膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的 3-4倍，年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过 90% 系移行上皮细胞癌。

介绍

疾病病因

疾病病理(中医病理 西医病理)

播散及转移

流行病学

临床表现

检验及检查(尿常规检查 B型超声波检查 膀胱镜检查肿瘤组织活 膀胱造影 静脉肾盂造影 CT检查 肿瘤标志物测定)

疾病诊断

鉴别诊断

治疗措施

中医治疗

疾病预防

术后护理

介绍

西医学

膀胱肿瘤是环境影响及外在危险因子所致，但与病人的遗传学基础也有关系。在中国

的泌尿系肿瘤中，不论是发病率还是死亡率均占首位，近年来发病率有增长趋势。世界各国膀胱癌的发病率相差可达十倍之多；西欧和北美最高，东欧和一些亚洲国家比较低。据上海市肿瘤登记资料：男性发病率为4.021/10万，女性为0.929/10万，占恶性肿瘤的1.23%。男女性别比4.8：1，好发年龄51－70岁，平均年龄54.8岁。罕见于30岁以前。患者若不治疗，从出现症状到死亡平均只能生存16个月，约42%患者生存1年，16%患者生存2年，生存5年者的只占5%。因膀胱癌的预后与肿瘤细胞的生物特性、浸润程度和治疗及时与否密切相关。膀胱癌的发病率化学工业区比农村地区略高，国内、国外资料大致相同。中医学

中医文献尚无膀胱癌之病名，但有不少类似膀胱肿瘤的记载。如《景岳全书》曰："溺孔之血，近者，出自膀胱，其证溺时必孔道涩痛，小便红赤不利……。溺孔之血，其来远者，出自小肠，其证则溺孔不痛，而血随溺出，或痛隐于脐腹，或遂见于脏腑……。"《金匮要略》曰："热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。"《诸病源候论》指出："血淋者，是热淋之甚者则尿血，谓之血淋。"《证治汇补.癃闭》曰"有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；……由久病多汗，津液枯耗者，有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者?《备急千金要方》曰："人有因时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命。大不可轻之。"其上述对膀胱功能，膀胱病因病机，预后的描述与膀胱肿瘤的压迫症状、尿不通畅、无尿、血尿症状相似。本病属于中医"尿血"、"癃闭"、"淋病"等范畴。

疾病病因

膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有：

①长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率。曾有统计在接触苯胺的工人中，发病率较普通人群高30倍。联苯胺、4，4二胺基双联苯、4-胺基双联苯等均被认为是较为肯定的外来化学性致癌物质。这些物质进入体内后，经肝脏代谢随尿液排泄流入膀胱，再由葡萄糖醛酸甙酶分解成α氨基萘酸，使其具有致癌作用，可产生职业性膀胱癌。然而，致癌的潜伏时间较长，可达20年左右。

②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现，维生素C可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。

③体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮，3-羟基-邻-氨基苯甲酸，能直接影响到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。

④膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。

⑤近年来某些药物也可诱发膀胱癌。

⑥寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。

21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌。

疾病病理

中医病理

中医认为风寒暑湿燥火等外因容易侵袭五脏，日久不散，瘀而化热，热灼伤津，久成痰结瘀块而致癌瘤。同时病人素体虚弱，饮食劳倦所伤，七情太过或不及等内因，对膀胱癌的发病有一定的作用。尤其是正虚邪陷是关键。如《杂病源流犀烛.腰脐病源流》曰："腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵在无失其宣而已。"癃闭、尿血、淋证虽与膀胱有关，但究其病机，尤与肺、脾、肾、三焦气化功能有密切关系。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域。肾与膀胱相表里。肾虚而外感风寒湿热诸邪致肺、脾、肝、三焦、膀胱功能失调。正气虚损，邪乘于肺，肺热气壅，脾虚邪热，浊阴不降，小便闭塞不通、肝气郁结，气机不利致三焦气化功能失调，最终积聚成痰成块，瘀阻脉络，乃致膀胱癌的发生。

兹对病机总结如下：

1.肾气虚弱膀胱气化无权，溺不得出，气不摄血，血络受损，血不归结，经溺孔而出，脾气虚弱不能升清降浊，小便闭塞不通，气机不畅，气滞血瘀成瘤成块。

2.肝郁气滞七情内伤，肝气郁结，疏泄不及，致三焦运化、气化功能失调，气血瘀滞，滞而世瘤。

3.下焦湿热湿热蕴积膀胱，气化不利，灼伤津液，脉络不畅，气血瘀滞，形成瘤块。

4.肺热气壅外感热邪，闭塞气机，热邪壅肺，肃降失司，气机不畅，气滞血瘀，久瘀成瘤成块。

西医病理

膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。

1．从上皮组织发生的肿瘤，主要包括移行上皮性肿瘤，腺癌及鳞状上皮癌，98%的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮性肿瘤占95%。

（1）移行上皮性肿瘤：主要包括原位癌、乳头状瘤、乳头状癌及实体性癌。后两者可在一个肿瘤同时出现，称为乳头状实体性癌。这种分类便于临床应用，但从肿瘤生物行为来说，它们是一个病的不同阶段的连续发展还是在开始时就独自出现，是很有争论的问题。

a．原位癌，是一个特殊的移行上皮性肿瘤，开始时局限于移行上皮内，形成稍突起的绒毛状红色片块，不侵犯基底膜，但细胞分化不良，细胞间的粘附性丧失，故细胞容易脱落而易于从尿中检查。原位癌的自然过程难以预测，有些长期无症状，不出现浸润，有些发展很快，以原位癌发展为浸润癌一般需时间1年～5年，有长达20年的，因此有人认为原位癌存在两种形式，一种代表有浸润能力的实体性癌的前身，另一种却无浸润的能力，称为矛盾性癌，是比较良性的。

b．乳头状瘤，是一良性肿瘤组织学上可见肿瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草样突入膀胱内，具有细长的蒂，其中可见清楚的纤维组织及血管的中心束。乳头状瘤有复发的特点，5年内复发率为60%，其中48．6%复发两次以上。术后有必要定期膀胱镜随诊。

c．乳头状癌，在移行上皮性肿瘤中最常见。病理特点是，各乳头粗短融合，瘤表面不光洁，坏死或有钙盐沉着，瘤基底宽或蒂粗短。有时乳头状癌或长如小拳，但仍保留一蒂，对其他部位无浸润。此形虽不多见，但应注意，以免作不必要的全膀胱切除术。

d．实体性癌，在移行上皮性肿瘤中最为恶性，表面不平，无明显乳头形成，肿瘤表面有溃物，溃物边缘高起，表面呈结节状，早期向深处浸润，故又称为浸润性癌。

各种移行上皮性膀胱的出现可能和移行上皮不同情况有关，在单纯上皮增生而无上皮发育异常的情况下要以发展为表浅的乳头状瘤；当增生和发育异常同时存在时可以发展为恶性程度高的乳头状癌；若单纯发育不良而无增生则可发展为扁平的原位癌。

移行上皮性膀胱肿瘤复发问题有时甚难分辨是复发还是新生的肿瘤。所谓的复发，可能有三种原因：①膀胱上皮继续遭受尿内致癌物质的影响，反映膀胱上皮的不稳定性及已潜在广泛的上皮改变；②复发常出现于膀胱切口或膀胱顶部，说明是由于游离的瘤细胞种植；③原肿瘤未切除干净或遗留未被肉眼发现的肿瘤。

（2）腺癌：又称腺样癌，粘液腺癌或印戒细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角，侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关，因为在胚胎期，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧，将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余，位置隐蔽，出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌，可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌，当然很罕见，有报告5000例尸检中占0．26%。

（3）膀胱鳞状细胞癌：亦不多见，国内近年12篇膀胱肿瘤报告中占0．58%～5．55%。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达60%，但主要仍属移行细胞癌，只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时，才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来，膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。

2.非上皮性膀胱肿瘤：为来自间叶组织的肿瘤，占全部膀胱肿瘤20%以下。计有血管瘤，淋巴管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连，使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织，一方面向粘膜下层扩展，另一方面，肿瘤推顶着膀胱粘膜向膀胱内生长，形成小分叶状肿物，状如葡萄串，故又称为葡萄状肉瘤，但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。

膀胱肿瘤

膀胱肿瘤的恶性度以“级”（grade）表示，最早使用的是Brqder4级法，准确使用比较困难，Ⅱ级及Ⅲ级就很难分别。近年多采用三级法：一级肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。二级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。三级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见，此级相当于roder法的三级二级。有人倾向于把乳头状瘤与Ⅰ级乳头状癌并列，而有人则将乳头状瘤严格分出，我们主张后者，因为一部分乳头状瘤经治疗后可终生无复发，或有复发而始终仍为乳头状瘤。一般说来，级与浸润性成正比，一级膀胱癌发展浸润的可能性为10%，二级为50%，三级为80%。

膀胱肿瘤的分期是指膀胱肿瘤浸润深度，根据分期可估计肿瘤的预后。有两种主要分期方法，一种是经Marshal改良的Jewer—Strong法（JSM），另一种为国际抗癌协会(UICC）的TNM法。

膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。

经血行转移，常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。

直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。

肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤，有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。

播散及转移

膀胱癌转移有多种形式，但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。

1.直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。

2.血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。

3.淋巴转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。

4.肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块，约占10%。

流行病学

男性发病高于女性3倍～4倍，51岁～70岁组发病率最高占58%。10多岁的青少年亦可发病，可能与吸烟有关，Javapour、Benson、张孝思及钱松溪分别报告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌，并三组中有26例每日吸烟1包～1．5包，并有2年～3年的历史。Benson（1983）报告称10岁以内发病者（指移行上皮癌）文献上只有17例。

临床表现

膀胱癌因肿瘤的发生部位、类型、大小、发展阶段、有无并发症或转移而表现各异。

1.血尿为膀胱癌最常见的首发症状，85%的患者可出现反复发作的无痛性间歇性肉眼血尿。出血量可多可少，严重时带有血块。在膀胱癌发病的全过程100%或早或晚出现血尿。肉眼血尿中约68%为全程血尿，28%为终末血尿，4%为起始血尿。

2.膀胱刺激症状癌肿本身的浸润，癌组织溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意；出现尿频（8%）、尿急（8%）、尿痛（5%）及持续性尿意感，持续腰胀痛，癌肿侵及括约肌时出现尿失禁。对缺乏感染依据的膀胱刺激症患者，应采取积极全面的检查措施，以确保早期做出诊断。凡出现膀胱刺激症状者，一般为预后不良的征兆。

3.排尿困难癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱内口处，导致排尿困难约占7%，甚至出现尿潴留。

4.上尿路阻塞症状癌肿侵及输尿管口时，引起肾盂及输尿管口扩张积水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、发烧等。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾功能衰竭症状。

5.下腹部肿块以此为首发症状者约占3%，多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体癌。直肠（或阴道）指检或解及高低不平之硬块，用以了解肿瘤浸润膀胱壁的范围、深度，对肿瘤的分期估计有一定的帮助。

6.全身症状恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、衰弱、恶病质、类白血病反应等。

7.转移症状肿瘤扩展到盆腔，腹膜后腔或直肠，引起腰痛，下腹痛放射到会阴部或大腿，直肠刺激症状等。以盆腔淋巴结转移多见，转移到子宫、直肠、结肠、肝、肾而引起各脏器相应的临床症状。

8.其他膀胱鳞状细胞癌与移行上皮癌有些不同，病情发展快，病程短，浸润深而广，除血尿外1/3有膀胱刺激症状。如发现晚，大多1年内死亡。膀胱腺癌与移行上皮癌之不同，表现在一般症状相同，但病变多侵犯肌层，故转移较早，预后不良。位于三角区及侧壁的膀胱癌，常起源于腺性膀胱炎，故多有膀胱刺激症状。

检验及检查

尿常规检查

应作为首选检查方法。由于检查无痛苦、无损伤，患者易接受。特别是对于接触致癌物质的人群，可在膀胱镜检查发现肿瘤前数月，通过尿液细胞检查可发现可疑细胞。收集尿液要求容器清洁、标本新印章最好晨起第二次尿液，肿瘤细胞阳性率约占70%-80%。对细胞学阴性者，可用膀胱冲洗液提高阳性率。用导尿管将50ml生理盐水注入膀胱反复来回冲洗，然后取样检查肿瘤细胞。此法明显优于排尿检查。这是因为膀胱灌洗液较尿液产生更多的脱落细胞，同时，低级别乳头状移行细胞癌和乳头状瘤仅根据细胞标准难以鉴别，若有组织碎片，为诊断提供有用的标本。细胞学检查还可用于监肿瘤复发，也可作为普查筛选。

B型超声波检查

经腹部B型超声波检查对诊断膀胱肿瘤的下确性，与肿瘤的大小成正比，还与检查者的经验和判断能力有关。肿瘤直径大于1cm的准确率高，反之则低。由于这种检查没有痛苦，可作为筛选手段。经直肠探头超声扫描能显示肿瘤基底部周围膀胱底的畸形和突人膀胱腔的肿瘤回声，可以确定膀胱肿瘤的范围。诊断中最大困难是小容量膀胱。经尿道内超声的探头作膀胱内扫描，对膀胱肿瘤的分期有一定帮助。

膀胱镜检查肿瘤组织活

膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有极重要的地位，它可在直视下观察到肿瘤的数目、位置、大小、形态和输尿管口的关系等，同时可做活组织检查以明确诊断，又是制定治疗计划必不可少的重要依据。凡临床可疑膀胱肿瘤的病例，均应常规进行膀胱镜检查。

膀胱造影

现应用不多，但有时可补充膀胱镜检查之不足。膀胱容量较小或出血较重或肿瘤太大膀胱镜难窥全貌时，往往不能用膀胱镜检查得以诊断，可用气钡对造影及分部膀胱造影方法。其中以分部膀胱造影方法为佳。其方法是，首先测定膀胱容量，准备相应量的膀胱造影剂，先取其3/4量并摄片。若肿瘤表浅，则前后摄片图像显示膀胱均称性充盈缺损，还对确定肿瘤是否浸润特别有价值。

静脉肾盂造影

由于静脉肾盂造影不能清晰地明确显示膀胱病变，因此对膀胱肿瘤的早期诊断意义不大。但是，对于膀胱肿瘤确诊前必须作静脉肾盂造影，它能排除肾盂和输尿管的肿瘤，显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变所造成的输尿管梗阻，了解双侧肾脏功能。如果作放射性同位素肾图，结合B超检查，部分病例可不常规作静脉肾盂造影。

CT检查

能够了解膀胱与周围脏器的关系，肿瘤的外侵和程度，远隔器官是否有转移，有助于TNM分期，对制定治疗计划很有帮助。在揭示膀胱肿瘤及增大的转移淋巴结方面，CT诊断的准确率在80%左右。此外，输尿管壁间段或膀胱憩室可能隐藏移行细胞瘤，这些肿瘤不易被其他检查方法发现，而CT扫描可能有所帮助。

肿瘤标志物测定

由于免疫学的发展而利用免疫原理来寻找诊断早期肿瘤的方法。它包括测定宿主的免疫反应性、加深对细胞的确了解并估计预后；寻找特异而敏感的免疫检测指标--肿瘤标志物。但至今各种免疫检测大多数是非特异性的。

1.膀胱癌抗原（BTA）BTA检测膀胱肿瘤的膜抗原的一种方法，对移行细胞膜上皮表面癌具有较高的敏感性和特异性，方法简单实用，诊断膀胱癌的阳性率约为70%。

2.ABO（H）血型抗原它不是肿瘤的抗原，而是一种组织抗原。据检测膀胱粘膜上皮表面ABO（H）抗原部分或全部丢失者，表示该肿瘤的恶性程度高并易复发，预后差；保留有ABO（H）抗原者则肿瘤不易出现肌层浸润。因此对膀胱肿瘤的诊断、疗效观察和预后具有较现实的意义。

3.癌胚抗原（CEA）癌胚抗原是一种肿瘤相关抗原。正常尿路上皮不存在癌胚抗原，但在膀胱患者血浆和尿中CEA明显上升，被认为是有用的肿瘤标志物。但在相当一部分膀胱肿瘤患者中，血浆和尿中CEA仅有少量增加甚至不增加；同时CEA增加的量与肿瘤的大小、分化程度或浸润范围无关；而且尿路感染可影响CEA水平面出现假阳性。

4.乳酸脱氢酶同工酶（LDH同工酶）在恶性肿瘤乳酸脱氢酶有不少会上升。正常膀胱上皮仅有LDH1T和LDH2，在肿瘤浸润深的晚期膀胱癌中LDH5和LDH4占突出地位。

5.其他标志物在膀胱肿瘤患者尿和血清中，还发现许多其他物质或其数量明显增加，如葡萄糖醛酸甙酶（GHS）、尿纤维蛋白降解产物（FDP）、（类风湿因子、尿-N-乙-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、唾液酸、多胺等，其特异性及临床应用有待进一步研究。

疾病诊断

（一）临床诊断

1.典型的临床表现任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛性、间歇性、全程血尿血时，应该想到泌尿系肿瘤的可能，而以膀胱肿瘤最为多见。部分病人可伴有尿路刺激症状、排尿困难、尿潴留、贫血、下肢水肿等。

2.尿液脱落细胞检查找到癌细胞或BTA检测呈阳性结果，应高度怀疑患有膀胱癌。

3.影像学检查经B超、CT、MRI检查发现膀胱肿瘤或膀胱镜下肉眼所见或检病理证实为膀胱肿瘤即可明确诊断。

（二）临床分期

1.TNM分期

原发肿瘤（T）分期：Tx：无法对原发肿瘤作出估计。T0：无原发性肿瘤的证据。Tis：原位癌。Ta：非浸润性乳头状癌。T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。T2；肿瘤侵犯浅表肌肉（内半）。T3a：肿瘤侵犯深部肌肉（外半）。T3b：肿瘤侵犯膀胱脂肪。T4：肿瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁。

区域淋巴结（N）分期：

Nx：淋巴结有无转移不肯定。N0：淋巴结无转移。N1：单个淋巴结转移，最大直径≤2cm。N2：单个淋巴结转移，最大直径>2cm、≤5cm。或多个淋巴结转移，最大直径均≤5cm。N3：淋巴结转移，最大直径>5cm。

远处转移（M）分期：Mx：转移范围不肯定。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

2.临床分期

O期：TisN0M0；TaN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0。Ⅳ期：T4N0M0；任何T，N1~3，M0；任何T，任何N，M1。

（三）病理诊断

在膀胱肿瘤中，以恶性肿瘤占极大多数，其中90%以上来源于移行上皮细胞，而鳞状细胞癌、腺癌及非上皮性膀胱肿瘤则少见。膀胱肿瘤的恶性程度以"级"（grade）表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是Broder4级法。其中Ⅲ及Ⅳ级很难区别，近年来多采用3级法：

Ⅰ级：肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。

Ⅱ级：显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。

Ⅲ级：为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于Broder法的Ⅲ和Ⅳ级。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为10%，Ⅱ级为50%，Ⅲ级为80%。

鉴别诊断

血尿为膀胱肿瘤的重要症状，其鉴别诊断主要是血尿的鉴别。

1.肾、输尿管肿瘤膀胱肿瘤的血尿与肾、输尿管肿瘤相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%单独存在，膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块或坏死组织。肾、输尿管肿瘤无膀胱刺激症状，亦不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸形血块、无坏死组织。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。

2.肾结核、膀胱结核血尿在长期尿频以后出现，终末加重，尿量少。可伴午后潮热、盗汗、消瘦等症状。尿常规检查可能查到结核病菌。膀胱内的结核性肉芽肿有时可能误诊为膀胱肿瘤。但经组织活检可以确诊。

3.非特异性膀胱炎已婚女性较为多见，血尿突然发生，但血尿发生在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状之后。

4.腺性膀胱炎临床表现与膀胱肿瘤相似，需经膀胱镜检查及活组织检查鉴别。

5.尿路结石主要症状为疼痛性血尿，一般血尿较经，多数无膀胱刺激症状。

6.放射性膀胱炎盆腔脏器肿瘤经放射治疗后可能出现放射性膀胱炎。患者均有放疗病史。膀胱炎多在放疗后两年出现，但也有少部分在多年后出现。应用膀胱镜等检查可以鉴别。

7.前列腺增生由于前列腺增生后造成排尿不畅或继发感染，可出现与膀胱癌相似的症状，同时尿潴留可以成为膀胱癌的诱因。经过细胞学检查或膀胱镜检查可以确诊。

8.前列腺癌前列腺癌侵入膀胱可出现尿血、排尿困难等症状，经B超、CT扫描、MRI扫描以及直肠指诊可以明确诊断。

9.子宫颈癌肿瘤侵入膀胱也可出现血尿，经妇科检查即可鉴别。

10.其他肾炎、药物刺激、出血性疾病等等均可出现血尿，可根据病史进行鉴别。

治疗措施

膀胱肿瘤的治疗比较复杂，应根据不同的病理及临床过程而选用不同的治疗方法。对于表浅的膀胱肿瘤可采用经尿道切除（TURBt）或电灼。分化属于髓以上，分期在T2以内，肿瘤直径在2厘米

以内均是TURBt的适应征。多发的肿瘤可分次切除。TURBt方法无切口，可反复进行，对病人打击小，术后恢复快，在当前国内外普遍被采用，几乎可以取代膀胱部分切除术。国外并有报告TURBt效果优于膀胱部分切除术。TURBt总的5年存活率约为70%，只有10%～15%发展为浸润性癌而需积极治疗。经尿道切除肿瘤后2/3病例发生复发。一般都采用膀胱内药物灌注作为预防复发。所用药物常用的有卡介苗（BCG），丝裂霉素或阿霉素等，其中BCG效果最好。过去常用噻替哌，效果不够满意，而且有骨髓抑制的并发症，多不采用。

（1）膀胱内注射BCG的治疗方法：国内一般采用BCGl20mg(北京生物制品研究所生产）和生理盐水50毫升经导尿管注入膀胱，保留2小时，初时每周一次，共6次。以后每月一次，坚持2年。国外所用BCG有属于Tice，巴斯德、Moreau及Connaught等不同菌株。菌株不同及剂量不同可能对疗效有影响。姚庆祥等报告（中华泌尿外科杂志，1987，8：158）36例用BCG膀胱内注入预防复发，平均随访18．4个月，仅有2例分别在20个月和24个月复发。梅骅等报告（中华泌尿外科杂志，1987，8：28）43例（用广州生物研究所生产的丹麦l号菌株）平均随访时间23．44月，2例复发。Brosman报告53例，平均随访21个月，4例复发。

此外，给药方法尚有皮肤划痕法和病灶直接注射，但已不被采用。

国内孟茎等建议用小剂量BCG(巴斯德菌株的2号菌株，每毫升约含菌数2×10）1毫升或短棒菌苗（北京7627）2毫升（孟茎等，中华泌尿外科杂志，1987，7：23）两者都是一个月一次，不间断地灌注。肿瘤复发率也很低（约15%）。因为剂量小，并发症也很轻，是值得重视的。

膀胱内BCG灌注治疗膀胱原位癌效果也很好。张德元等报告7例（中华泌尿外科杂志1987，8：264），其中6例灌注3个月后活检证明无肿瘤。Herr报告47例膀胱扁平原位癌，用巴斯德菌株Bcg120毫升加生理盐水50毫升，每周1次，共6次（其中有23例同时给皮内BCG），总的效果是在6年32例（68%）已无肿瘤。

所以，BCG膀胱内灌注显然能降低膀胱肿瘤的复发率，能使一部分病人免于受膀胱切除的手术或推延手术时间。

BCG膀胱内灌注的并发症据Lamm，收集1278例的分析，91%的发生膀胱炎，发热39．4度以上者占3．9%，肉芽肿性前列腺炎1．3%，BCG肺炎或肝炎0．9%，关节炎及关节痛0．5%，需要导尿或输血的血尿占0．5%，皮诊0．2%，低血压0．1%，血细胞减少0．1%。按国内外其他报告，尚有少数并发症如肉芽肿性肾肿块尿道周围肉芽肿及脓肿等。后者常由于不用导尿管而直接向尿道注入BCG有关。

BCG膀胱内灌注的作用机理有定论，有人认为可能是一种炎症反应，因为其疗效与膀胱刺激症状成正比，也有人认为是一种非特异性的免疫反应。有报告指出在应用BCG膀胱内灌注疗法时，若纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验由阴性转为阳性或膀胱内出现肉芽肿时，疗效常常良好。膀胱内BCG灌注后临床及动物实验上可以见到膀胱壁内有以淋巴结构为主的圆形细胞浸润，浸润范围由粘膜层延至肌层，这也说明对一些浅肌层浸润的膀胱肿瘤，BCG治疗也有效，认为BCG引起的炎症可激活巨噬系统及T细胞繁殖。巨噬细胞吞噬BCG及肿瘤细胞后可刺激经BCG致敏的T淋巴细胞而产生白介素2(interIenlcin2IL-2）后者能激活T前驱细胞繁殖而产生对肿瘤有特异杀伤能力的T细胞，诱发肿瘤特异性免疫。Merguerian报告膀胱内灌注小剂量BCG60毫升加工IL-23500单位治疗膀胱肿瘤13例，效果可与大剂量BCG相比拟，但BCG用量小，故膀胱反应不严重，此法亦即利用外源性的IL-2以刺激有特殊功能的T细胞增殖。

（2）Netto提供口服BCG方法：依照皮肤反应（如PPD、PNCB等试验）程度“无”、“中度”、“显著”三种，分别口服液体BCG800、400、200毫升，肿瘤复发率仅为6．2%。后来又以同法治疗10例有肌层浸润的膀胱肿瘤，结果7例肿瘤消失，亦无毒性反应。但只此一家报道，病例尚不够多。

（3）丝裂霉素膀胱内灌注：认为较理想的剂量为40mg溶于40m1水中，经导尿管注入排空的膀胱，每15分钟变体位一次，共2小时。每周灌注一次，共8周。以后每月一次，共一年。本药分子量大于200，不为膀胱粘膜吸收，如膀胱无创面或已经愈合则无全身反应，副作用主要为接触性皮炎，灌注药后即冲洗局部可避免。

（4）阿霉素膀胱内灌注：50mg阿霉素溶于50m1生理盐水中，TURBt后即灌注入膀胱内，保留30分钟，单次应用，半年后复查膀胱镜。亦有在TURBt后1周～2周作膀胱灌注，每周一次共4次，以后每周一次共一年。实验证明，在围手术期膀胱内灌注阿霉素，血内浓度极低，不会引起全身反应。但从治疗和预防看来，效果均不够满意。

上述各种膀胱内化疗之法可以用于治疗肿瘤，但时间长，不如用TURBt方法迅速，故主要用于TURBt以后预防复发，但各种预防复发之法又以BCG膀胱内灌注效果最佳。

（5）激光疗法：局部消除表浅膀胱肿瘤的方法除TURBt外，尚有用激光治疗或激光血叶啉衍生物（hematophyrinderivative，HPD)光照疗法，有一定疗效，江鱼等报告使用YAG激光治疗50例185个肿瘤治愈率95．13%，7例复发（11．8%）。激光照射量以50瓦5秒的光速作为煊单位，每一肿瘤约需20～50单位，肿瘤大小为1．5厘米～5厘米，数量为2个～8个，位于膀胱前壁、颈部及顶部的肿瘤照射困难，有2例激光照射后膀胱出血，需输血400m1。另外Na：YAG激光功率如大于50瓦，穿透力强，照射过量则会引起膀胱穿孔。

激光血卟啉衍生物光照疗法如下特点：血卟啉衍生物易被恶性细胞吸收并贮存时间较长久，经激光照射后可毁灭瘤细胞，但需用的激光能量少得多。用法为经静脉注射HPD5mg/kg体重，24小时～72小时后经膀胱镜放入激光光导纤维进行肿瘤照射，所用激光为冠离子染料激光，为红色激光，最大为910毫瓦，光端示端功率为100～500毫瓦，达应庚等报告9例20个肿瘤中18个完全消失，随诊9—12．5个月，有3例复发。曾祥福等报告10例效果亦相似。Benson认为本法最宜于治疗膀胱原位癌，报告4例治愈，本法一个缺点是病人在治疗后需避光一月，否则发生光敏性皮炎，面部色素沉着长期不退。

应用YAG激光或血卟啉衍生物激光照射疗法是一个新的尝试，是一种不出血的切除方法，避免手术播散瘤细胞而增加复发的机会。但激光设备复杂，费用也较高，未能广泛推广。

对于有肌层浸润的膀胱肿瘤，单纯TURBt效果很差，最好的5年存活率为40%，近年HERBt报告45例被认为适用于保守方法治疗的（指TURBt加膀胱内BCG灌注），每次经尿道彻底切除膀胱内不正常部分并作膀胱内药物灌注，每次切除要进行严格的分期。这些病人随诊3年～7年，平均5．1年，保留膀胱功能的有30例（67%），其中9例无瘤存活，2l例需反复作TURBt/及膀胱内药物灌注。治疗失败的15例中，11例做了膀胱切除，4例带转移瘤存活。HERBt的经验指出，在不断的再分期中可以分出一组没以经常肌层浸注的、适于用保守疗法以保留膀胱功能的人。

（6）膀胱部分切除术：本手术较简单，能保留膀胱功能，易为病人所接受，但适应症范围甚窄，只适宜于A单发的、不能经尿道切除的较大肿瘤；B肿瘤以外的膀肮粘膜多处随意活检显示无原位癌及无上皮发育异常的改变，同时要注意前列腺尿道亦无病变；C要能切除距肿瘤2厘米的正常粘膜。也有人主张术前加放射治疗10～12Gy（1000～1200rad）以防伤口内肿瘤细胞种植（约占膀胱切开手术的10%～20%）。本手术总的5年存活率为48%，其中A期100%，B1期67%，B2期37．5%。故本手术应限于B1期以内为宜。在有腔道内设备条件下，应用本手术的机会较少。

以上所述均为保留膀胱的手术。在治疗后初时病人应每3个月进行一次膀胱镜检，2年后每半年一次，以后可根据情况适当延长检查间隔。青少年移行上皮癌的生物特性不同于老年人，绝大多数为低期低级的无浸润肿瘤，很少复发，故不必作过多的膀胱镜检，治疗方面应多考虑保留膀胱的手术。

全膀胱切除术适用于复发快，每次复发肿瘤的期/级上升，或肿瘤以外的上皮已有发育不良或原位癌的膀胱肿瘤，也可以结合肿瘤细胞表面ABo(H)抗原有丧失来考虑。

B2期膀胱癌及实体性癌多有区域淋巴结转移，又可以考虑作根治性全膀胱切除术。全膀胱切除术和根治性全膀胱切除术死亡率分别是8%及11%左右。关于这两个手术当前有两个争论的论点值得注意，一是在全膀胱切除术前应用放射性治疗的问题，放疗一般是在术前4周内盆腔照射40Gy（4000rad），l～3周后作根治性全膀胱切除；或在4天内照射12Gy（1200rad），12天内作根治性手术。

术前放疗可以提高存活率，原因有二：①以消灭术后残留的微量癌细胞；②可减少手术中癌细胞向淋巴管或血管播散的机会，并可降低已播散的癌细胞的生存能力。但近十几年来各家对术前放疗的效应一直有争论。whitmore报告主要的优点是盆腔复发率低，但未为他人（如Prout，Skinner及lieskovsky等）的研究所证实。有人指出进行术前放疗是近年的事，和过去单纯的全膀胱切除或根治性切除相比较是不合理的，因为现代手术操作及术后处理均有很大的提高。Skinner（1984）报告100例短疗程术前放疗与97例单纯膀胱全切除比较。发现术前放疗组在存活上无明显优越性。P2及P3a期单纯膀胱切除的5年存活率为75%，P；a及P3b为40%；盆腔复发率两组亦无明显差异，分别是9%（术前放疗组）及7%（单纯膀胱切除组）。看来，由于术前放疗耽误手术日期及并发症较多，在泌尿外科中未被普遍接受，且有日趋不用之势。

另一问题是，盆腔淋巴结清除术的评价问题。有人认为全膀胱切除时盆腔淋巴结清除术只可作为一种诊断方法，明确膀胱癌的分期以估计预后，因为当盆腔淋巴结转移时，多有远隔转移或远隔微转移。但也有人认为约有10%～20%病人只有盆腔淋巴结微转移，在盆腔淋巴结清除术后可存活5年以上。Skinner报告在彻底清扫淋巴结后，淋巴结阳性病人的5年存活率可达35%，其存活率与阳性率淋巴结有关（见表28.2）。Smith及Whitmore亦报告相似的情况，即在1334例区域淋巴结阳性中，总的存活5年无肿瘤；其中104例阳性淋巴结1个以上，仅4例存活。所以盆腔淋巴结清除术对一小部分病例还是有效的，特别是对仅有镜下淋巴结转移的病人有效，对阳性淋巴结在1个～2个以下者也可能有些疗效。选择性地进行盆腔淋巴结清除术是可以考虑的。

放射治疗效果不如根治性全膀胱切除，大多仅用于不宜手术的病人。但在英国对浸润性膀胱癌仍以放疗为主要治疗方法，称为根治性放射治疗（radicalradiotherapy或derinitiveradiation）。一般用钴外照射或用直线加速器，在7周内分35次给7000cGy。根据Goffinet或Caldwell等报告，Caldwell等报告，B2期或C期膀胱癌5年存活率在14%及37%之间，但只有20%～25%肿瘤对放射敏感，其余病人的肿瘤或依然存在或进行膀胱切除，称为补救性膀胱切除（Salvgecys-tectomy），更多的是最后死于肿瘤。作补救性膀胱切除时为12%。表浅性肿瘤放疗失败后作补救性膀胱切除时存活率为60%～65%，而有浸润的肿瘤为12%～25%。Jenkin等报告（BritJUrol，1988，62：343）T2及T3期182例，用直线加速器在4周内分20次给照射5000～5500CGY。总的纠正5年存活率为40%，在随诊中75例对放射敏感，无复发，5年存活率为20%；其中11例复发后作全膀胱切除，5年存活率为36%。而不作膀胱切除的9例均在3年内死亡。放射无效的87例5年存活率为18%，其中22例作补救性膀胱全切除，5年存活率为47%，另65例不作手术的为3%。

放射治疗一个主要并发症为放射性膀胱炎。少数病人经放射后因膀胱严重出血而被迫作膀胱切除，但病理检查膀胱内已无肿瘤，经放射后膀胱肿瘤有降期现象（downstaglng）是存在的。

有转移的膀胱癌预后很不好。在Smigh及Whienmore报告中有淋巴结转移并进行根治性膀胱全切除的134例中，仅7%存活5年，82%死于癌，病人实际存活由N4期为7个月至Nl期的22个月。于这类病人有治疗只能寄希望于化疗上。近年Sternberg报告M-VAC方案（表28－3）治疗92例晚期尿路移行性细胞癌（主要为膀胱癌）的经验可供参考。按资料齐全的83例分析，57例获得完全缓解（PR），平均存活19个月，在CR组及PC组平均存活42个月者有17例（30%，由26个月～49个月），11例存活3年以上（占83例的13%，占CR组的35%）。在3l例CR组中，属临床CR的有11例，病理CR的有10例，经手术切除残余病变后达到CR的有10例。11例临床CR者，平均用药5周期。有6例肿瘤复发。11例临床CR者，平均用药5周期。有6例肿瘤复发。10例病理CR者，3例后来出现脑转移，1例骨转移，1例肝转移及1

例原位复发。从上述简单资料，可以看到M-VAC方案对有转移的晚期尿路上皮癌是有效的，单独应用或与手术切除残余病变合用，CR及PR可达到69%～100%，和从前未用M－VAC时的报告资料比较，CR病人的存活期明显延长，转移性病灶有明显的清退现象，尤其是淋巴结及肺转移的反应比骨及肝者为好。Sternberg等人初步尝试用M－VAC时的方案治疗50例无淋巴结及无其他转移的膀胱癌，T2～4期，经1个～5个周期治疗，，临床CR者22%，PR42%，有30例经病理分期（包括膀胱全切除、部分膀胱切除剖腹探查选择性淋巴结活检等）证实原来为T3的病变，30%转为P0，原来的T4的17%转化为PO。

儿童膀胱葡萄状肉瘤的治疗近年有明显的改进。手术和化疗需综合应用，而化疗显得更为重要。由于化疗，且有采用趋向切除肿瘤膀胱的手术方法，即在术前4周～6周应用长春新碱至膀胱肿瘤缩小或不再缩时（多数肿瘤能缩小50%）作肿瘤剜除及清除术，保留膀胱，术后继续用长春新碱共二年，同时术后每月顺序轮用放线菌素D、环磷酰胺及阿霉素，亦均为期两年，可称之为VACA治疗方案。

据了解北京儿童医院用此方案治疗膀胱横纵肌瘤，其中2例已快完成术后2年的化疗，已无瘤存活23个月。其余4例术后随诊6个月～10个月，2例无瘤存活，2例在膀胱出现小肿瘤，经切除证实为原病，现均继续治疗，排尿功能正常。过去有用化疗而行全膀胱切除的病孩，6例中有5例已存活7年～11年，1例出院后未按时进行化疗，死于转移。

从上面所述，可见化疗将成为治疗膀胱肿瘤的重要组成部分。

中医治疗

膀胱癌大多以本虚标实为特点。本属肾气虚、脾气虚、肺气虚、肝气郁结等，标实为湿热、毒热、痰浊、瘀血为患。其中药治疗原则应以补肾健脾益肺为主，兼以利湿止血，清热止血，解毒化瘀。同时应用中药可以减轻化疗的毒副作用，提高患者的耐受化疗的能力。而且效果明显优于单纯化疗患者。但由于某些客观原因，中医治疗膀胱肿瘤还多局限于中晚期病例，而且病死率还很高。因此仍需要进行多方位的前瞻性临床研究，进一步发掘、整理、筛选有确定抗癌效果的方药及制定合理的治疗方案，采用综合治疗方法，努力提高临床存活率。

（一）辨证分型治疗

1.肾气虚弱型

证候：小便不通，或滴漓不畅，排出无力，腰痛乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法：补肾益气。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，蛤蚧、人参各10g（另煎兑水），黄芪25g，桑螵蛸、云苓、当归各12g。

2.脾气虚弱型

证候：小便欲解而不得出，或量少而不爽利，血尿，肢体倦怠乏力，肌肉消瘦，大便溏泄，纳呆乏味，气短言微等，舌质淡，苔白，脉沉无力。

治法：健脾益气，通利水道。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，人参10g（另煎兑水），黄芪25g，白术、当归、陈皮、升麻、柴胡各10g，甘草6g。

3.脾肾两虚型

证候：腰痛、腹胀、腰腹部肿块，血尿，纳差，呕吐恶心，消痛，面色白，虚弱气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或弱。

治法：健脾益肾，软坚散结。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，人参10g（另煎兑水），黄芪、补骨脂、杜仲各10g白术12g,黄精、枸杞子各30g，甘草6g。

4.肝郁气滞型

证候：情志抑郁，或多烦易怒，小便不通或通而不畅，血尿，腰痛，胁腹胀痛，苔薄或薄黄，舌红、脉弦。

治法：疏肝理气，通利小便。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，沉香、橘皮、当归各10g，冬葵子12g，滑石25g，若气郁化火，可加龙胆草、山栀以清郁火。

5.湿热下注型

证候：小便不得出，或小便量少热赤，尿急尿频尿痛，血尿，小腹胀满，腰背酸痛，下肢浮肿，口苦口粘，或口渴不欲，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。

治法：清热利湿，化瘀止痛。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行、小蓟、白茅根各30g，丹皮12g，乳香、没药、蒲黄各10g，赤芍、元胡各15g。

6.肺热壅盛型

证候：小便不通或不畅，血尿，发热，咳嗽，咽干痛，呼吸急促，烦渴欲饮，苔薄黄，脉数。

治法：清肺泄热，通利水道。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行各30g，黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、云苓、木通、山栀各10g。若心火旺，舌尖红，可加黄连清心火，有鼻塞、头痛，脉浮等表证，可加薄何、桔梗以解表宣肺。

7.瘀血内阻型

证候：面色晦黯，腰腹痛，腰腹部肿块，肾区憋胀不适，舌质紫黯或斑瘀点，苔薄黄，脉弦或涩或结代。

治法：活血化瘀，理气散结。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行、丹参各30g，桃仁、红花、川芎、元胡、香附、枳壳各10g，赤芍15g。鲜

8.阴虚内热型

证候：口干不欲饮，五心烦热，小便短赤，大便干，腰骶部疼痛，低烧，消瘦，舌质红，苔薄，脉细数。

治法：滋阴清热，活血化瘀。

方药：石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁各60g，猪苓、王不留行、丹参各30g，知母、黄柏、山药、泽泻、丹皮、云苓、熟地各10g，赤芍15g，泽兰12g。

对于放、化疗时所产生的毒副作用，中药的防治可参见第七章第四节。

（三）针炙治疗

1.针刺主穴取关元俞、膀胱俞、肾俞、承扶、三阴交、阴陵泉等穴，配穴取内关、翳风。耳穴取肾、肾上腺、内分泌、心、肝等，补泻交替，每日一次，每次留针20～30min。适用于各期膀胱癌者。

2.针刺和穴位注射止痛取穴关元、三阴交、肾交、肾俞穴，以0.5%～1%的普鲁卡因注射注液2ml，分别注入两侧肾俞穴各0.5～1ml。每2天注射一次，连续10～15次。注射前须作普鲁卡因皮试。适用于膀胱癌腰腹疼痛者。

3.电针刺激用电针治疗仪，将电极板接于疼痛处，将负极放于疼痛对侧处，以中低频率刺激。适用于膀胱肿瘤疼痛者。

（四）推拿治疗

取穴肾俞、关元、三阴交、大椎、曲池、合谷等穴位，采用擦、拿、抹、摇、拍击等手法，以扶正祛邪，补肾健脾。适用于膀胱癌腰痛、尿潴留、全身胀痛者。

（五）外敷药物

1.鲜金钱草不拘量，清水洗净，加食盐少量，捣烂，敷于肿痛相应部位，稍厚如分币，每天换一次。外敷处起疱灼痛以及破溃者可适用消毒，并服用抗生素预防感染。此法可减轻癌症疼痛，方法简便，适于基层或家庭肿瘤患者。　1．手术后饮食膀胱癌手术后，脾气、肾气亏虚，宜以健脾补肾为主。选用黄芪30g，粳米50g，先用水煮黄芪取汁去渣，再用汁煮米粥，早晨起来空腹食用。有益气健脾，生血摄血之功效。或用莲子肉50g，桂圆肉30g，冰糖适量，调成糊状，加少量大米煮成粥后，每晚临睡前食一小碗。以补益心肾，安神固摄止血。适用于尿血日久，肾虚不寐者。

2.放疗时饮食胶胱癌放射治疗时，气阴两伤，应益气滋阴为主，选用鲜蔬菜、水果菠菜、荸荠、核桃仁、枸杞子等及甲鱼。

3.化疗时饮食胶胱癌化疗期间气血两伤，宜补气养血为主，饮食选用鳖、龟、甲鱼、鲤鱼、鸡、鸡蛋、香菇、白木耳、燕窝、山梨、银杏、向日葵、核桃等食品。

疾病预防

癌症预防：一级预防、二级预防、三级预防

一级预防：（PrimaryPrevention）－－第一级预防或病因预防。其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。对个人，这是0期，是重要捣阑加谖慈?quot；时期。

1、避免吸烟

吸烟已经较明确的为人们所熟知的致癌因素，与30%的癌症有关。烟焦油中含有多种致癌物质和促癌物质，如3-4苯丙芘，多环芳香烃、酚类、亚硝胺等，当烟草燃烧的烟雾被吸入时，焦油颗料便附着在支气管粘膜上，经长期慢性刺激，可诱发癌变。吸烟主要引起肺、咽、喉及食管部癌肿，在许多其他部位也可使其发生肿瘤的危险性增高。

2、饮食结构

美国饮食、营养及癌委员会（DNC）的调查表明：结肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通过改变饮食习惯而加以预防的。事实上，合理的膳食可能对大部分癌都有预防作用，特别是植物类型的食品中存在各种各样的防癌成分，这些成分几乎对所有癌的预防均有效果。

1997年中国营养学会公布的8条膳食指南为：

1）食物多样，谷物为主。多种食品应包括谷物与薯类、动物性食品、豆类及其制品、蔬菜与水果及纯热量食品等5大类。2）多吃蔬菜、水果与薯类，维护心血管健康，增加抗病能力，预防癌症，预防眼疾。3）每天吃奶类、豆类及其制品。中国膳食中钙普遍缺乏，仅为推荐供应量的一半。而奶类食品含钙量高，并与豆类食品一样，是优良的蛋白质来源。4）经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉与荤油。动物性蛋白的氨基酸组成全面，赖氨酸含量高；而鱼类的不饱和脂肪酸有降血脂、防血栓形成的作用。5）膳食与体力活动平衡，保持适当体重。早、中、晚餐的供热量分别为30%、40%及30%为宜。6）吃清淡少盐的膳食。中国居民的平均食盐摄入量约每天15克，是世界卫生组织建议值的两倍以上，故应减少食盐量的摄入。7）饮酒应节制。8）吃清洁卫生、不变质的食品。包括选购符合卫生标准的食品，尤其是绿色食品。

3、其它如职业、环境、感染、药物等

因职业和环境的原因而按触一些化学物质可导致不同部位的肿瘤。例如肺癌（石棉）、膀胱部（苯胺染料）、白血病（苯）。有些感染性疾病与某些癌症也有很密切的联系：如乙肝病毒与肝癌，人乳头瘤病毒与宫颈癌。在一些国家，血吸虫寄生感染显著增加膀胱癌的危险性。暴露于一些离子射线和大量的紫外线，尤其是来自太阳的紫外线，也可以导致某些肿瘤，特别是皮肤癌。常用的有致癌性的药物包括性激素--雌激素和雄激素、抗雌激素药三苯氧胺。绝经后妇女广泛应用的雌激素与宫内膜癌及乳腺癌有关。

术后护理

（1）手术后的病人，都应在饮食中补足维生素丰富的食物，可选果汁和菜汤饮用。一般认为，每日饮食中维生素C不足100毫克时，应另外用维生素C药片加入其中，以补足到100毫克以上。

（2）手术中的出血和手术刺激肾上腺皮质功能分泌增加，这些因素均可导致机体排钾量增加，血钾和细胞内钾浓度减少，故在手术后病人的饮食中要注意增加含钾多的食品，如肉汁、菜汤、连皮水果等等。

（3）手术过程中病人常有不同程度的失血。有些病人虽然用输血的方式给予补充，但输血所补充的血液不如由营养自身产生的血好。所以手术后病人的饮食，应注意增加补血的成分，如含蛋白质和铁质高的食物，如动物肝、瘦肉、禽蛋类、牛奶、鲫鱼、鸭汤、桂圆、银耳、甲鱼等。

（4） 术后的病人常常厌油腻的食物。虽然补充脂肪对手术后的病人也很重要，但为了防止破坏病人的胃口，饮食宜清淡少油。选用鲜味浓的小麻油等较好。

（ 5）加强体育锻炼，增强体质，提高耐寒能力和机体抵抗力。冬虫夏草对术后恢复有较大帮助。研究发现，冬虫夏草所含虫草素能有效吞噬肿瘤细胞，效果是硒的4倍，还能增强红细胞黏附肿瘤细胞的能力，在肿瘤化疗期间以及肿瘤手术后可起到阻止肿瘤复发、转移的作用。病人宜选用天然虫草素含量较高的福临门冬虫夏草，粉碎后服用，每次1.5克，每日2次连续服用一个月大部分患者可取得良好的疗效。

（6）少量多餐，细嚼慢咽。要给少纤维无刺激的饮食，以免饮食刺激伤口愈合。吃饭时要保持精神平静和情绪安定。每日6～7餐，干稀分食，在进餐后30分钟再喝饮料或水。