| 词条 | 桡骨头骨折 |
| 释义 | 疾病简介桡骨头的头、颈部骨折约占肘部损伤的6%，属于关节内骨折。由于桡骨头、颈骨折的固定需要特殊的技术和方法才能达到稳定，这在临床上不易做到，因此，目前桡骨头、颈骨折的治疗和处理方法仍存在很多争议。 发病病因本病之病原学乃于胚胎期10-24毫米大小时，膀胱尚扩大至脐部，其后膀胱则沿前腹壁下降，在其下降过程中，遗留一细管与尿囊相通，此管道逐渐变细、闭塞、成一纤维索条自脐部连至膀胱前壁，如其未全闭塞仍有管腔相通，则成为脐尿管瘘，如两端闭塞，中间部分未全闭锁，则有形成囊肿之可能。本病由直接外力引起的骨折很少见，常见的是肘关节伸直位摔倒，手掌着地，外力使桡骨头在外翻位与肱骨小头撞击而产生骨折。常合并肱骨小头损伤与内侧副韧带损伤，多见于成年人且容易漏诊，若不能得到早期治疗，有些患者前臂旋转功能受到限制，不得不将桡骨小头切除， 发病机制桡骨头骨折成人多见，青少年少见；桡骨颈骨折则儿童多见，属于骺分离损伤。桡骨头、颈骨折通常由间接外力所致，最常见是跌倒时手掌撑地，肘部处于伸直和前臂旋前位，外力沿纵轴向上传导，引起肘部过度外翻，使得桡骨头外侧与肱骨小头发生撞击，产生桡骨头或颈部骨折，骨折块常向外下或后外下旋转移位。 直接外力也可造成桡骨头骨折，有时导致前臂旋后的扭力也可造成桡骨颈骨折。任何导致肘脱位的外力均有可能造成桡骨头、颈骨折。桡骨头、颈骨折并发肘内侧牵拉伤较多见，可合并内侧副韧带损伤、内侧关节囊撕裂和肱骨内上髁撕脱骨折。 临床表现一、症状和体征 无移位或轻度移位骨折，其局部症状轻微，易漏诊。移位骨折常有肘外侧疼痛，肘屈伸和前臂旋转时加重，活动受限。并发内侧副韧带(MCL)损伤多见，MCL轻度损伤不影响肘稳定性，可出现肘内侧轻度压痛和肿胀；严重损伤时影响关节稳定性，肘内侧出现明显压痛、肿胀和淤斑。伸肘位行外翻应力试验，可出现肘外翻异常活动。 二、放射学检查 1．普通X线片：正位及侧位X线片常能够对骨折作出比较明确的诊断。但若只出现“脂肪垫征”，而无明显可见的骨折，行桡骨头位X线片有助于诊断。X线片显示肘关节间隙前上方有骨折片时，很可能合并肱骨小头骨折。肘外翻应力位和前臂轴向应力位X线片有助于检查肘和前臂的稳定性。 2．CT扫描：在轴位、矢状面及冠状面对桡骨头骨折进行扫描，有助于评估骨折范围、骨块大小、移位和粉碎程度等。考虑行切开复位内固定（ORIF）时，应常规CT扫描，以便更好地了解骨折情况。有时行CT扫描亦可取消进行ORIF的计划，因为有时CT扫描所显示的骨折粉碎或移位程度比常规X线片要更为严重。 骨折分类现在临床上应用较广泛的是Mason分类，但它只适用于桡骨头骨折无合并损伤者。 分型 表现 Ⅰ型 骨折块较小或边缘骨折，无移位或轻度移位 Ⅱ型 边缘骨折，有移位，骨折范围超过30% Ⅲ型 粉碎骨折 Ⅳ型 上述任何一种类型合并肘脱位以及复杂骨折 除简单的放射学表现之外，是否存在合并损伤，包括肘脱位以及前臂骨间韧带的撕裂也影响其治疗。因此，只基于放射学表现的Mason分类不能充分地指导临床治疗和评估预后，并且只采用X线片也不能准确判断骨折块大小或骨折移位程度以及合并损伤。 Hotchkiss(1977)根据患者的X线表现，临床特征及合并损伤对Mason分类进行了改良。 分型 表现 Ⅰ型： 关节内骨折块移位小于2mm Ⅱ型： 骨折粉碎不严重，可采取ORIF 骨折累及范围超过了桡骨头边缘 Ⅲ型： 为了恢复肘或前臂的活动范围，需行桡骨头切除术 上述分型中的每一种都可同时合并肘脱位、前臂骨间韧带撕裂（Essex-Lopresti损伤）、尺骨近端骨折（属Monteggia骨折脱位的一种类型)及冠状突骨折。此分类中，Ⅰ型很少需要手术治疗，Ⅱ型需慎重考虑，Ⅲ型则有很强的桡骨头切除指征。 疾病治疗一、Ⅰ型骨折 无须复位，用吊带或石膏制动3－4天。根据患者对疼痛的耐受情况开始主动活动。2－3个月后，绝大多数患者可获得比较满意的效果，但伸肘减少10－15°并不少见。对合并有肘脱位者，仍建议进行早期功能活动。若有可能，应测定患肘进行功能活动的安全区域，一般是伤后几周内禁止患肘完全伸直。带有锁定装置的铰链支具很有益处，可使患者恢复自信，减少活动受限。 二、Ⅱ型骨折 若无严重粉碎，可采取ORIF。 对无机械性阻挡者，治疗同Ⅰ型骨折，特别是对功能要求较低者。对有机械性阻挡者，如对功能要求较高，应采取ORIF；要求较低者，可考虑行桡骨头切除。如对关节对合不佳及机械性阻挡的程度不能确定，可考虑晚期行桡骨头切除。 对合并有前臂骨间韧带损伤者，若行桡骨头切除，有可能导致有症状的桡骨向近端移位。尽可能对此种骨折进行ORIF。 合并有肘关节脱位时，保留肱桡关节的接触有助于在急性期维持肘部稳定。应尽量保留桡骨头，并保护和修补后外侧韧带复合体。 三、Ⅲ型骨折 桡骨头、颈严重粉碎骨折，不能进行桡骨头重建以保留桡骨头，为改善肘及前臂活动，常需行桡骨头切除。不合并肘脱位和尺桡骨纵向分离时，可选择早期切除。 合并有前臂骨间韧带损伤(Essex-Lopresti)者，其最终的结果很差。行桡骨头切除后，即使行尺桡骨横向穿针也不能阻止晚期桡骨向近侧端移位。近年来，有建议行延期桡骨头切除术以缓解症状者，但对大多数Ⅲ型骨折，骨折移位阻碍了早期活动又成为另一难题。最近的行金属桡骨头假体置换，能有效地提高肘外翻稳定，临床疗效较为满意，但其长期效果仍有待观察。 四、手术方法 桡骨头切除术取肘外侧切口，一定避免损伤骨间背侧神经。切口不能超过肱骨外上髁远端5cm，切除桡骨头时，应将前臂完全旋前，尽可能保护后外侧韧带复合体，可在肘肌的前缘或后缘进入关节。 桡骨头、颈骨折行ORIF一般取Kocher或远端“J”形切口，在肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入。将骨折复位后，根据情况应用螺钉或小钢板螺钉固定。应用螺钉时应将钉尾埋于软骨下，应用钢板时一定将其置放于安全区内。复位后桡骨颈处如有缺损，应予植骨，以提高骨愈合率。 五、术后处理 若内固定比较牢固，术后用石膏或夹板制动3天，然后用轻便关节被动练习器训练2－3周。3周时复查X线片，若骨折稳定，则允许开始轻柔的主动活动，鼓励被动的旋前旋后，但应避免在前臂旋前位屈肘，否则将增加骨折端的应力。一般6周早期愈合，完全愈合一般需3个月。 疾病预后因桡骨头骨折易出现合并损伤，并发症较多。单纯桡骨头骨折常后遗肘关节屈伸及前臂旋转受限。合并内侧副韧带损伤者，尤其是桡骨头切除后，易出现肘外翻不稳定及慢性尺神经炎。Essex-Lopresti损伤则出现前臂及腕部的不稳定及慢性疼痛等。 对手术患者，最常见的是内固定物失效，可行延期桡骨头切除治疗。术后8－12周未获得骨折愈合者，也宜行桡骨头切除，不应再尝试其他形式的内固定。 在一些病例，不只是进行了手术，还采取了手法复位或其他治疗，可能会发生异位骨化。早期可不予特殊处理，对影响功能者可行晚期切除。强调预防为主，术中应彻底冲洗，术后禁忌强力被动活动，并可应用消炎痛类药物预防其发生。 |
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