| 词条 | 职业医学 |
| 释义 | 职业医学（occupational medicine）既属临床医学，又是预防医学的分支，常统称职业卫生（occupationalhealth），从狭义说，职业医学以个体为主要对象，职业卫生以人群为主要对象，两者仅有工作范围区分，统一于一个目标，即有共同的预防医学观念，知识和技能，以达到促进和保护职业人群在身体、精神和社会适应上的完美状态。 职业医学任务职业医学的任务有：防止工人发生由其工作环境所引起的各种有害于健康的疾病；保护工人在就业期间免遭由不利于健康的因素所产生的各种危害；使职业人群置身于一个能适应其生理和 心理特征的职业环境之中；即使工作能适应于人，也要使每个人都能适应于其工作。 研究内容医学的各个专科中，都有职业医学的部份。生物因素所致的职业病 ，以微生物学与寄生虫病学为基础。物理及化学因素所致疾病，应以毒理学为基础。在临床学科中，设立的职业病科，目前主要着重尘肺和职业中毒，而其他如工业外伤、皮炎、噪声性耳聋以及其他工作有关疾病等，仍应列在内、外、皮肤、耳鼻咽喉等科的工作范围。所以职业医学应是医学各科中必须关注的。 学科奠基人我国职业医学的奠基人——吴执中 简介吴执中，原名吴绍棠，１９０６年３月１４日出生于奉天省（今辽宁省）新民县一个满族家庭。医学教育家，我国职业医学的奠基人。早年致力于内科学的教育事业。１９５６年，他年已５０岁，受命组建我国第一个劳动卫生与职业病研究所。他长期从事职业病的临床研究，对常见的职业病，如尘肺、铅中毒等的防治以及对全国职业病防治网络的建立等方面作出了重要贡献。他在学术上最突出的成就是对中国职业医学的开拓，主编了１３０万字的巨著《职业病》一书。 人物生平１９２４年，他从新民县师范学校毕业后考入奉天医科专门学校。１９３１年夏，吴执中从医专毕业后，到北平著名学府协和医学院内科作临床研究生及助理住院医师各一年。１９３３年 夏，他返回盛京施医院工作，年底，到英国北部城市格拉斯哥大学医学院进修内科，次年，经资格考试获皇家医师学院格拉斯哥市分院院士荣誉称号，随后转赴伦敦大学附属盖氏医院考察。１９３５年初返国，回盛京施医院工作兼任盛京医学院讲师。１９３６年春，被日伪逮捕入狱五日，受刑不屈，经保释出狱后进关到北平协和医学院内科任教。１９３７年６月，应聘至长沙湘雅医学院（湖南医科大学前身）任内科讲师。他授课内容详细，逻辑严密，广征博引，联系实际，深受学生爱戴。一年后，擢升副教授，又一年后受聘为内科教授。１９４１年，被任命为医学院教务主任兼内科主任教授，执掌教学实务，时年３５岁。１９４７年，吴执中获美国医药援华会的资助赴美考察内科的新进展。中华人民共和国成立后不久，遵卫生部调遣，吴执中赴沈阳中国医科大学任教务长兼内科系主任。他用了６年的时间，把中国医大从短学制重点训练场所转变成全国有数的医学教育基地之一。他培养了一大批人才，撰写了大批中文教材，还配合抗美援朝运动，搞好后撤伤员的医疗工作，并参与反细菌战的斗争，成绩卓著，在１９５２年第二届全国卫生会议上获卫生部颁发的奖章和奖状。 １９５６年，卫生部组建全国性职业病防治研究机构，调吴执中负责专业业务建设，他时年５０岁。他先赴苏联考察、进修，回到北京后担任中国医学科学院劳动卫生研究所（１９６６年改称卫生研究所）的副所长，开始了一项新的业务工作。２０多年来，他跑遍祖国南北，深入矿山、工厂，直接为第一线工人的健康服务。即使在“文化大革命”期间和晚年病重垂危之时也未停止工作。 吴执中为了促进中外医学的国际交流而尽心竭力。１９５５年，代表中国赴印度参加国际内科学术会议；１９５７年，代表卫生部出席在芬兰赫尔辛基召开的国际工业卫生会议，参加中国科学代表团在莫斯科与前苏联进行的双方科技合作的谈判；１９５８年９—１０月，参加卫生部代表团访问波兰、民主德国、捷克、 罗马尼亚以及保加利亚，考察东欧社会主义国家的卫生工作；１９５８年１０—１１月，作为中国卫生部代表团专家组成员，参加了在布拉格召开的首次社会主义国家卫生部长会议；１９６４年，代表中国赴雅加达参加远东劳动卫生学术会议；同年，在北京作为中国医学代表团卫生学组长参与北京国际科学讨论会的组织和学术交流工作；１９６５年１２月奉派赴阿尔巴尼亚讲学。 个人贡献为了祖国的建设事业及医疗卫生事业的兴旺发达，吴执中积极参与社会活动。他先后担任辽宁省人大代表，第二、三届全国人大代表，第五届全国政协委员，中国民主同盟中央委员，中华医学会理事，《中华卫生杂志》（１９７８年改称《中华预防医学杂志》）副总编辑、总编辑，中华医学会劳动卫生与职业病学会主任委员。对我国的医学教育、医学发展尤其是职业病防治的开拓，作出了重要的贡献。 病因人类的环境是由一些自然因素组成的：如空气、水、食物、气候以及供人活动的空间。人们生活的社会与精神环境对人的身心健康也有很大的影响。 人的疾病多数由环境危害因素所致，或受环境因素的影响；为保护人的健康，首先要阐明这些因素影响健康的方式，统称为环境医学，而职业医学仅研究工作场所中环境因素，特称为职业因素对职业人群健康的影响。 可影响健康的环境因素环境因素 包括内容 生物的 病毒、细菌、寄生虫 物理的 工作负荷、噪声、振动、气象、气压、辐 射线（放射线或非电离）、工效学 化学的 化学品、尘埃、药物、烟草、皮肤刺激物、 食品添加剂 心理的 精神紧张、换班、夜班、人际关系 事故与工伤 有害境遇、超速、酒精影响、药物疾病的发生不外乎由于环境和遗传两方面的因素，后者包括衰老所致的自然退化。遗传因素对职业人群影响，必须通过优生学予以防止，难以在后天阻断。环境危害因素对人的危害程度，还受个体的特性决定。这可以解释在同一职业环境中，各人所受的影响有不同，这些个体特性有性别、年龄、个性、健康状况、营养、疾病等。但职业人群多为年轻和中年人，且比较健康，至少他们刚开始工作时是健康的，即在工作人群中的总发病率与死亡率将会低于总体人群，这现象称为"健康工人效应"，在职业医学中不应予以忽视。 环境因素1.物理因素 对人体产生生物物理作用；也可因机械压迫和血管内空气栓塞而引起组织病理变化，如减压病。 2.化学因素 在生产中接触到的原料、中间产物、成品和生产过程中的废水、废渣等，凡少量即对人有毒性的，都称为毒物。毒物以粉尘、烟尘、雾、蒸气或气体的形态散布于车间空气中，主要经呼吸道和皮肤进入体内。其危害程度与毒物的挥发性、溶解性和固态物的颗粒大小等因素有关。 毒物污染皮肤后，按其理化特性和毒性，有的起腐蚀或刺激作用，有的起过敏性反应。有些脂溶性毒物对局部皮肤虽无明显损害，但可经皮肤吸收，引起全身中毒。 生产中毒物经消化道进入人体而引起中毒者较为少见，常由于毒物污染食品或吸烟等所致。 从车间排出的废气、废水和废渣中的毒物，虽不直接使工人患职业病，但能损害居民健康，影响生态，危害也大。 3.生物因素 生产原料和作业环境中存在的致病微生物或寄生虫，如炭疽杆菌、真菌孢子（吸入霉草粉尘所致的外源性过敏性肺泡炎）、森林脑炎病毒等。 社会经济因素国民生产总值（GNP）、财富分配、文化教育水平、生态环境和劳动立法、医疗卫生制度，都可影响职业人群的健康。如生产管理水平低、设备简陋，需要更多体力工作，或生产布局不合理，导致无效劳动，或骨骼肌肉的损伤性疾病。 生活方式与职业有关的生活方式有工作节奏的变动，工作过度紧张，换班和夜班工作，缺乏体育锻炼，吸烟或无节制地饮酒等。生活方式常与本人的心理状态有关，如个人漠视健康和预防的观念，则无视安全规范和自我保健。 卫生服务的素质医务人员的业务能力至为重要，加强医德，应是卫生服务中重要的观念。为此国际职业卫生协会（ICOH）在1992年订立了职业医学的医德准则，供会员们遵行。 以上职业因素中最为重要的是环境因素。在某一环境中，可能存在几种不同的有害因素，对人起着综合作用，加剧危害程度。此外，同一种疾病也可由不同性质的有害因素引起，如稻田皮炎可由于物理、化学和机械刺激引起。接触有损于呼吸道健康的环境因素如粉尘、有害气体或蒸气，加上吸烟，可加剧呼吸道的病损。 预防工作中的失误，使健康受到损害而引起职业性病损，包括工伤、职业病（包括职业中毒）和工作有关疾病。 工伤属于工作中的意外事故，常在急诊范围内。但其预防应是职业医学与劳动保护部门的共同任务，因其发生常与劳动组织、机器的构造和防护的不完善有关，又与个人的心理状态、生活方式等因素有关。 发生职业病的条件职业病的重要性仅次于工伤，人体受到环境中直接或间接的有害因素时，不一定发生职业病。职业病的发病过程，还决定于下列三个主要条件： 有害因素的性质有害因素的理化性质和作用部位与发生职业病密切相关。如电磁辐射透入组织的深度和危害性，主要决定于其波长。毒物的理化性质与组织的亲和及毒性作用有直接关系，例如汽油和二硫化碳有显著的脂溶性，对神经组织就有密切亲和作用，因此首先毒害神经系统。但有时心理因素亦可成为致病之因，在职业医学中不能忽视。 作用于人体的量除了生物因素进入人体的量还无法估计外，物理和化学因素对人的危害，都与量有关，故在确诊大多数职业病时，必须要有量（作用浓度或强度）的估计。首先，要知道一个有害因素对人体的有害量与无害量的分界。我国公布的"车间空气中有害气体、蒸气及粉尘的最高允许浓度"，就是指这些化学物质在空气中一般不致引起疾病的量的界限。目前，尚有一些化学物质的最高允许浓度还在研究中。 有些有害物质能在体内蓄积，故少量而长期的吸收，最终会引起发病。有的物质虽本身不能在体内蓄积，但其所引起的功能性改变是可以累加的，例如大多数物理有害因素日久接触都能产生不良影响。 在无法估计接触量时，则可用接触时间粗略估计受到作用的强度。因环境中存在的量相同，长时间的与短时间的接触，后果不同。认真查询接触某种因素的工龄及接触方式，在诊断时有重要意义。 人的健康状况人体对有害因素的防御能力是多方面的。当物理因素的作用停止后，被扰乱的生理功能可以逐步恢复。人体对进入的毒物，通过解毒和排毒过程，以消除其毒作用。有机毒物可被体内的酶转化，经过水解、氧化、还原和结合等方式，大多成为低毒或无毒物而排泄。也有些先经过转化使其毒性增加，然后再继续解毒而排出，主要在肝脏内进行。如果肝脏功能有损害，这种解毒过程就要受到阻碍。肾功能不全者，必然会影响毒物的排泄。所以患有某些疾病的工人在受到生产中有害因素影响时，不但可以使原有疾病加剧，还可能发生职业病。对工人进行就业前和定期的体格检查，其目的在于发现对生产中有害因素的就业禁忌症，以便更合适地安置其工种，保护工人健康。 临床表现特点从构成职业病的三个主要条件来看，这类疾病具有下列五个特点： 1.职业病有特异的病因，控制病因就可以预防或减轻发病。 2.作用条件包括接触时间和接触量，接触时间与生产过程、生产设备、劳动制度有关。并不是有职业危害存在，即会致病。特别是化学和物理因素的接触量是发病的关键，接触量常难以用绝对数 字表示，则可用接触时间或接触水平衡量。因而对一个人群中衡量有否职业病存在，确定剂量-效应（反应）的关系极为重要。 3.在不同人群中某一职业病的发病率不同，因而对人群的工作有更重要意义。 4.发现病情越早，康复越易；越到后期，治疗效果越差。 5.大多数职业病，目前尚缺乏特效治疗，因此除用对症治疗个体外，重点应保护人群健康。 从以上特点，可以说职业病是一种人为的疾病，它的发生与患病率的高低，反映着国家医疗卫生工作的水平。所以世界各国对职业病，除医学上的涵义外，还具有一定的立法意义，即政府所规定的"法定职业病".我国卫生部、劳动人事部、财政部、中华全国总工会于1987年11月（87卫防字第60号）颁发了《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将职业病名单分为9类共108种，计①职业中毒51种；②尘肺12种；③物理因素职业病6种；④职业性传染病3种；⑤职业性皮肤病7种；⑥职业性眼病7种；⑦职业性耳鼻喉疾病2种；⑧职业性肿瘤8种；⑨其他职业病7种。其中包括化学灼伤等工伤事故。为正确诊断，已将部分职业病订出国家《职业病诊断标准》公布实施。 预防政策为了及时掌握职业病的发病情况，以便采取预防措施，卫生部还颁发《职业病诊断管理办法》（88卫防字第16号）及职业病报告办法（88卫防字第70号），主要要求有：①急性职业中毒和急性职业病应在诊断后24小时以内报告，卫生防疫部门应会同有关单位下厂进行调查，提出报告，以便督促厂矿企业做好预防职业病的工作，防止中毒事故再次发生；②慢性职业中毒和慢性职业病在15天内会同有关部门进行调查，提出报告并进行登记，以便及时掌握和研究职业中毒和职业病的动态，制订预防措施。 职业病临床表现 分类职业病一般分为急性和慢性两种。急性职业病通常指在一次或一个工作日内接触生产中有害因素而发病。例如，一次吸入高浓度硫化氢立即引起昏迷；喷洒有机磷农药，经皮肤吸收后数小时内导致中毒；吸入光气、氮氧化合物、硫酸二甲酯或有机氟裂解气后，经过几小时才出现急性肺水肿；吸入高浓度溴甲烷、三乙基锡、四乙基铅后，当天症状虽不明显，而在1～2天后出现急性脑水肿症状，都属于急性中毒范畴。 慢性职业病是由于长期受到有害因素的影响所致。往往需要接触几个月，甚至数年后才逐渐出现症状，例如经常接触超过最高允许浓度的苯蒸气或放射性物质，可引起白细胞减少或骨髓造血功能抑制；矽肺常在高浓度二氧化硅粉尘环境中工作数年至十多年后发病。 职业因素引起的肿瘤，一般需要数十年的接触时间，例如α-萘胺和联苯胺引起膀胱肿瘤约需16年之久。 职业病是全身性疾病，可按致病因素的性质、接触的部位以及进入体内的归宿而决定其临床表现。对生物因素所致的职业病，依从于传染病和寄生虫病的发病规律。进入人体的化学物质，则按其理化及生物化学性能，大多是对某一个器官损害最为严重，称为"靶器官".少数有害物质，没有特定的靶器官而是全身亲和性的。物理因素所致的职业病，有的以接触部位表现明显，如紫外线所致结膜角膜炎（电光性眼炎）、皮炎；有的是全身性的表现，如不良的气象条件；大多是接触部位和全身反应兼有，如噪声致听觉器官损伤外，还能致心血管系统的全身性影响。因而，职业病分散在临床各科中，按主要受损系统而具不同的表现。 工作有关的疾病广义地说，职业病也属于工作有关的疾病。但一般所称工作有关疾病，过去曾称为职业性多发病，与职业病有所区别。职业病是指某一特异职业危害因素所致的疾病，而工作 有关疾病则指多因素的疾病，与工作有联系，也见于非职业人群中，因而不是每一玻ㄗ隳福┲和每一病例都必须具备该项职业史或接触病史。当这一类疾病发生于劳动者时，由于职业接触，会使原有的疾病加剧、加速或复发，或使患者劳动力明显减退。 工作有关疾病的范围，实际比职业病更为广泛。故在基层卫生机构中，应将该类疾病列为保护及促进工人健康的重要内容。 常见的与工作有关疾病，举例如下： （一）行为（精神）和身心的疾病 如精神焦虑、忧郁、神经衰弱症候群，常由于工作繁重、夜班工作，饮食失调、过量饮酒、吸烟等因素。有时由于对某一职业危害因素产生恐惧心理，而致精神紧张，脏器功能失调。 （二）慢性非特异性呼吸道疾患 包括慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘，是多因素的疾病。吸烟、空气污染、呼吸道反复感染常是主要病因。患病者即使空气中污染物在最高容许浓度以下，仍可发生较重的慢性非特异性呼吸道疾患。 （三）其他 高血压、消化性溃疡、腰背痛等疾患，常与某些工作有关，例如二硫化碳接触与动脉硬化的关系。 诊断说明确诊职业病，关系到工人能否享受国家的劳动保险待遇，故不仅是医学上的问题，也涉及到正确执行国家的劳动保护政策。一般说，正确诊断依赖于下列三个条件： 职业史包括工种、接触职业危害因素的机会和接触程度（最简单是专业的工龄）、环境条件等资料。为深入了解病因，除口头询问外，有时需要直接到现场观察，才能作出正确的判断。接触史的资料，仅有定性还不够，还应该是定量的，即环境监测资料或工龄的记录。 体格检查与一般临床所用方法类同。但对某一类职业因素所致疾病，如职业史比较明确，则可根据发病的特点，选择某些项目重点检查。 实验室检查有一些职业病，临床表现不明显，常靠实验室检查，主要有以下几种：①测定生物材料中有害物，以检测身体吸收量，如尿、头发、指甲等中重金属量；②测定吸收入体内，经代谢后排出代谢物的量，如吸收苯系物后，可分别测定尿中酚、马尿酸或甲基马尿酸；③测定机体受职业危害因素作用后生物化学或细胞形态方面的改变，如对接触苯者检查血常规，必要时检查骨髓象等。 根据以上三方面取得的资料，经过综合分析，得出诊断结论。对慢性职业病，往往需要长期动态随访，才能作出最后判断。对一些病因未能确定的临床表现，要排除职业因素以外的疾病，这是职业病诊断中重要手段。此时除需要利用以上三方面资料予以综合分析外，还可应用职业流行病学方法予以鉴定。 治疗说明按照四级预防原则，职业性病伤与一般病因或发病过程不明的疾病不同，欲求预防效益，在干优良的卫生服务，包括： 1.环境监测（environmental monitoring）及健康监（保）护（health surveillance）。前者为识别环境中潜在的职业危害因素，及其强度（接触量）和接触的机会，并应向职工公布，为改 职业病研究 进生产环境提供依据；健康监护着重于早期检测在特定生产环境中劳动者的健康状况，并通过就业前和定期健康检查，发现疾患应告知劳动者本人并及早处理，及时阻断接触。对劳动能力已受到损害者，应作劳动能力鉴定，并按劳动保险条例的规定处理。 2.职业流行病学 明确的职业因素所致疾病，在临床上比较容易识别和诊断。但有些疾病如职业性肿瘤和其他工作有关疾病；或长期接触微量的职业危害因素，疾病与环境因素的因果联系难以确认，需要用职业流行病学方法，对接触人群予以"诊断". 3.为制订有关政策法令提供科学依据 以上两个方面工作除直接服务所必需外，所积累的资料，又可作为制订有关法令提供科学依据。卫生标准和职业病诊断标准是职业卫生法令中最为重要的部分，卫生部门需要与各有关政府部门如劳动部门、各工业部门、工会等共同协商而贯彻。 4.卫生监督 为了执行卫生政策和法令，国家卫生部设有卫生监督司，以及地方卫生监督部门。在企业的规划设计、施工及验收等方面，贯彻三同时，以执行预防性卫生监督。企业投入生产后，要执行经常性卫生监督。 5.人员培训和健康教育 轮训职业卫生和劳动保护的业务和管理人员。并将防护知识，让直接参与生产者懂得职业危害因素损害健康的致病环节，实行自我保健，也对企业的管理者实行群众性监督。 以上五个方面的工作，需要有三方面的力量，包括行政领导的力量，即各级领导应对人民的健康负责，认真做好职业卫生工作；其次是医务卫生人员的力量，在医疗卫生工作中，应按世界卫生组织1994年的"人人享有职业卫生"的建议，将职业卫生列为初级卫生保健的内容；第三种力量是劳动者的自我保健。 在卫生管理中，医务卫生人员包括卫生防疫站、职业病防治机构、企业职工医院和保健站、乡镇和街道卫生单位以及医院中负责职业卫生的人员等积极参与，与工程学、劳动保护科学等方面人员的密切协作，为有关立法提供科学依据，并努力做好第一级预防，及早发现问题及时采取控制措施，使劳动者得以在安全卫生的环境中工作。如忽视预防，单纯治疗职业病患者，势必使病人愈治愈多，只有同时兼"治"不卫生的环境，才能打破恶性循环，有效地控制职业危害因素所致的疾患。 预防说明职业性病伤既是一类人为的疾病，应按四级预防措施，来保护接触人群的健康。 原始级预防 原始级预防的目标是用立法手段、经济政策、改变生活习惯，避免已知增加发病危险的社会、经济、文化生活因素，以预防某一种疾病。如已知吸烟导致多种慢性病和加剧职业病（尘肺），则用改变国家经济政策，禁止青少年吸烟，创建无烟学校、工厂等预防策略。对职业性病伤的预防，公布劳动法，制订职业病防治条例（如上海市于1996年1月经人民代表大会常委会通过）等法令。 第一级预防又称病因预防，是从根本上杜绝危害因素对人的作用，即改进生产工艺和生产设备，合理应用防护设施及个人防护用品，以减少工人接触的机会和程度。对化学和物理因素，国家制订的工业企业设计卫生标准（1979、1983-1989及1989年后分别公布的），应作为共同遵守的接触限值或"防线"和预防措施的准则，这在职业病预防方面，常起到有效的作用。对人群中处于高危的个体，可依据职业禁忌证进行检查，凡有该职业禁忌证者，不得参加该工作。 第二级预防又称发病预防，是早期检测人体受到职业危害因素所致的疾病。第一级预防措施虽然是理想的方法，但实现时所需费用较大，有时效果不理想，仍然可致病，所以第二级预防成为必需的措施。其主要手段是定期进行环境中职业危害因素的监测和对接触者的定期体格检查，以早期发现病损而予及时预防。此外，还有长期病假或外伤后复工前的检查及退休前的检查。定期体格检查的间隔期可根据下列原则而定：①疾病的自然演变、发病快慢和严重程度；②接触的职业危害程度；③接触人群的易感性。体格检查项目可用特殊的生物检测方法作评价。肺通气功能的检查或X线肺部摄片，常用作对接触粉尘作业者的功能性和病理性改变的指标；其他如心电图、脑电图和神经传导速度和听力检查等，均可做为早期的特异性检查方法。 第三级预防在得病以后，合理康复处理。其原则有：①对已受损害的接触者应调离原有工作岗位，并予以合理的治疗；②根据接触者受到损害的原因，推动生产环境和劳动条件的改革；③促进患者康复，预防并发症。 除极少数的职业中毒有特殊的解毒治疗外，大多数职业病主要依据受损的靶器官或系统，用内科治疗原则，给予对症综合处理。特别对接触粉尘所致肺纤维化的病损，目前尚无可靠方法予以逆转。所以处理对策，还在于全面执行四级预防措施，做到早期检测、及时预防、早期处理、合理补救。对接触粉尘者劝阻吸烟。 原始级和第一级预防都针对整个的或选择的人群，后者对健康个人更具重要意义。虽然这两级对人群的健康和幸福能起绝大部分的作用，但第二和第三级是对病人的，及时补救，仍然重要，所以四个水平需要相互补充。 |
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