各乡镇人民政府、街道办事处，市人民政府有关工作部门：

为进一步规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，不断完善新农合制度。根据《贵州省卫生厅省财政厅关于完善新农合统筹补偿方案的实施意见》（黔卫发〔2008〕96号）及《遵义市新农合补偿方案的指导意见》（遵府办发〔2008〕157号）文件精神，结合我市实际，经市人民政府研究，决定对我市“新农合”补偿方案进行调整，调整后的补偿方案如下。

一、门诊账户

农民每人每年缴纳的参合费20元全部划入家庭个人账户，主要用于门诊就医的自由支配或住院补偿后自负费用的报销。

二、大病统筹

（一）起付线：乡镇级100元；县（市）级200元；市级以上500元。

（二）封顶线：住院基金封顶线30000元。

（三）报销比例：乡镇级70%；县（市）级55%；市级以上40%。

各级医院起付线、封顶线及补助比例

项 目　乡镇级（元）　县（市）级（元）　市级以上（元）

起付线　 100　 200　500

补偿比例　 70%　 55%　40%

封顶线　 30000　30000　30000

起付线指每 单次住院的费用高于或等于起付线标准方能报销，低于起付线者自付。

在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线后，按规定的补偿比例进行补偿。

（四）建立健全重大疾病二次补偿制度。对因患重大疾病住院报销后自付费用超过10000元以上（含10000元）的参合农民实施二次补偿。在乡镇级定点医疗机构就医使用《基本药品目录》以外用药费用比例未超过5%、县（市）级医院未超过15%、县（市）级以上未超过25%的患者，自付费用在10000元至20000元重大疾病二次补偿比例为30%；自付费用在20001元至30000元重大疾病二次补偿比例为40%；自付费用在30001元至50000元重大疾病二次补偿比例为50%；自付费用在50001元以上重大疾病二次补偿比例为60%。封顶线50000元。

重大疾病二次补偿比例及封顶线

个人承担医疗费用（元）　补偿比例（%）　封顶线（元）

10000-20000　30%　50000

20001-30000　40%　50000

30001-50000　50%　50000

50001以上　60%　50000

三、住院分娩

（一）建立参合农民住院顺产免费接生制度。参合农民住院分娩在规定享受的“基本医疗服务内容”进行免费优惠。

（二）建立住院分娩定点接生单位定额补助制度。住院分娩定点接生单位为参合农民提供住院分娩服务。顺产免费的，按乡镇500元/例，市（县）级550元/例的标准补助；剖腹产的，市（县）、乡两级医院均按600元标准补助，定点医疗机构在产妇出院时直接减免。

四、补偿范围

（一）遵循《基本用药目录》。各级定点医疗机构要严格按照《基本药品目录（2008年版）》的要求执行。临床用药属于《基本药品目录》内的药品，纳入补偿范围。定点医疗机构《基本药品目录》以外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构不得超过5%、二级医院不得超过15%。超过的部分如未经患者同意，由定点医疗机构支付。

（二）慢性病和大病的门诊补偿。慢性病包括心脏病并发心功能不全、晚期癌症、脑血管意外后遗症（脑出血、脑血栓及脑梗塞恢复期）、慢性活动性肝炎、肺结核、癫痫、甲亢、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮等病种。慢性病种门诊就诊发生的基本治疗费和药品费比照同级医院住院比例进行报销。

大额门诊治疗费包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、体外碎石、骨折的康复、器官移植抗排异治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用。大额门诊治疗费比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。

（三）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保障制度的农民工和在校学生，可享受两次补偿，但在办理第二次报销时，仅对第一次补偿后的余额进行审核补偿。

（四）参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害，而发生的医药费用，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示后无异议或经调查确认后，方可兑付补偿金。

（五）孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，自婴儿出生之日起，即可享受新农合的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后42天（含42天）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。

五、执行时间

本方案从2009年1月15日起执行，即2009年1月15日后结账出院的患者按本方案报销，2009年1月15日以前出院的仍按原方案执行。

二〇〇九年一月十二日