概述

发病率

分类(早发性癫痫 迟发性癫痫)

发作类型

痫性发作与病灶部位的关系

痫性发作与病灶大小的关系

痫性发作与卒中时间的关系

发作机理

检查

治疗

预防

概述

脑卒中后癫痫指脑卒中前没有癫痫病史，脑卒中后一定时间内出现癫痫发作并排除脑部和其他代谢性病变，一般脑电检测到的痫性放电与脑卒中部位有一致性。脑卒中后癫痫临床可见任何类型的发作。其中，以部分性发作最为多见。通过抗癫痫药物治疗，绝大多数癫痫发作能得到理想控制，预后较好。

发病率

随着我国老龄化社会的到来，脑卒中后癫痫在临床上较为常见，其发病率国内报道约为5%～15%。国内潘以正等(1994)报道卒中后癫痫总发病率为15.5%，其中脑出血为11%，脑梗死15.2%，蛛网膜下腔出血为26.3%。而朱培俊等(2001)报道脑卒中后癫痫的发生率为9.1%，其中早期癫痫发作6.04%，晚期癫痫发作3.09%，其发生率与病灶部位有明显相关性。

不同的流行病学调查对脑卒中后癫痫的发病率报告不同，其差别原因可能与下列因素有关：

1．观察的病例数量不等；

2．观察病例中脑卒中类型所占的比例不同；

3．脑卒中病人收治标准有差异；

4．病人因意识及言语障碍，致使某些类型癫痫可能被漏诊；

5．对脑卒中病人随访时间及随访病例所占住院患者比例不同；

6．脑卒中后癫痫实际发生率可能要比所报道的高。

分类

依据癫痫首次发作时间，临床分为早发性和迟发性两类。国内一般以2周为界。

早发性癫痫

指脑卒中后2周内出现的癫痫发作，多见于出血性脑卒中，如脑出血、蛛网膜下腔出血等，绝大多数会随着原发病的稳定和好转而自行缓解。

迟发性癫痫

指脑卒中2周后出现的癫痫发作，多见于缺血性脑卒中，如脑梗塞，绝大多数会反复发作，常需用抗癫痫药物治疗。

发作类型

脑卒中后癫痫可见任何类型的发作。国内调查显示脑卒中后癫痫以单纯部分性发作为主，约占61%，部分继发全身性发作，约占21%，癫痫持续状态约占9%。虽然全身性发作较为少见，但大发作（全身强直-阵挛发作）及癫痫持续状态对患者的病情进展及预后存在不良影响，应给予足够的关注和重视。

痫性发作与病灶部位的关系

1、脑叶出血常并发癫痫，多脑叶病损尤甚，其中颞叶44%，顶叶41%，枕叶22%，额叶12%，岛叶10%。

2、壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作。

3、小脑及脑干出血极少引起继发癫痫。

4、脑动静脉畸形（AVM）及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫。

故有学者建议，对有明显癫痫倾向的脑卒中患者可考虑给予1～2周的预防性抗痫治疗。

痫性发作与病灶大小的关系

排除中风类型的影响，病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者。腔隙性脑梗塞几乎不发生癫痫。

痫性发作与卒中时间的关系

脑卒中后癫痫可发生在脑卒中病程中任何时期，早期痫性发作主要发生在脑卒中当时和脑卒中后24小时内，占全部脑卒中后痫性发作的13%～60%。迟发性癫痫首次发作多在脑卒中后2年内，绝大多数（约88%）发生在6～15个月。2年后发生癫痫者仅2%。

发作机理

早发性癫痫发作的机理可能为：

1．短暂性脑缺血发作和脑梗死早期，由于脑组织缺血缺氧，导致钠泵衰竭，钠离子大量内流而使神经细胞膜的稳定性发生改变，出现过度除极化，引发癫性放电。

2．脑出血早期由于血肿直接刺激皮层运动区，或血肿压迫皮层运动性区的血管引起该区缺血，或出血破人脑室系统，脑干受压，脑脊液循环障碍导致颅内压升高。由于自动调节作用，脑血管收缩，脑供血不足，使血肿周围组织缺血更加严重。局部低氧、低糖、低钙、代谢紊乱而致神经元受刺激放电过度而引起癫痫发作。

3．脑出血或蛛网膜下腔出血引起局限性或弥漫性脑血管痉挛，导致神经元缺血缺氧而致痫性放电。

4．较大的畸形血管盗血而使邻近脑组织缺血缺氧，或病变直接刺激局部神经元引起癫痫发作。

5．脑水肿、急性颅内高压影响正常生理活动，引起痫性放电。

6．脑卒中后，由于应激反应，使体内有关激素水平发生改变，引起异常放电。

7．脑卒中后水电解质及酸碱平衡失调，诱发癫性放电。

总之，脑卒中早期缺血、缺氧、脑水肿和代谢紊乱，以及神经元细胞膜稳定性改变等可能为癫痫发作的病理生理基础。

迟发性癫痫发作的机理可能与逐渐发生的神经细胞变性和胶质增生有关。目前认为主要有以下几种因素：

1．梗塞灶中央神经元坏死；

2．病灶周围神经元变性导致膜电位的改变和去极化；脑卒中后逐渐发生的神经细胞变性；

3．脑卒中后囊腔的机械牵拉刺激；

4．胶质细胞增生、疤痕形成使树突畸形，神经元排列紊乱；

5．梗塞后血液动力学改变；

6．高血糖。

总之，胶质细胞增生是迟发性癫痫灶的主要特征。由于癫痫灶内的反应性星形细胞不能及时清除K+，因而神经元易于发生除极化以致发作性放电。合成γ-氨基丁酸功能的下降和碳酸酐酶量的不足，导致神经元的高兴奋性和细胞酸碱平衡障碍，从而使神经元易于放电。

检查

脑卒中后癫痫脑电图检查阳性率占53.8%～78%，主要表现为局限性慢波，以Q活动为主，既可出现在病灶的同侧，并可出现在病灶的对侧或双侧。少数病例可出现尖波、棘波发放。

治疗

治疗原则为去除病因，控制癫痫发作。

对早发性癫痫频繁发作者，可应用安定或苯巴比妥类控制发作，但要注意对病人意识的影响。亦可经静脉、肌肉、灌肠或辅以口服抗癫痫药物，及时终止癫痫发作，不建议长期应用抗癫痫药。

迟发性癫痫大多需长期应用抗癫痫药，半数以上患者通过单药治疗可得到满意控制，少数需联合用药。

脑卒中急性期过后，是否继续应用抗癫痫药物尚有争议。有学者认为应继续服用抗癫痫药物，大多数患者服用单一抗癫痫药物，即获得较好疗效。亦有学者认为因颅内高压等因素引起的早期癫痫发作，脑卒中急性期过后，这些因素逐步消除，故无须继续应用抗癫痫药物。而由于脑卒中囊腔机械刺激等引起的迟发性癫痫发作，这些因素很难短期内消除，需按正规抗癫痫方案治疗。近来，大多数学者认为，对脑卒中后出现早发性癫痫可给予2周抗痫治疗，而对于迟发性癫痫，因脑内已形成“癫痫灶”，则应长期抗癫痫治疗为宜。

预防

积极对脑血管疾病进行一级、二级预防以降低脑卒中发病率是预防脑卒中后癫痫最有效的措施。