肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度—50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于10岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。

简介

类型

病因

移位机理

诊断

鉴别诊断

治疗(治疗措施 药物治疗 整复与固定 手法整复与小夹板固定 持续牵引法的应用 切开复位内固定术 合并血管损伤的处理 合并神经损伤的处理 肘内外翻畸形与骨折错位连接的处理)

简介

肱骨髁上骨折以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30%-40%，好发年龄为5-12岁。早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40。的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜5-15。的携带角。携带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈90。时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端之前面，有大血管和神经干通过。骨折后，须注意有无伤及。

类型

根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

（一）伸直型：最多见，占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

1.尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

2.桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

（二）屈曲型：较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。

（三）粉碎型：多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。

病因

（一）无移位肱骨外科颈骨折：无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。

（二）外展型骨折：间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断端重叠移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。

（三）内收型骨折：较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形。

移位机理

肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。

桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。

肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。

诊断

1.外伤史 以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童。

2.临床表现 以肘部肿胀（多较明显）、剧痛及活动受限为主，髁上部位压痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。肘关节骨性标志肘后三角关系正常时，关节正、侧位片可显示骨折的类型和移位程度。同时应常规检查有无肱动脉、正中神经和尺神经、桡神经损伤。

3.影像学检查 常规正、侧位X线片即可确诊及分型

伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。

屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。

粉碎型肱骨髁上骨折的特点：多属肱骨髁间骨折，骨折线形状可为T型和Y型。

鉴别诊断

在5～6岁以下健康搜索的儿童肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。

治疗

（一）手法复位小夹板固定：肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重叠，推按骨折两断端复位，小夹板固定。

长管型石膏亦也固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合。无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。

（二）骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察1～3月，神经无恢复可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。

（三）开放骨折：伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同时复位固定骨折。

（四）陈旧性肱骨干骨折不愈合：肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重叠，旋转及成角畸形，因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。

治疗措施

1、青枝骨折

骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。

2、有移位的骨折

在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。手法复位的要点为：先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。桡侧侧方移位不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫枉过正，以避免发生肘内翻畸形.屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于900屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定；亦可牵引治疗，消肿后再石膏固定。

3、牵引治疗

适用于骨折超过24～48h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。

4、开放复位

适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。

5、骨折合并神经损伤

先复位固定骨折，观察1～3个月，若无恢复则行神经探查松解或修复术。

6、缺血性挛缩

关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。

药物治疗

初期

【治法】 活血祛瘀，消肿止痛。

【方药】

1．主方肢伤一方（广东中医学院《外伤科学》）

处方：当归10克，赤芍10克，生地黄10克，桃仁6克，黄柏6克，防风6克，木通6克，乳香5克，甘草5克。水煎服，每日l剂。

若肿胀严重者，加丹参15克、茅根12克、三七粉3克（冲）。合并神经损伤者，加威灵仙10克、地龙6克。

2．中成药跌打万花油，用消毒纱块放入药油中浸泡片刻，即成为万花油纱，直接外敷骨折处，然后再上夹板固定。如有张力性水泡者，可在穿刺抽液后再外敷。

中期

【治法】 和营生新，接骨续损。

【方药】

主方生血补髓汤（钱秀昌《伤科补要》）

处方：生地黄12克，白芍9克，黄芪9克，杜仲9克，五加皮9克，牛膝9克，当归9克，续断9克，川芎6克，红花5克。水煎服，每日1剂。

后期

【治法】 补肝肾，养气血，壮筋骨。

【方药】

1．主方肢伤三方（广东中医学院《外伤科学》）

处方：黄芪15克，熟地黄15克，当归12克，白芍12克，续断12克．骨碎补12克，威灵仙12克，木瓜12克，天花粉12克，自然铜10克，土鳖虫10克。水煎服，每日1剂。

2．外用方①骨科外洗一方（广东中医学院《外伤科学》）：处方：宽筋藤30克，钩藤30克，忍冬藤30克，王不留行30克，刘寄奴15克，防风15克，大黄15克，荆芥10克。煎水熏洗患肢，每日1剂。②软坚舒筋汤（熊曼琪等《实用家庭中医百科全书》）：处方：宽筋藤30克，络石藤30克，刘寄奴30克，威灵仙12克，防风12克，红花10克，苏木10克，乌梅10克，白醋30克（后下）。煎水熏洗合并损伤性骨化者之患肢，每日l剂。

肱骨髁上骨折的练功活动骨折复位固定后，即可开始进行练功活动，可作握拳、屈伸腕关节等活动。解除夹板固定后，应积极主动锻炼肘关节屈伸活动，严禁暴力被动屈伸肘关节，以免发生损伤性骨化，影响肘关节活动功能。

整复与固定

无移位裂纹折，或轻度青枝折，无需整复。成角较大之青枝折，应纠正其成角。

伸直型者，使肘屈小于90。，肘“oo”形绷带固定。屈曲型者，肘伸直位，肘后置长木板或瓦形硬纸壳，以绷带包缠即可。固定2周解除。

手法整复与小夹板固定

有移位之骨折，要求必须完善地复位，使畸形完全纠正。局部情况允许者，复位应立即进行。局麻或臂丛阻滞麻醉。患者坐位（或仰卧位），上助手握患侧上臂，下助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引。

术者先以两手相扣对挤法，纠正骨折之侧方移位，然后纠正前后移位。伸直型者，术者用两拇指按压远端向前，扳提近端向后。同时，下助手在牵引的基础上，徐徐将肘屈至70。左右，即可复位。屈曲型者，整复法与伸直型相反，即用两拇指按压远折端向后，余指扳近折端向前，术者用力整复的同时，下助手将患肘徐徐拉直180。，即可复位。

伸直型固定法有多种，原则上是以保持肘屈大于90。位（90-110度左右），而又不影响前臂血运，限制骨折远端向后或向内、外侧移位。可用瓦形纸壳固定法、竹板鼎式固定法、前后石膏托固定法等等。瓦形纸壳固定的优点：对局部的有效固定力较强，不易产生压迫症。固定材料价廉，取材方便，塑型容易。取瓦形硬纸壳4块（最好用胶布筒），剪成接近三角形状，先在肘部括以棉垫，再将4块纸壳两两对应相扣于上臂下端及前臂上端，纸壳尖端互相迭压；再以4条扎带扎缚。肘两侧用一斜拉带将上下端接近的两扎带拉紧，以加强纸壳对局部的有效固定力，并有维持肘屈直角位的作用。然后包以肘“∞”形绷带，前臂托板悬吊胸前。

屈曲型者，（40-60度位）在肘部括以长方形棉垫，将一与臂等长之木板（或石膏托）置于患肢背侧，肘前覆以瓦形硬纸壳，扎缚，固定时伸直位。2周后骨折端纤维连接，改为半屈位固定（防伸直固定过久，屈肘困难）。直至骨折愈合。

持续牵引法的应用

骨折已2-3天，局部肿胀严重或起水泡，不宜立即手法复位，可采用皮肤牵引延期复位法。伸直型者，臂外展肘半屈位（135。左右），床边皮肤牵引屈曲型者，臂外展肘伸直位，床边牵引，皮肤无水泡，可外敷祛瘀消肿膏，内服化瘀消肿药物，牵引3-5天，肿胀基本消退后，再施行整复固定术。

复位固定后，有条件者，均应立即x线透视或拍片1次，以检查整复效果。

应特别注意检查伤肢远端的血运及手指运动与感觉。发现问题，、立即纠正。一般固定3周骨折即可连接，去除固定加强功能锻炼。

切开复位内固定术

适应症：肱骨髁上骨折合并血管神经损伤，经采用非手术治疗无显著改善者，应做为探查手术指征。有严重移位，经手法整复屡次失败，会遗留功能障碍者。

步骤：中药麻醉或臂丛麻醉。取肘外侧切口，依层切开皮肤、皮下，沿外上髁脊切开骨膜，紧贴骨皮质做骨膜下剥离。将肱桡肌及桡侧腕伸肌拉向前方，将肱三头肌拉向后方，即暴露骨折端。清理骨端，屈肘牵引，使骨折端复位。勿使旋转。由外上髁斜向内上方钻入钢针，穿出肱骨内侧皮质不要过长，以免损伤尺神经。另于内上髁部另做小切口，由下向上斜向钻入另一钢针，二钢针交叉固定，皮外留针尾少许，剪断，依层缝合切口。术后长臂石膏托板功能位固定2-3周，去除固定，配合中药烫洗，练习功能活动。

练功活动：固定后即开始练习手指的握拳动作和腕的伸屈，以减轻前臂及手的肿胀。骨折基本愈合后，逐渐活动肩关节。骨折愈合解除固定后，应积极练习肘的伸屈活动，配合烫洗法，力争在2周之内使肘的活动恢复正常。

合并血管损伤的处理

1．发病：肱骨髁上骨折合并血管损伤，可由于向掌侧移位之近侧骨折端压迫肱动脉，骨折端刺激血管而使其持续性痉挛，并使侧支循环发生反射性痉挛；血肿过大，致肘前筋膜下胀力过大压迫血管；外固定物过紧压迫血管；固定时肘的屈曲度过小。这些因素有时并非单一存在。由此而阻碍了血液的流通。若不及时处理，使前臂及手部肌肉缺血，6-8小时之后即可发生变性。并发前臂及手部缺血性肌挛缩，造成患肢不易补救的残废。2．临床表现：初期前臂及手部明显肿胀，手部及前臂肌肉持续性刺痛，手指活动不灵活，将其屈曲之手指扳直时，疼痛加剧，桡动脉搏动减弱或消失。如不迅速采取有效措施，病情继续发展，则疼痛减轻，麻木加重，皮肤发冷而色苍白或紫绀。最终发生神经麻痹。前臂及手部肌肉呈强直性萎缩瘫痪，手部呈爪状畸形。

3．治疗：应早期解除血管压迫，针对受压原因，从根本上预防缺血性肌挛缩发生。

遇有肱骨髁上骨折伤员，发现有前臂血运障碍的早期征兆，应立即采取有效措施。由于骨折端压迫和莉激者，即可予以手法复位，纠正骨折之移位。由于血肿过大压迫者，可以消毒针管抽吸积血。无效时，手术切开肘前深筋膜以减压。由于外固定物过紧者，应对于一般肱骨髁上骨折患者，复位固定时，固定的松紧度和肘的屈曲度，应以不影响桡动脉搏动为原则。固定后，检查患肢血运应作为必不可少的步骤。发现血运障碍，立即纠正。整复固定后数日内，必须严密观察，嘱患者发现问题，随时就诊。

合并神经损伤的处理

肱骨髁上骨折，可伴有正中神经、桡神经损伤。多为压迫、挫伤或牵捩伤。尺神经损伤少见。骨折远侧断端向背侧移位者，可伤正中神经。向外侧移位者，可伤尺神经；向内侧移位者，可伤桡神经。粗暴的整复手法，或牵拉过度，可产生神经牵捩伤。

神经损伤后，可在该神经支配区域内产生感觉和运动障碍以及神经营养障碍的征象。

该骨折引起之神经伤，骨折复位后，一般都可逐渐恢复。若骨折对位不良，2～3个月神经伤症状不改变者，应考虑手术探查。

肘内外翻畸形与骨折错位连接的处理

（一）肘内外翻畸形：某些肱骨髁上骨折病例，可在骨折愈合后数月或数年内发生肘内、外翻畸形。肘内翻畸形较多见。畸形严重时可影响功能。畸形发生的原因可能是多方面的，与骨折之移位及儿童的骨骺发育显然有关。例如骨折远端内旋位愈合，或肱骨髁上尺侧皮质嵌插形成的肘内翻畸形。治疗：以预防为主。折端良好的复位是预防的有效方法。尤其纠正尺偏型的髁上骨折，对防止肘内翻畸形十分重要。若已发生畸形，并严重影响功能时，应考虑手术矫正。

（二）骨折错位连接：是由于移位之骨折未得到纠正的结果。若骨折移位不大，而无侧方移位，畸形可在日后的骨骼生长中，逐步自行纠正。功能亦无大影响。若骨折移位甚大，严重影响功能者，可采用鱼嘴式手术或单纯骨突切除术治疗。神经伤症状不改善者，应考虑手术探查。