白血病（leukemia）是种造血干细胞的恶性肿瘤其特征为骨髓内异常的白细胞（白血病细胞）弥漫性增生取代正常骨髓组织并常侵入周围血液使周围血内白细胞出现量和质的改变血液白细胞数量常明显增多但有时亦可正常甚至减少白血病细胞并可广泛浸润肝脾淋巴结等全身各组织和器官并常导致贫血和出血 白血病在我国和世界各地都不少见在我国各种恶性肿瘤死亡率中居第或第位但在儿童和青少年的恶性肿瘤中白血病则居第位。

病因

白血病分类

症状

检查

治疗(造血干细胞移植治疗)

并发症(肠功能衰竭： 高尿酸血证： 电解质失衡：)

病因

人类白血病的确切病因至今未明许多因素被认为和白血病的发病有关病毒可能是主要的因素此外尚有遗传因素放射化学毒物或药物等因素

某些染色体的异常与白血病的发生有直接关系染色体的断裂和易位可使癌基因的位置发生移动和被激活染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变免疫功能的降低则有利于白血病的发病

（）病毒

早已证实C型RNA肿瘤病毒或称逆转录病毒是哺乳类动物如小鼠猫牛绵羊和灵长类动物自发性白血病的病因这种病毒能通过内生的逆转录酶按照RNA顺序合成DNA的复制品即前病毒当其插入宿主的染色体DNA中后可诱发恶变

肿瘤病毒携带有病毒源瘤基因（v-onc）大多数脊椎动物（包括人的细胞）基因体内有与v-onc同源的基因称源瘤基因v-onc被整合入宿主细胞的基因体内后可使邻近的基因发生恶变逆转录病毒的感染也可致源瘤基因激活成为恶性转变的基因导致靶细胞恶变进入体内的病毒基因即使不含有v-onc如果改变了基因的正常功能也有可能引起白血病

人类白血病的病毒病因研究已有数年历史但至今只有成人T细胞白血病肯定是由病毒引起的

（）遗传因素

遗传因素和某些白血病发病有关白血病患者中有白血病家族史者占.%而对照组仅.%近亲结婚人群急性淋巴细胞白血病的发病率比期望值倍某些染色体有畸变断裂的遗传性疾患常伴有较高的白血病发病率如Down综合征先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）和Fanconi贫血等

儿童急性淋巴细胞白血病患者%有种特殊掌纹称为Sydney线白血病和HLA抗原型别有某种联系如急性淋巴细胞白血病常伴HLA-A和A等都说明遗传因素和白血病的发病有某种联系但对大多数白血病而言白血病毕竟不是遗传性疾病

（）放射因素

电离辐射有致白血病作用其作用与放射剂量大小及辐射部位有关次较大剂量（～Gy）或多次小剂量均有致白血病作用

全身和放射野较大的照射特别是骨髓受到照射可导致骨髓以致和免疫以致照射后数月仍可观察到染色体的断裂和重组放射线能导致双股DNA可逆性断裂从而使细胞内致瘤病毒复制和排出放射可诱发急慢性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病但未见慢性淋巴细胞白血病并且发病前常有段骨髓抑制期其潜伏期约为～年

（）化学因素

苯的致白血病作用比较肯定苯致急性白血病以急性粒细胞白血病和红白血病为主烷化剂和细胞毒药物可致继发性白血病也较肯定多数继发性白血病是发生在原有淋巴系统恶性肿瘤和易产生免疫缺陷的恶性肿瘤经长期烷化剂治疗后发生乳腺癌卵巢癌和肺癌化疗后也易发生继发性白血病

白血病分类

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。

一、急性白血病：是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现,病情进展迅速,自然病程仅有数周至数月。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)两大类。

（一）急性粒细胞性白血病分型

1.FAB分型：

M0：未分化性粒细胞性白血病

M1：部分分化性粒细胞性白血病

M2：分化性粒细胞性白血病

M3：早幼粒细胞性白血病

M4：粒单细胞性白血病

M5：单核细胞性白血病

M6：红白血病

M7：巨核细胞性白血病

2.WHO急性髓系白血病（AML）和相关前驱细胞肿瘤2008分类

1997年来自美、欧、亚等各大洲的国际血液病学家和肿瘤学家组成的临床医师委员会与病理学家共同讨论，提出血液肿瘤疾病、白血病、淋巴瘤的新分类方法。在白血病FAB、MIC分类方法的基础上，提出了WHO分类法，经过2年的临床试用后，于1999年及2000年对新分类修定，做了进一步的解释和认定，形成WHO 2000分类，在此基础上又形成2008分类。

（二）急性淋巴细胞性白血病分型

ALL根据免疫表型不同可分为B-细胞和T-细胞两大类。2000WHO将急性淋巴细胞白血病(ALL)分为三种亚型：(1)前体B细胞急性淋巴细胞白血病(细胞遗传学亚型)：t(9；22)(q34；ql1)，(BCR/ABL)；t(4；llq23)，(MLL重排)；t(1；19) (q23；p13)；(E2A/PBX1)；t(12；21) (p12；q22)，(ETV/CBFα)。(2)前体T细胞急性淋巴细胞白血病(T—ALL)。(3)Burkitt细胞白血病。FAB分型中的急淋形态学亚型分型方法，因可重复性较差，现已基本放弃，不再把急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3。 骨髓中幼稚细胞>25%时诊断采用ALL的名称，幼稚细胞≤25%称为母细胞淋巴瘤。

二、慢性白血病：其特征是有功能的已分化成熟细胞过度增生，因此慢性白血应是一种由于信号传导不良或细胞增殖失控所至的疾患，而非成熟障碍所至。慢性白血病常见有慢性粒细胞性白血病（CML）、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）。

症状

病史及症状

⑴病史提问：注意：①起病情况②是否接触放射线化学物质：如苯及其衍生物③是否应用过瘤可宁马法兰氮芥等烷化剂④是否患有Bloom综合征Fanconi贫血及Down综合征等疾病

⑵临床症状：般贫血症状鼻衄牙龈出血或消化道出血发热骨痛关节痛中枢神经系统受累可出现头疼恶心呕吐抽搐大小便失尽甚至昏迷

体检发现

贫血外貌皮肤可见瘀点瘀斑牙龈渗血或伴牙龈增生淋巴结肿大胸骨中下段压痛肝脾轻中度肿大

辅助检查

血象：血红蛋白血小板进行性减少白细胞计数可增高或减少分类可见原始或幼稚细胞

骨髓象：增生活跃至极度活跃可伴骨髓纤维化或骨髓坏死按增生细胞的系列不同分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）及急性淋巴细胞白血病（ALL）其骨髓特点如下：

⑴ ANLL ： ① M型（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞≥%（非红系细胞）早幼粒细胞少见中幼粒细胞以下阶段不见或罕见；可见Auer小体红系巨核细胞系增生受抑

② M型（急性粒细胞白血病部分分化型）：粒系明显增生可见Auer小体；红系巨核细胞系增生受抑根据粒细胞分化程度不同又分为：Ma型：原粒细胞%～%（非红系细胞）单核细胞<%早幼粒细胞以下阶段>% Mb型：原始及早幼粒细胞明显增多但以异常的中性中幼粒细胞增生为主其胞核常有核仁核浆发育明显不平衡此类细胞>%

③ M型（急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病）：以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主此类细胞>%（非红系细胞）；易见Auer小体；红系巨核细胞系增生受抑根据粒细胞分化程度不同又分为：Ma型（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大密集或融合Mb型（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小

④ M型（急性粒－单核细胞白血病）：粒系单核细胞系增生红系巨核细胞系增生受抑根据粒系单核细胞系形态不同又分种类型：Ma：原始和早幼粒细胞增生为主单核细胞系≥%（非红系细胞）Mb：原幼单核细胞增生为主原粒和早幼粒细胞>%（非红系细胞）Mc：原始细胞即具粒细胞系又具单核细胞系形态特征者>%（非红系细胞）MEo：除具上述特点外还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒占%～%（非红系细胞）

⑤M型（急性单核细胞白血病）：单核细胞系增生可见细小Auer小体；红系粒系及巨核细胞系增生受抑根据单核细胞分化程度不同又分为：Ma型（未分化型）：原始单核细胞≥%（非红系细胞）Mb型（部分分化型）：原始幼稚>%原始单核细胞<%（非红系细胞）

⑥M型（红白血病）：红细胞系>%且有形态学异常非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞>%（非红系细胞）；若血片中原粒细胞或原单核细胞>%骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始+幼稚单核细胞>%巨核细胞减少

⑦M型（急性巨核细胞白血病）：原巨核细胞>%红系粒系增生相对抑制

⑵ALL ： ① L型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生比例增高以小淋巴细胞为主；核圆形偶有凹陷与折叠染色质较粗结构较致核仁少不清楚；胞浆少轻或中度嗜碱

②L型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生比例增高淋巴细胞大小不以大细胞为主；核形不规则凹陷与折叠易见染色质较疏松结构不致核仁较清楚个或多个；胞浆量较多轻或中度嗜碱

③L型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生比例增高但细胞大小较致以大细胞为主；核形较规则染色质呈均匀细点状核仁个或多个较明显呈小泡状；胞浆量多深蓝色空泡常明显呈蜂窝状

细胞化学染色：

⑴过氧化物酶及苏丹黑染色：急淋细胞呈阴性（阳性<%）；急粒细胞呈强阳性；急单细胞呈阳性或弱阳性

⑵糖原染色：急淋细胞呈阳性（粗颗粒或粗块状常集于胞浆侧）；急粒急单细胞呈弱阳性（弥散性细颗粒状）；红白血病：幼红细胞呈强阳性

⑶非特异性酯酶染色：急单细胞呈强阳性能被氟化钠明显抑制（>%）；急粒细胞呈阳性或弱阳性氟化钠轻度抑制（<%）；急淋细胞般呈阴性

⑷中性粒细胞碱性磷酸酶染色：急淋白血病积分增高或正常；急粒白血病明显减低；急单白血病可增高或减低

有条件应做免疫学细胞遗传学及基因分型

检查

血红蛋白和血小板数减少白细胞总数多少不般在．～．×/L少数高于×或低于．×/L半数以上的病人周围血象中见到大量(有时高达%)异常原始白细胞血细胞化学染色方法可确定急性白血病的类型约%的病例有染色体异常其中包括单倍体超倍体和各种标记染色体骨髓增生活跃明显活跃或极度活跃以白血病细胞为主骨髓中原始细胞>%为可疑超过%诊断较肯定原始细胞+早(幼)细胞≥%可确诊全骨髓中红系及巨核细胞高度减少在血象和骨髓象不足以证实急性白血病时可应用淋巴结穿刺液涂片和特异性皮损印片检查找到相应的白血病细结合病理印片有助于诊断血液生化检查：①末端脱氧核苷转移酶(TDT)：在ALL时活性增高而在ANLL中无活性②碱性磷酸酶(AKP)：在ALL时明显AML明显降低②乳酸脱氢酶(LDH)：ALL时明显增高另外血清尿酸浓度增高尿内尿酸排泄量增多在用细胞毒药物治疗时更甚

并发症:白血病会引起哪些并发症

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治疗

.治疗原则：总的治疗原则是消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现

.支持治疗

（）注意休息：高热严重贫血或有明显出血时应卧床休息进食高热量高蛋白食物维持水电解质平衡

（）感染的防治：严重的感染是主要的死亡原因因此防治感染甚为重要病区中应设置“无菌”病室或区域以便将中性粒细胞计数低或进行化疗的人隔离注意口腔鼻咽部肛门周围皮肤卫生防止粘膜溃疡糜烂出血旦出现要及时地对症处理食物和食具应先灭菌口服不吸收的抗生素如庆大毒素粘菌素和抗霉菌如制霉菌素万古霉素等以杀灭或减少肠道的细菌和霉菌对已存在感染的患者治疗前作细菌培养及药敏试验以便选择有效抗生素治疗般说来真菌感染可用制霉菌素克霉唑咪康唑等；病毒感染可选择Ara-c病毒唑粒细减少引起感染时可给予白细胞血浆静脉输入以对症治疗

()纠正贫血：显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等

()控制出血：对白血病采取化疗使该病得到缓解是纠正出血最有效的方法但化疗缓解前易发生血小板减少而出血可口服安络血预防之有严重的出血时可用肾上腺皮质激素输全血或血小板急性白血病(尤其是早粒)易并发DIC经确诊要迅速用肝素治疗当DIC合并纤维蛋白溶解时在肝素治疗的同时给予抗纤维蛋白溶解药(如对羧基苄胺止血芳酸等)必要时可输注新鲜血或血浆

()高尿酸血症的防治：对白细胞计数很高的病人在进行化疗时可因大量白细胞被破坏分解使血尿酸增高有时引起尿路被尿酸结石所梗阻所以要特别注意尿量并查尿沉渣和测定尿酸浓度在治疗上除鼓励病人多饮水外要给予嘌呤醇mg/kg·d分次口服连续～天；当血尿酸>um/L时需要大量输液和碱化尿液

.化学治疗：化疗是治疗急性白血病的主要手段可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段其间可增加强化治疗巩固治疗和中枢神经预防治疗等缓解诱导是大剂量多种药物联用的强烈化疗以求迅速大量杀伤白血病细胞控制病情达到完全缓解为以后的治疗打好基础所谓完全缓解是指白血病的症状体征完全消失血象和骨髓象基本上恢复正常急性白血病末治疗时体内白血病细胞的数量估计为×～；经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的白血病细胞估计在～以下且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸润维持治疗量系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存最后达到治愈巩固治疗是在维持治疗以后维持治疗以前在病人许可的情况再重复缓解诱导方案强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行以避免和减少中枢神经系统白血病发生个完整的治疗方案应遵循上述原则进行

()急性淋巴细胞白血病的治疗

①缓解诱导治疗：治疗ALL常用的化疗方案是VP方案以VP方案为基础再与DRN(柔红霉素)ADM(阿霉素)Ara-cL-ASP(左旋门冬酰胺酶)和-MP等药物组成许多有效的多药联用方案儿童初治病例CR(完全缓解)率可达%～%；成人亦可达%～%多药联用方案主要用于难治和复发病例的治疗常用方案见表

表 急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案

化疗方案　剂量　用药方法

VP方案　VCR　mg　静注第天　每周次

PDN　mg　分次口服第－天

DVP方案　DRN　mg/kg　静注第天每周次　～周为疗程

VCR　mg/m　静注，第1天，每周次

PDN　mg/m　口服第～天

POMP方案　PDN　mg/d　分次口服　天为疗程

VCR　mg　静注第天

MTX　mg　静注第天

-MP　mg　口服

VDCP方案　DRN　mg/m·d　静注第天　周为疗程

VCR　mg　静注第天

CTX　.-./m　静注第天

PDN　-mg/m·d　口服第－天后减量

DVP+ASP方案　VCR　mg　静注第天每周次　第天作骨髓检查如仍有白血病细胞再用DRNmg/m周为疗程

DRN　mg/m　静注第天

PDN　mg/m　分次口服第－天

L-ASP　u/m　静注第－天　注：VPDVP方案适用于儿童病例

②维持治疗：凡用上述方案达到CR后应继续用原方案巩固疗效用VP和VDP方案者应再继续～周；用POMP方案者可再用两个疗程缓解期间用-MPlmg/d连续口服天继之给CTXmg静注；间歇天再给MTXlmg静注或口服第天；间歇天后依次重复上述治疗

③复发的治疗：可继续使用VP方案或Ara-C-mg每日次静注共次或DRNlmg/kg·d静注共天

()急性非淋巴细胞性白血病的治疗

①缓解诱导：治疗方案见表-

化疗方案　剂量　用药方法

DA方案　DRN　～mg/M·d　静注第～天　间隔～周重复

Arc-c　～mg/M　分次口服第～天

VPP方案　VCR　mg　静注第天　间隔～周重复治疗

Ara-C　～mg　静注第天

DRN　mg　静注第天

COAP方案　CTX　mg　静注第天　每隔周重复治疗

　VCR　mg　静注第天

　Ara-c　～mg　静滴共天

　PDN　mg/d　分次口服

HOP方案　VCR　mg　静注第天　间隔～周重复

　HRT　～mg　静滴小时滴完；第天

　PDN　mg/d　分次口服第～天　注：VPP方案可以ADM代之DRN，剂量为20mg同，静注第天

②维持治疗：般以MTXlmg肌注或口服-MPlmg/ dCTXmg/ m口服每周次长期维持并在维持治疗开始后的l/个月加用原诱导方案巩固强化个月后每半年次至少～年

()小儿ALL治疗方案

①缓解诱导：(VP方案及变换) )VCR． g/m/周连用周)PDNmg/m/日)或者加ADMmg/m第天

②中枢神经系统白血病预防治疗：MTXlmg/m(大剂量：mg/m)鞘内注射每周

次连用周；另外加用Gy(rad)头盖照射

③缓解期维持治疗：

方案l——⑥-MPmg/m连续口服⑥VCR．mg/m第l天每周l周期①PDNlmg/m/d连用天

方案——@MTXlmg/m静注每周与下述之药交替⑥VCR．mg/ml天②PDNmg/m/d连用天每周与MTX交替①-MPlmg/m/d×天方案——⑧MTXl～mg/m静注每周与下述之药交替⑥VCR．mg/m第天每周与MTX交替②PDNmg/m/d连用天①-MPl～mg/m/d×天

()小儿ANLL的化疗

VAPA方案是种多药强化的序贯式综合治疗程序经历个月的治疗不包括有CNS预防治疗对小儿ANLL治疗效果尤其是长时期的缓解确有较大改善VAPA方案组织及用法如下：

治疗程序Ⅰ——ADMmg/m/日静脉注射第天Ara-Cmg/m/日静脉注射第～天上药每～周为周期共个周期

治疗程序Ⅱ——ADMmg/m/日静脉注射第天；Ara-Cmg/m/日静脉注射第l～天；上药每周为周期共个周期

治疗程序Ⅲ——vcRl．mg/m/d静脉注射第l天；Me-PDNmg/m/日静脉注射第l～天；

－MPmg/m/日静脉注射第～天；MTX．mg/m/日静脉注射第～天；上药每周为周期共个周期

治疗程序Ⅳ——Ara-Cmg/m/日静脉注射第l～天每～周为周期共个周期

．中枢神经系统(CNS)白血病的防治

CNS白血病和脑膜白血病都可治疗首选药物以MTX做鞘内注射但多数预后不佳因此要强调CNS的预防治疗般是MTX．～． mg/kg/次或mg/m/次(极量．mg)鞘内注射直至症状缓解其后再于～周间以同药同剂量鞘内注射以防止复发亦可放射治疗如Co颅脑照射脊髓照射

．放射治疗

()脾脏照射：脾肿大疼痛不能手术者照射量～cGy/～次至天

()硬膜外浸润压迫脊髓：照射野上下均超出病灶区个椎体照射量为～cGy/次照射次后改为cGy/次照射次

()中枢神经系统照射：主要用于病部白细胞计数增高T细胞型血小板减少淋巴结及脾脏肿大明显者①预防性照射经化疗症状缓解后开始照射全颅采用两侧野对穿照射照射量为～cGy②治疗性照射：联合化疗全颅照射cGy③复发治疗：行中枢性照射颅部～cGy骨髓～cGy

()全射量髓消除：cGy/次用天

另外对髓外局部病灶可局部照射非姑息治疗放疗应联合使用大剂量肾上腺皮质激素也可同时使用MTX+Ara-C+氢化考的松椎管内注射

．免疫治疗：本病虽行长时间的巩固强化治疗但体内仍残留定数量的白血病细胞用化疗不能达到将其彻底消灭的目的依靠人体的免疫可能消灭这些残留的白血病细胞近年来免疫治疗已逐渐被临床应用常用的药物有BCGTFIFN等

．骨髓移植对ANLL疗效较好①同基因骨髓移植供者为同卵孪生子②同种异基因骨髓移植供者为患者的兄弟姐妹③自体骨髓移植不需选择供者易推广

(应与再生障碍性贫血骨髓增生异常综合征传染性单核细胞增多症原发性血小板减少性紫癜及类白血病反应等病鉴别)

造血干细胞移植治疗

吴南海主任介绍造血干细胞移植对于恶性疾病，如病情所需，容易在短期内找到合适供者，而且脐血移植后恶性疾病的复发率与骨髓和外周血移植相当。对于非恶性疾病，不仅能够提供丰富的供源，移植后的常见并非症——移植物抗宿主病，发生较后两者明显低，提高了患儿移植后的生活质量。

并发症

肠功能衰竭：

由于治疗白血病中的化疗药物、放疗手段影响肠胃功能，而导致怕胃功能衰竭，患者的营养补充成为一个突出的问题，目前采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行高营养输液仅解决部分问题，营养缺乏可发生肺炎、肠炎等并发症。

高尿酸血证：

正常人由于核酸代谢分解，每日尿中排出尿酸300～500mg。白血病患者因大量白血病细胞的核酸分解可使尿酸排出量增加数十倍。当患者接受化疗、放疗等治疗时则出现高尿酸血症，应用皮质激素等又能增加高尿酸症，高浓度的尿酸很快过饱和而沉淀，引起肾小客广泛损伤和尿酸结石，可导致少尿、无尿。因此白血病患者必须补充较充分的液体，以保证一定的尿量，并服用别嘌噙醇，如发生肾功能衰竭则须限制补液量，并作透析治疗。

电解质失衡：

白积压病治疗过程中常因白血病细胞破坏过多或因化疗药物性肾损害等原因而排钾过多。又因化疗引起饮食欲差，消化系统功能紊乱，纳入量不足而致低血钾。或因白血病细胞破坏使磷释放增多，导致低钙等。因此在治疗过程中要注意钾、钙、钠等电解质浓度。