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词条 阵发性睡眠性血红蛋白尿
释义

阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH),系获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血,常睡眠时加重,可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。本病虽少见,但近年发病有增多趋势。我国北方多于南方,半数以上发生在20~40岁青壮年,个别10岁以下及70岁以上。男性多于女性。我国患者的临床表现与欧美例有所不同,起病多隐袭缓慢,以贫血、出血为首发症状较多,以血红蛋白尿起病者较少。个别以感染、血栓形成或再障表现,起病急骤。

病因和发病机制

红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种,均通过糖化肌醇磷脂(glycosyl phosphatidyl inosital,GPI)连接蛋白锚连在细胞膜上,统称为GPI锚连膜蛋白。其中以C55及c59最重要。c955在补体激活的c3、C5转化酶水平起抑制作用。CI59可以阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或全部丧失,提示PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病。患者体内红细胞部分正常,部分是对补体敏感的PNH细胞。后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频度。

临床表现

(一)血红蛋白尿

血红蛋白尿为首发症状者占1/4,尿液外观为酱油或红葡萄酒样;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等。轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血试验阳性。因为补体作用最适宜的pH是6.8~7.O,而睡眠时呼吸中枢敏感性降低,酸性代谢产物积聚,所以血红蛋白尿常与睡眠有关,早晨较重,下午较轻。此外,感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素c、阿司匹林、氯化铵等,也都可诱发血红蛋白尿。

(二)血细胞减少

可有不同程度贫血,中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染,血小板减少可有出血倾向。有的患者全血细胞减少,称再障一PNH综合征。

(三)血栓形成

血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜,促进血小板聚集有关。肝静脉血栓形成(Budd_Chiari综合征)较常见,其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。我国患者血栓形成相对少见。

实验室检查

(一)血象

因尿铁丢失过多,呈小细胞低色素性贫血,中到重度。血片中有红细胞碎片。半数有全血细胞减少。

(二)骨髓象

骨髓增生活跃,尤以幼红细胞为甚。晚期增生低下。

(三)血管内溶血检查

(四)特异性血清学试验

1.酸溶血试验(Ham试验) 患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合,pH6.4,37℃孵育2小时,溶血明显。本试验特异性高,敏感性差。

2.蛇毒因子溶血试验蛇毒因子能通过补体交替途径,使补体敏感的红细胞发生溶血。本试验特异性强,敏感性优于酸溶血试验。

3.热溶血试验和蔗糖溶血试验 因特异性差,常作为筛选方法。

(五)流式细胞术测CD55和CI)59

PNH时,红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上的CI)55和C59表达下降。

诊断与鉴别诊断

有PNH I临床表现,有肯定的血管内溶血实验室根据;酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血黄素试验中有任两项阳性即可诊断。流式细胞术发现粒细胞的CD55和c59表达下降,是诊断本病比较特异和敏感的指标。本病需与自身免疫性HA,尤其是阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集素综合征相鉴别。有低色素性贫血时,应与缺铁性贫血及血红蛋白病相鉴别。全血细胞减少时,要考虑PNH一再生障碍性贫血的可能。

治疗

尽量避免感染、劳累等诱发因素,以免加重PNH的病情。

(一)支持疗法

1.输血应输经生理盐水洗涤3次的红细胞,以免血浆中补体引起溶血。

2.雄激素 司坦唑醇等刺激红细胞生成,减少输血次数。

3.铁剂小剂量治疗(常规量的1/3~1/10),如有溶血应停用。

(二)控制急性溶血

1.右旋糖酐输入6%右旋糖酐70约500~1000ml有抑制PNH红细胞溶血的作用,适用于伴有感染、外伤、输血反应和腹痛危象者。

2.口服碳酸氢钠或静脉滴注5%碳酸氢钠。

3.糖皮质激素泼尼松20~30mg/d,缓解后减量并维持2~3个月。

(三)血管栓塞的防治

口服华法林,注意过量使用有出血的危险。

预后

本病中位存活期约10年,取决于:①对补体敏感的细胞数量;②骨髓增生不良的程度;③血栓形成的程度和频度。脑血管意外、肾衰竭,转变成急性白血病或再生障碍性贫血可引起死亡。少数患者可转化为骨髓纤维化症,或疾病随着时间而减轻,达到不同程度的缓解。

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更新时间:2025/3/1 12:58:29