在非定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保人员垫付，在规定范围内的医疗费用由统筹奖金支付50%，治疗终结后由用人单位持据按季到医疗保险经办机构审核、报销。

第三十五条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费和在定点药店的购药费用，经办机构应按个人帐户实际发生的医疗费用，按月与定点医疗机构、药店结算。

第三十六条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用、治疗型家庭病床费用及特殊病门诊治疗费用中应由个人承担的，在医疗终结时，由本人持《沈阳市城镇职工基本医疗保险证》和Ic卡与定点医院直接结算；应由统筹基金支付的医疗费用，基本医疗保险经办机构应与定点医疗机构按照“总量控制、定额管理、项目审核、超额分担、节余滚存”的办法进行结算。具体办法由市劳动行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。

保险基金管理和监督

第三十七条 基本医疗保险基金按以收定支、收支平衡的原则，统一征缴、统一管理和统一支付。

基本医疗保险费不计征税、费。

第三十八条 设立由政府有关部门、用人单位、工会、医疗机构、专家和职工代表参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金的收支管理情况汇报。

第三十九条 医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，并在规定的时间内向市财政和劳动行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

医疗保险经办机构的经费由财政全额拨付。

第四十条 市劳动、财政、税务等部门应按本规定定期稽核用人单位的有关账目、报表，核实参保人员及缴费

工资基数。医疗保险经办机构可根据实际需要，定期开展与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第四十一条 市劳动行政部门应根据社会经济发展及基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市政府批准后实施。

法律责任

第四十二条 对用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动行政部门提出警告，责令其限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款。

第四十三条 用人单位拒缴、拖欠或少缴等延迟缴纳基本医疗保险费的，由税务部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收2%的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。

第四十四条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，如发生下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动行政部门负责追回其经济损失，并对单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上1000元以下的罚款。

(一)将不属于基本医疗保险范围内的人员列入基本医疗保险范围的。

(二)将患有疾病、需要治疗的人员临时招聘到单位工作，隐瞒事实真相，为其办理基本医疗保险的。

(三)向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失的。

第四十五条 定点医疗机构和定点药店不执行基本医疗保险有关规定，经办机构有权拒付发生的医疗费用。对造成基本医疗保险基金损失的，除由劳动行政部门负责追回经济损失、取消其定点医疗机构资格外，同时处以损失金额3—5倍的罚款，但罚款数额最高不得超过30000元。对情节严重、构成犯罪的，由司法机关依法追究有关责任人的刑事责任。

第四十六条 参保人员如发生下列行为之一的，暂停其2个月以上6个月以下的基本医疗保险待遇；造成基本医疗保险基金损失的，由劳动行政部门追回其经济损失，并处以500元以上1000元以下的罚款。

(一)将本人的基本医疗保险证和医疗保险IC卡转借他人就医和购药的；

(二)冒用他人的基本医疗保险证和医疗保险Ic卡就医和购药的；

(三)伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费的；

(四)不按规定结算的。

第四十七条 劳动行政部门、税务机关和医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险费损失的，由有关部门给予行政处分；情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十八条 当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或直接向人民法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，由做出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

附 则

第四十九条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、医疗保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由市劳动行政部门调解解决，调解解决不成的，由沈阳仲裁委员会仲裁或者向人民法院起诉。

第五十条 在本规定实施前发生的医疗纠纷及拖欠职工的医疗费用，不在本规定调整范围之内。

第五十一条 本规定自2001年9月1日起施行。

第五十二条 本规定在执行中的具体问题由市劳动局负责解释。