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词条 产后出血
释义

胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血(postpartum hemorrhage)。此为产科常见的严重并发症,为产科危症之一,应特别重视。主要原因为宫缩无力,临床表现为产道出血急而量多,或持续小量出血,重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等。

简介

产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一,在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退(席汉综合征(Sheehan syndrome))后遗症,故应特别重视做好防治工作。

诊断

产后出血除从出血量进行诊断外,还应对病因作出明确的诊断,始能作出及时和正确的处理。

1.宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出,子宫松弛,较多量血液积聚于宫腔中,而阴道出血仅少量,产妇出现失血过多症状,故产后除密切注意阴道流血量外,还应注意子宫收缩情况。阴道流血量目测估计远少于实际失血量,故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现,胎盘娩出过程和娩出后出血过多,诊断当无困难,但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。

2.软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样。若裂伤较重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

按会阴裂伤的程度可分为4度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤可不规则,使原解剖组织不易辩认,出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂,Ⅳ阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,此情况虽严重。但出血量不一定很多。

3.胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于子宫收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全,且滞留的胎盘影响子宫收缩,剥离胎盘部位血窦开放出血,全部粘连者胎盘未能按时剥离排出,直至徒手剥离胎盘时,发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止,往往与胎盘粘连相混淆,当徒手剥离胎盘时,发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时,发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管,则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留,可作出诊断。

4.凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,胎盘剥离或产道有损伤时,出血凝血功能障碍。

出血原因

(1)精神过于紧张

有些产妇在分娩时精神过于紧张,导致子宫收缩力不好,是造成产后出血的主要原因。在正常情况下,胎盘从子宫蜕膜层剥离时,剥离面的血窦开放,常见有些出血,但当胎盘完全剥离并排出子宫之后,流血迅速减少。但是,如果产妇精神过度紧张及其他原因,造成子宫收缩不好,血管不得闭合,即可发生大出血。

如产妇精神过度紧张,产程过长,使用过长,使用镇静药过多,麻醉过深,也可造成胎盘收缩无力,出现大出血。

又如羊水过多、巨大儿、多胎妊娠时。由于子宫过度膨胀,使子宫纤维过度伸长,产后也不能很好收复;生育过多过频,使子宫肌纤维有退行性变,结蒂组织增多,肌纤维减少而收缩无力等等,也是造成产后大出血的原因之一。

(2)胎盘滞留,也是造成大出血的原因之一

包括胎盘剥落不全、胎盘粘连等,都可造成大出血。

(3)凝血功能障碍

产妇患有血液病,重症肝炎,其后果也很严重,必须高度注意。分娩时应到有条件的医院,以免发生意外。

所以,产妇必须做好产前检查,对有产后出血史,患有出血倾向疾病如血液病、肝炎等,以及有过多次刮宫史的产妇,应提前入院待产,查好血型,备好血,以防在分娩时发生万一。产后出血有时候很难预先估计,往往突然发生,所以做好保健很重要:如子宫收缩无力引起出血,应立即按摩子宫,促进子宫很快收缩,或压迫腹主动脉,以减轻出血量。

处理方法

(一)止血

1.宫缩乏力性出血

(1)刺激子宫收缩

腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后,还须间歇性均匀节律的按摩,以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另有一手在腹部按压子宫后壁,同时进行按摩。

(2)应用宫缩剂

(3)无菌纱布填塞

(4)结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉以上措施均可保留子宫,保留生育机能。

(5)子宫切除 是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果,出血未能控制,在输血、抗休克的同时,即行子宫次全或全子宫切除术。

2.胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血

胎儿娩出后超过30分钟,虽经一般处理胎盘仍未剥离,或伴大出血者,应尽快徒手剥离胎盘。

植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者,即行全子宫或次全子宫切除术。

3.软产道损伤所致出血

4.凝血功能障碍所致出血,血液呈鲜红色,不凝固。

5.子宫内翻

在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术。

(二)防治休克

发生产后出血时,应在止血的同时,酌情输液、输血,注意保温,给予适量镇静剂等,以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。

(三)预防感染

由于失血多,机体抵抗力下降,加之多有经阴道宫腔操作等,产妇易发生产褥感染,应积极防治。

(四)纠正贫血

治疗措施

迅速止血

原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。

加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均匀有按摩宫底,经按摩后子宫开始收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推,按摩子宫必须强调用手握宫体,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态炎止,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保护收缩状态为止。在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液内),继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者填用)。然后将催产素10~30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。

控制感染

通过如上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施:

(1)填塞宫腔:近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者,若需行此术则宜及早进行,患者情况已差则往往效果不好,盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后,术者用一手在腹部固定宫底,用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始自内而外填塞,应塞紧(图4)。填塞后一般不再出血,产妇经抗休克处理后,情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条,效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条,抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征,注意宫底高度、子宫大小的变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道则未见出血的止血假象。

(2)结扎子宫动脉:按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇,轻轻向下牵引,在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁,深入组织约0.5cm处,若无效,则应迅速开腹,结扎子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面,距宫颈侧壁1cm处,触诊无输尿管始进针,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约1cm,两侧同样处理,若见子宫收缩即有效。

(3)结扎髂内动脉:若上述处理仍无效,可分离出两侧髂内动脉起始点,以7号丝线结扎,结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫,保留生育能力,在剖宫产时易于施行。

(4)子宫切除:结扎血管或填塞宫腔仍无效时,应立即行子宫次全切除术,不可犹豫不决而贻误抢救时机。

止血的有效措施是及时准确地修补缝合。

一般情况下,严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织,疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若发现裂伤即用肠线缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若缝合至外缘,则可能日后发生宫颈口狭窄。

阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部,避免留下死腔,注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。

会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

胎盘因素

治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。

胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者,可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时,手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘,因很可能是胎盘植入,此情况应剖腹切开子宫检查,若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,应使用乙醚麻醉,待子宫狭窄环松解后,用手取出胎盘当无困难。

凝血功能障碍

若于妊娠早期,则应在内科医师协同处理下,尽早施行人工流产终止妊娠。于妊娠中、晚期始发现者,应协同内科医师积极治疗,争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时,出血稍多即作处理,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血液,积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。处理见有关章节。

对产后出血的处理,在止血的同时,应积极进行对失血性休克的处理,争取尽速改善患者的情况。应用抗生素控制感染。

病因学

宫缩乏力

胎儿娩出后,胎盘自宫壁剥离及排出,母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下由于产后宫腔容积缩小,肌纤维收缩加强,使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血,与此同时血窦关闭,出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态,粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓,纤维蛋白沉积在血小板栓上,形成更大的血凝块,有效地堵塞子宫血管,使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血,若胎盘有部分剥离或剥离排出后,宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多,是产后出血的主要原因。

宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张,分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂;异常头先露或其他阻塞性难产,致使产程过长,产妇衰竭;产妇子宫肌纤维发育不良;子宫过度膨胀,如双胎、巨大胎儿、羊水过多,使子宫肌纤维过度伸展;产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等,均可影响宫缩。

软产道裂伤

为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和(或)阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤,过早会阴侧切也可致切口流血过多。

会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙,甚至深达盆壁,阴道深部近穹窿处严重撕裂,其血肿可向上扩展至阔韧带内。

分娩过程中,宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免,通常裂伤浅且无明显出血,不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时,严重时可向下累及阴道穹窿,上延可达子宫下段而致大量出血。

胎盘因素

胎盘因素引起的产后出血,包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留。

胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩,形成狭窄环,把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,妨碍事宫缩而出血,这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。

胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离,称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血。多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致,子宫内膜炎可引起胎盘粘连。

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层,临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。

胎盘残留较多见,可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上,影响宫缩而出血,胎盘残留可包括胎膜部分残留。

凝血功能障碍

为产后出血较少见的原因。如血液病(血小板减少症,白血症,凝血因子Ⅶ地、Ⅷ减少,再生障碍性贫血等)多在孕前业已存在,为妊娠禁忌证。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等,皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血,引起血凝障碍、产后流血血不凝,不易止血。

发病机制

短期内急剧的大量失血,主要的病理生理改变是血容量的急剧减少,引起心血管的充盈不足而发生虚脱、不可逆性休克或死亡。急性失血早期的代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾上腺素能的刺激作用,心率加快,心输出量增加,循环血量重新分配,皮肤、肌肉和脾脏的血管收缩,对缺氧耐受性高的脏器如肾脏和胃肠道等的血管也发生收缩,从而保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心、肺、肝、脑组织的血液供应。此时期由于红细胞和血浆是按比例丢失,因此该时测定血红蛋白和血细胞比容可仍在正常范围,不出现贫血,临床上主要表现是血容量不足。这是急性失血的第1期,一般持续2~3天。此后,血容量的恢复主要依靠血浆容量的扩增,即主要依靠水、电解质和清蛋白从血管外被动员进入血浆,血液被稀释,黏度降低,血流加快,因而有利于脏器组织摄取更多氧,但另一方面由于血液稀释,血红蛋白浓度和血细胞比容不断下降,出现贫血。在大量出血达到全身血液总量的20%左右时,需20~60h方能使血液总量恢复正常,在出血2~3天后,待血容量恢复正常或接近正常时,其主要问题就是红细胞丢失过多,出现急性失血性贫血。这是急性失血的第2期。如果患者失血总量仍比较大,但速度不快,血浆容量扩增的代偿机制充分,则失血性休克表现可不明显,而以急性失血性贫血作为主要表现。健康成年青年患者可耐受50%~60%的红细胞容量丢失,而有冠心病的患者当红细胞容量丢失不到30%,就可引起器官缺氧的表现。

急性失血引起组织缺氧可刺激肾脏产生促红细胞生成素,急性失血6h以后,血浆红细胞生成素浓度就升高,并且和血红蛋白浓度呈负相关。红细胞生成素不仅能促进骨髓内红系祖细胞增生和幼红细胞成熟,也能促使骨髓内未成熟的网织红细胞释放进入循环血液,由于是未成熟的红细胞,其中所含的核糖核酸及核糖体微粒较多,因此在瑞特染色血涂片上呈嗜多染性大红细胞。在急性失血后6~12h就能见到这种细胞,经数天后骨髓生成增加,多染性红细胞可显著增多。急性出血后第2天骨髓幼红细胞就开始增生,但幼红细胞成熟需2~5天,急性失血5天后,幼红细胞增生达高峰,使粒红比例倒置,急性失血后第10天红细胞生成达最大速率。红细胞容量损失达10%~20%时骨髓增生可超过正常健康人的2~3倍。血细胞比容如低于30%,提示红细胞量损失约达25%,血浆内红细胞生成素的水平更为增高,此时如果铁的供应充足,则骨髓增生较正常健康人大5倍,如铁储存不足就不可能达此水平。因此,急性失血性贫血骨髓代偿性增生的能力,取决于骨髓造血功能是否健全、红细胞生成素反应以及铁供应是否充足等因素。如原有骨髓病变、肾脏疾病使红细胞生成素产生减少,或伴有炎症或肿瘤等疾病,干扰红细胞生成素的作用;或原先储铁就不充足,就会影响骨髓代偿性增生的能力。在新生的红细胞中2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量增高,可使血红蛋白与氧的亲和力减低,因而在组织中氧的释放增多,减轻了缺氧状态。

疾病治疗

1、宫缩乏力 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部,拇指在前壁,其余4指在后壁,作均匀有按摩宫底,经按摩后子宫开始收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推,按摩子宫必须强调用手握宫体,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态炎止,使之高出盆腔,有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保护收缩状态为止。在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注催产素10U(加入20ml10%~25%葡萄糖液内),继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者填用)。然后将催产素10~30U加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注,以维持子宫处于良好的收缩状态。

通过如上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施:

(1)填塞宫腔:近代产科学中鲜有应用纱布条填塞宫腔治疗子宫出血者,若需行此术则宜及早进行,患者情况已差则往往效果不好,盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经消毒后,术者用一手在腹部固定宫底,用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内,纱布条必须自宫底开始自内而外填塞,应塞紧。填塞后一般不再出血,产妇经抗休克处理后,情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不脱脂棉缝制成肠形代替纱布条,效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条,抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征,注意宫底高度、子宫大小的变化,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内继续出血,但阴道则未见出血的止血假象。

(2)结扎子宫动脉:按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇,轻轻向下牵引,在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁,深入组织约0.5cm处,若无效,则应迅速开腹,结扎子宫动脉上行支,即在宫颈内口平面,距宫颈侧壁1cm处,触诊无输尿管始进针,缝扎宫颈侧壁,进入宫颈组织约1cm,两侧同样处理,若见子宫收缩即有效。

(3)结扎髂内动脉:若上述处理仍无效,可分离出两侧髂内动脉起始点,以7号丝线结扎,结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫,保留生育能力,在剖宫产时易于施行。

(4)子宫切除:结扎血管或填塞宫腔仍无效时,应立即行子宫次全切除术,不可犹豫不决而贻误抢救时机。

2、软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确地修补缝合。

一般情况下,严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织,疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若发现裂伤即用肠线缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若缝合至外缘,则可能日后发生宫颈口狭窄。

阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部,避免留下死腔,注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。

会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

3、胎盘因素 治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。

胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者,可用大号刮匙刮取残留物。若徒手剥离胎盘时,手感分不清附着界限则切忌以手指用力分离胎盘,因很可能是胎盘植入,此情况应剖腹切开子宫检查,若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者,应使用乙醚麻醉,待子宫狭窄环松解后,用手取出胎盘当无困难。

4、凝血功能障碍 若于妊娠早期,则应在内科医师协同处理下,尽早施行人工流产终止妊娠。于妊娠中、晚期始发现者,应协同内科医师积极治疗,争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时,出血稍多即作处理,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血液,积极准备做好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。处理见有关章节。

临床表现

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,产后24小时内流血量超过500ml,继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同,其临床表现亦有差异。

1.宫缩乏力 多在分娩过程中已有宫缩乏力,延续至胎儿娩出后,但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓,在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血,胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。未能及时减少出血者,产妇可出血失血性休克表现;面色苍白、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清,摸不到宫底,系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离,但子宫无力将其排出,血液积聚于宫腔内,按摩推压宫底部,可将胎盘及积血压出。

2.软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后,此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝,若裂伤损及小动脉,血色较鲜红。

3.凝血功能障碍 表现为血不凝,不易止血。

检查化验

诊断依据:

出血时间,从产后数日到1月左右;剖宫产、子宫切口感染、坏死、裂开,多则于手术后20日左右,胎盘息肉出血可在产后数周至数月;

出血方式,常反复出血,或量少而淋漓不止,或突然阴道大量出血,后者多见于剖腹产术后伤口感染裂开者,大多每次出血量在500ml以上,严重者可达2000~3000ml而致血脱;并发感染时,恶露臭、秽污,有低热。妇查子宫大而软,宫口松,血液来自宫腔,或有胎盘组织;血液检查,出血多时血色素及红细胞总数下降,呈失血性贫血表现;合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增高;B超检查,子宫腔内有残留组织及积血,子宫复旧不佳,或子宫肌壁裂开。

血、尿常规,了解感染与贫血情况。宫腔分泌物培养或涂片检查。检查了解官腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。若有宫腔刮出物或切除子宫标本检查。主要与生殖道肿瘤出血相鉴别。产后24小时内流血量超过500ml,继发出血性休克及易于发生感染。

辨证论治:

1、气血两虚证:产后阴道出血,量多质稀色淡,无臭气,小腹空坠,精神不振,气短懒言,面色淡觥白,舌淡胖有齿印,苔白,脉弱。益气摄血。

2、阴虚血热证:产后阴道出血,量较多,色紫红,质稠粘,或有臭气,面红身热,口干思饮,心烦易怒,便干溲赤,或有盗汗,舌红苔薄黄,脉细数。滋阴凉血。

3、瘀阻胞宫证:产后阴道流血,量时多时少,色紫暗有块,小腹疼痛拒按,块下腹痛暂缓,或伴胸腹胀痛,舌紫暗或边尖有斑点,苔白,脉沉弦。化瘀行气止血。

鉴别诊断:

1、软产道损伤:主要依赖于分娩病史及仔细妇科检查,如有血肿形成,B超检查鉴别。

2、绒毛膜癌:血、尿妊娠免疫实验测定阳性,X线胸片及CT检查可见胸、脑转移病灶,剖出物病理检查可鉴别。

预防

妊娠期的预防

做好产后出血的预防工作,可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节。1.做好孕前及孕期的保健工作,孕早期开始产前检查监护,不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。

2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作,这类产妇包括:①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者;②高龄初产妇或低龄孕妇;③有子宫肌瘤剔除史;④生殖器发育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病、血液病等;⑦宫缩乏力产程延长;⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产,特别是并用宫缩剂更需注意;⑨死胎等。

分娩期的预防

1.第一产程密切观察产妇情况,注意水分及营养的补充,避免产妇过度疲劳,必要时可酌情肌注度冷丁,使产妇有休息机会。

2.重视第二产程处理,指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者,应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范,正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者,当胎肩娩出后,即肌注催产素10U,并继以静脉滴注催产素,以增强子宫收缩,减少出血。

3.正确处理第三产程,准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后,轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出,并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况,按摩子宫以促进子宫收缩。

产后期的预防

1.产后2小时内,产妇仍需留在产房接受监护,密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每30分钟测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。 2.督促产妇及时排空膀胱,以免影响宫缩致产后出血。

3.协助早期哺乳,可刺激子宫收缩,减少阴道出血量。

4.对可能发生产后出血的高危产妇,注意保持静脉通畅,并做好产妇的保暖。

急救

1。采取积极有效的急救措施,医护人员必须密切配合,统一指挥,在确定病因的同时争分夺秒进行抢救。

2。协助产妇采取平卧位下肢略抬高,给氧气吸入、注意保暖、密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温度及尿量,及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。

3。建立良好的静脉通路(可采取周围静脉留置注射两路输液,必要时腔静静脉插管),加快输液输血的速度,以维持足够的循血量。

4。置导尿管,保持尿管通畅,注意尿量及颜色。做好各种记录,特别是生命体征变化及出入量。

5。根据医嘱准确采集各种标本,及时送检。

6。根据产后出血的不同原因,给予不同的止血措施。

7。积极防治感染、保持环境清洁,室内通风30分钟,每天二次,定期消毒。保持床单的清洁干燥,经常更换卫生垫,每日用10%的威力碘棉球擦洗外阴二次保持会阴清洁,并用有效抗生素。

8。提供心理支持,产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救,但由于大量失血,可出现严重的继发性垂体前叶血坏死,功能减退,出现各种激素水平下降的状态,称席汉综合症。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。对上述情况应鼓励产妇说出自己感受,及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助,指导其如何加强营养,有效地纠正贫血,逐步啬活动量,促进身体早日康复。做好出院指导,嘱其出院后继续观察子宫复旧及恶露情况,并使其明确产后复查时间、目的、意义使其能按时接受检查,以核实其身心康复情况,解决哺乳问题,调整产后指导计划,使其恢复的更好。

护理

紧急护理

(1)嘱产妇卧床休息,密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温湿度及尿量,及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。

(2)迅速建立良好的静脉通路,做好输血前的准备工作,加快输液速度,遵医嘱输液输血,以维持足够的循环血量。

(3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时,准确收集测量出血量对积极纠正休克,减少产后出血的并发症,降低死亡率有重要意义。

(4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。

(5)密切配合医生积极查找出血原因,争分夺秒进行抢救工作。

心理护理

(1)耐心听取病人的叙述,给予心理支持。

(2)适当地告诉产妇有关的病情,增加产妇对病情的了解,增强其安全感。

(3)传授产妇一些放松疗法:参与照料婴儿、与婴儿沟通,听音乐等,分散其注意力。

(4)医护人员在为产妇诊疗护理过程中,以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度,赢得产妇及家属的信任感,增强其战胜疾病的信心。

预防感染的护理

(1)保持环境清洁,室内通风30min,每天2次,定期消毒。

(2)保持床单的清洁、平整干燥,经常更换卫生垫,使滋生细菌的培养基减少。

(3)保持会阴清洁,1‰新洁尔灭抹洗会阴,每天2次。

(4)遵医嘱应用抗生素。

一般护理

(1)保证产妇充足睡眠,加强营养,给予高热量饮食,多食富含铁的食物,宜少量多餐。

(2)病情稳定后鼓励下床活动,活动量应逐渐增加。

(3)早期指导,协助产妇进行母乳喂养,可刺激子宫收缩,以利恶露排出。

产后出血常见止血方法

1、按摩子宫 这是刺激和加强子宫收缩,达到迅速止血目的的最有效方法。一般是将双手放在产妇腹部宫底处,拇指在宫底前壁,其余4指在后壁均匀而有节律地按摩宫底,以刺激子宫收缩。也可将一只手握拳放置在阴道前穹窿部,向前上方顶住子宫前壁,另一只手放在腹部按压子宫后壁,压迫5-15分钟,以恢复正常宫缩并促进止血。

2、应用宫缩剂 目前一般是用缩宫素10-20毫克,将其加入5%葡萄糖液250-500毫升内静脉滴注。如果缩宫素无效,还可选用米索前列醇,一般先口服米索前列醇400微克并及时观察,假如口服效果不理想,再通过直肠给药400微克,以增强止血效果。

3、葡萄糖酸钙静注 葡萄糖酸钙可提高肌肉神经兴奋性,增强子宫收缩能力。给药方法是将10%葡萄糖酸钙10毫升加入50%葡萄糖40毫升中缓慢推注。

4、乙醚涂搽 将乙醚涂搽在阴道下1/3处具有刺激宫缩作用,可将此法作为减少出血的辅助疗法。

5、宫腔填纱 用长纱布条将子宫腔全部填满,不留空隙, 24小时后将纱布条及时取出。

产后出血饮食调理

1、荠菜炒鲜藕片

 原料:鲜荠菜50克,鲜莲藕90克,猪油20克,精盐、味精各适量。

制法:

(1)将荠菜去杂后,用清水洗净,待用。

(2)把鲜藕刮去皮,洗净,切成薄片,待用。

(3)将炒锅洗净,置于炉火上,起油锅,倒入荠菜,鲜藕片,翻炒至熟,点入精盐、味精调味,即可服食。一般服食5-7天有效。

功效:和脾,利水,止血。适用于血淤引起的妇女产后腹痛、出血等症。

2、田七红枣炖鸡

 原料:鲜鸡肉200克,田七5克,红枣8枚,生姜3片,精盐少许。

制法:

(1)将红枣用清水浸软后,去核,洗净,待用。

(2)把田七切成薄片,用清水略冲洗,待用。

(3)将鸡肉去皮,洗净,滤干水分,待用。

(4)把所有原料放入一个洗净的炖锅内,加入清水适量,置于炉火上,以旺火隔水炖2小时,点入精盐、味精调味,即可趁热饮用。

功效:止血,镇痛,强身。对于妇女产后流血不止有辅助治疗作用。

3、大枣花生桂圆泥

原料:大枣100克,花生米100克,桂圆肉15克,红糖少许。

制法:

(1)将大枣去核,清水洗净,待用。

(2)把花生、桂圆肉也洗一洗,待用。

(3)将大枣、花生米、桂圆肉放入大碗内,共捣为泥,加入红糖搅匀后,上笼蒸熟即成。

功效:清气醒脾,调中开胃,补血止血。适用于妇女产后子宫出血和缺铁性贫血等症。

4、红糖桃仁粳米粥

 原料:桃仁35克,粳米100克,红糖50克。

制法:

(1)将粳米淘洗干净,待用。

(2)把桃仁去皮尖,清水洗净,待用。

(3)将粳米与桃仁齐放入洗净的煮锅中,加清水适量,置于炉火上煮,待米烂汁粘时离火,加入红糖搅化调味即可食用。

功效;化淤止血,养血益胃。对妇女淤血内停所致的产后出血较为有效。

5、三七炖鸡蛋

 原料:鸡蛋3个,三七粉3克,红糖20克。

制法:

(1)将鸡蛋打入碗内,用筷子搅匀,待用。

(2)在锅中加清水适量,放入炉火上烧开,将鸡蛋倒入锅内,再把三七粉放入,煮至鸡蛋凝固时,即可离火,盛入大碗中,再加入红糖搅化即可食用。

功效:化淤止血,养血活血,能络止痛。此方重在化淤而止血,故对淤血内停所致的妇女产后出血甚为适宜。

6、归桂红糖粥

 原料:当归20克,肉桂10克,粳米100克,红糖50克。

制法:

(1)将当归、肉桂清洗净,放入沙锅内,加清水适量,置于火上,煮1小时后,取汁去渣,待用。

(2)把粳米淘洗干净,直接放入锅中,加入药汁,再兑适量清水,煮至米烂汁粘时,放入红糖搅化,即可食用。

功效:温经散寒,化淤止血,益气养血。适用于产后寒凝、淤血内阻所致的产后出血。

7、豆豉酱猪心

 原料:猪心1000克,豆豉30克,姜片、酱油、面酱、黄酒各适量。

制法:

(1)将猪心对切成两半,清水洗净,沥干后,与豆豉一并放入锅内,酌加适量姜丝、酱油、黄酒,加入清水适量,置于火上,煮沸后,转为文火炖半小时,以猪心熟烂为度。

(2)把猪心取出,晾凉后切成薄片,当冷食用。

功效:补血养心,安神止痉。适用于心血与亏虚所致的心悸、烦躁,特别是妇女产后血虚所致的惊悸、抽风等症。

《产后出血》

版权信息

书 名: 产后出血--产后出血的评估.治疗和外科手术综合指南

作 者:张运平

出版社: 人民卫生出版社

出版时间: 2008

ISBN: 9787117105187

开本: 16

定价: 70.00 元

内容简介

产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一,尤其在发展中国家更是如此。死于产后出血的人数估计最高可达到25万/年,通过较好的治疗和护理、及时有效的转诊等措施,其中许多孕产妇死亡是可以避免的。《产后出血》介绍了有关产后出血的流行病学、诊断和治疗方面的最新知识。关于这一主题的出版物很多,但真正综合性的读物尚不多见,《产后出血》从全新的视角向临床妇产科医生介绍了这一领域的新进展。《产后出血》具有很强的实用性,针对产科医师,介绍产后出血治疗方面的相关信息,特别是一些成功用于抢救的新技术。用大量事实证明,新技术优于紧急子宫切除术。此外,还详细阐述了宫缩乏力及其他原因导致产后出血的病因、预防、治疗和远期效果等知识。《产后出血》特别邀请世界著名专家团队撰写,目的是为临床解决实际问题。另外,《产后出血》可以为发展中国家处理产后出血提供参考,因为这些欠发达地区资源匮乏,缺乏关于产后出血治疗新进展方面的信息,《产后出血》无疑是很好的参考资料。

目录

第一部分地域因素和统计学结果

第1章在泰姬陵阴影笼罩下的产后出血

第2章产后出血定义与分类

第3章重要统计的概况

第4章出血量评估中的不足之处

第5章评估和补充失血量

第6章肉眼估计失血量的准确性

第二部分病因

第7章多普勒在评价子宫血流动力学变化中的应用

第8章产后出血和第三产程的病理生理学

第9章产科外伤

第10章胎盘异常

第三部分常规预防措施

第1l章积极处理第三产程

第12章米索前列醇:基础研究与临床应用

第13章产房训练

第14章抗休克服

第15章特殊情况:耶和华见证会,那些拒绝输血和/或同意的人

第四部分特殊预防措施

第16章米索前列醇的临床应用:

第17章社区产后出血的处理

第18章印度医疗辅助人员应用米索前列醇预防产后出血(ICMR责任研究)

第19章米索前列醇用于产后出血研究的概览

第五部分医院准备

第20章复苏

第21章产后出血抢救设备箱

第22章建立大量产科出血的医院处置程序

第六部分非宫缩乏力情况下的治疗

第23章下生殖道出血

第24章处理胎盘植入的新方法

第25章妊娠和产褥期获得性与先天性凝血功能障碍

第26章重组凝血因子Ⅶa的应用

第七部分子宫收缩乏力的治疗

第27章标准化药物治疗

第28章宫腔填塞”

第29章子宫内气囊填塞诊断试验

第30章栓塞

第31章外科保守治疗

第32章髂内动脉结扎术

第33章盆腔压迫填塞

第34章围产期子宫切除术

第35章晚期产后出血的治疗

第八部分产后出血的结局

第36章子宫的病理学检查

第37章严重急性孕产妇疾病

第38章席汉综合征

第39章来自一家医疗机构的经验

第40章家庭结局

第41章诉讼:国际观察

第九部分治疗经验和不寻常的经历

第42章产科医生应对产后出血

第43章助产士应对产后出血

第44章败血病和产后出血

第45章产科出血患者成分输血

第46章院外分娩

第47章术中自体输血

第48章继发性腹腔妊娠出血的治疗现状及进展

第十部分世界各国的经验

第49章产后出血——来自印度的经验

第50章消除孕产妇死亡:波兰卢布林省的经验

第51章伊朗产后出血的现状

第52章尼日利亚的产后出血和孕产妇死亡率

第53章亚洲国家产后出血:现有资料和诠释

索引

……

危害:

产妇死亡率的高低是妇女生育健康的直接反映,日前盐城市卫生部门一份调查报告显示:该市去年产妇死亡13例,产妇死亡首要原因是产后出血。

据了解,在这13例死亡孕产妇中,70%未能接受系统保健。未接受产前检查或产前质量不高,使某些妊娠并发症、合并症不能发现处理,响水县1例孕产妇,产前未做检查,产时因妊高征、产后出血死亡;射阳县1例孕产妇产前虽然检查4次但均为正常,在产检后第4天分娩,仍因妊高征致产时子痫死亡。13例死亡孕产妇中,计划外怀孕5例,这部分孕产妇孕期不作产前检查,临产不敢去医院,使非法接生者有机可乘,致孕产妇死亡难以得到有效控制。而在13例死亡中,产妇产后大出血居然有7例。虽然该市每年组织业务培训,有关专家也作了产后出血防治专题讲座,但对产后出血正确的处理方法与措施,某些医院尤其在乡镇卫生院仍得不到很好的落实,东台市一产妇生产时就宫缩乏力,由于助产人员未及时处理,继发产后子宫收缩乏力大出血,助产人员采取宫底按摩、纱布条填塞宫腔止血,使用方法和措施不力,不但达不到止血效果,反而增加出血量,加重病情,延误了抢救时机。响水、盐都、射阳均发生孕产妇因医生对产后出血原因诊断不明确,造成处理措施不当而致病人出血死亡。

追究产妇出血死亡的原因,产科工作制度执行不严是其原因一个深层次方面。江苏省助产技术服务规范明确要求每个入院病人及孕产妇都要书写病历,但部分医院没有遵照执行。建湖县某医院,对产妇的检查、催产素的用量、滴速、破膜时间、处理情况均无病历记载;有些医院对高危孕妇不能及时转诊,不执行相关规定,某些乡镇卫生院重经济效益,对法律法规置若罔闻。建湖县一乡镇卫生院曾冒险收治高危横位孕妇,剖宫产手术后又不能严密观察子宫收缩及全身情况,致产后大出血死亡,还有少数县(市)急诊抢救孕产妇的绿色通道不畅通,以致该地区县(市)高危孕产妇急救中心不能真正发挥作用。产妇“产后出血”致死向人们敲响了警种:医院在提高医务水平的同时,应加强产科质量管理,保证产妇的生命安全。

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