别名

定义

解剖生理

病理生理

临床表现

治疗

别名

海马沟回疝又称小脑天幕疝，或小脑幕切迹疝

定义

小脑天幕以上的脑组织内肿瘤、血肿、梗死等病变引起脑组织体积肿大，致颞叶的海马沟回经小脑天幕也向下膨出。

可引起以下症状：

1、同侧动脉神经受压引起同侧瞳孔一过性缩小，继之散大固定及同侧眼上视和内视障碍；

2、中脑及脑干受压致意识丧失，导水管变窄致脑脊液循环受阻使颅内压增高，血管牵引过度致中脑和桥脑出血梗死发生昏迷甚至死亡；

3、中脑侧移使对侧中脑的大脑脚受压；

4、压迫大脑后动脉引起同侧枕叶距状裂脑组织出血性梗死。

解剖生理

小脑幕上缘后缘依附于横窦沟上，前缘依附于颞骨岩部上缘，内缘游离叫小脑幕切迹。相当于小脑幕切迹的中脑内部结构从前到后是：大脑脚、黑质、红核、动眼神经核包括网状结构的被盖部，导水管周围灰质、导水管和上丘。中脑周围脑池有3个：即脚间池、环池和四叠体池。当脑疝后出现的一些临床症状和体征，都是这些组织结构受损后所产生的功能障碍的结果。在正常情况下，颞叶的沟回位于脚间池的上方；海马回和舌回位于环池的上方；胼胝体压部和扣带回后部位于四叠体池的上方。因此上述不同的组织可疝入邻近的脑池内。幕上占位性病变，最常迫使颞叶沟回突入脚间池内，即小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝)因其疝出的位置居前，故又称前疝。个别的情况下顶枕部占位病变可迫使海马回后部、舌回前部、胼胝体压部和扣带回后部等结构疝入环池和四叠体池内，又称后疝。有时疾病晚期，前疝和后疝联合出现，则称全疝；如两侧性全疝同时存在，则称为环疝。

病理生理

（一）脑干变化：

小脑幕切迹疝发生后，不仅中脑遭受疝入组织的直接压迫，同时脑干向下移位，所引起的脑干供血障碍，不仅影响丘脑本身，也向上影响丘脑下部，向下影响脑桥甚至包括延髓。脑干向下移位也使脑干纵行变形、扭曲，使其内部结构改变，缺血、水肿和出血。动脉受牵拉以致血管痉挛和破裂出血使脑干缺血或出血性损害。在旁中央支的被盖部呈现点状或片状出血。继发脑干水肿和软化。

（二）动眼神经改变：

颞叶沟回疝入脚间池内可直接压迫动眼神经和它的营养血管。还可压迫位于动眼神经上方的大脑后动脉，然后使夹在大脑后动脉和小脑上动脉的动眼神经间接受压。也使动眼神经核附近发生缺血和出血等损害。

（三）脑脊液循环障碍：

首先是围绕在中脑导水管周围的脑池即脑脊液循环的必经之路梗阻。就可发生脑脊液向幕上的回流障碍。尤其是当脑干发生受压、变形和扭曲时造成导水管梗阻。因导水管以上的脑室系统扩大，形成脑积水，使颅内压增高更加严重。

（四）引起嵌顿：

疝出的脑组织可因血流障碍而发生充血水肿以致引起嵌顿。嵌顿的脑组织发生出血、水肿和坏死，以致体积膨胀，更严重地压迫脑干。

临床表现

小脑幕切迹疝可分为4个阶段来叙述。

（一）代偿期：

由于颅腔有8～10ml的代偿容积，所以病变早期并不出现颅内压增高症状。一方面是病变性质如良性肿瘤、慢性硬膜下血肿病情进展缓慢。另一方面和病变部位有关，如大脑凸面、额叶或颅中窝部位病变出现症状均较晚。假如恶性瘤或转移癌病情发展快，组织反应也重。生长在中线或脑室系统、很快出现颅内压增高症状而失去代偿能力。

（二）早期：

脑疝的早期诊断对治疗和预后十分重要。因此，对早期症状应进行密切观察。

1. 颅内压增高：

如病人头痛加剧、频繁呕吐、躁动不安等提示病情将迅速恶化，此时应尽早诊断和处理；

2. 意识障碍：

病人由清醒逐渐嗜睡和朦胧，对外界刺激无反应或反应差；

3. 瞳孔变化：

最初可有暂短时间的瞳孔缩小，但不易发现，以后患侧瞳孔逐渐散大，对光反应迟钝；

4. 锥体束征：

症状轻必须注意观察才能发现，一般表现为对侧上下肢活动差，肌力弱或肌张力增高等。此时如能确诊和及时治疗，多能取得良好效果。

（三）中期(中脑、脑桥上部期)：即出现小脑幕切迹疝的典型症状。

1. 意识障碍进行性加重，呈半昏迷状态，对呼唤无反应。上行性网状结构传导中断。

2. 病变同侧瞳孔明显散大，对光反应消失，对侧瞳孔可正常；两侧眼球尚能左右摆动，提示动眼神经背侧的副交感神经纤维已遭受损害。

3. 生命体征出现明显变化，呼吸深而慢，有的病人先快而后慢；血压升高，脉搏慢而有力；体温上升。

4. 锥体束征由于同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫痪，包括中枢性面瘫。肌张力增高、腱反射亢进和病理反射阳性。有时由于脑干被推挤向对侧移位，致使大脑脚与对侧小脑幕游离缘相挤，造成脑疝的同侧偏瘫。

（四）晚期：

又称中枢衰竭期(脑桥下部、延髓期)此时脑干受压严重且时间较久，以致继发缺血、水肿出血等改变。意识呈深度昏迷状态，对一切刺激均无反应。两侧瞳孔均明显散大，对光反射消失；眼球固定不动，呈去脑强直状态。生命中枢开始衰竭出现潮氏或叹息样呼吸，脉搏频而微弱，血压和体温下降，最后呼吸停止，不久心跳也停止。

治疗

脑疝症状一旦形成，应立即解除病因如清除血肿，切除肿瘤并行脑室穿刺引流，静脉给脱水药。在病因清除后瞳孔可恢复正常，意识状态好转。如瞳孔、意识无改变，估计脑疝已嵌顿时，可先试用头低位，经腰穿快速推注10～20ml生理盐水，有时症状可得到改善。也可在开窗处用手指或脑压板抬起颞叶，如脑脊液向上涌出，同时瞳孔缩小提示脑疝已复位。也有采用小脑幕切开的方法，抬起颞叶剪开小脑幕切迹缘，使嵌顿的脑组织得到缓解。