叶酸缺乏症是指由于叶酸摄入不足或吸收不良引起的以巨幼红细胞性贫血为特征的临床综合征。我国北方地区叶酸缺乏，发病率远比南方高。叶酸(folic acid)是一种脂溶性维生素，在蔬菜、酵母、肝、肾、乳肉等食物中含量丰富，但烹调后易破坏。叶酸为一种抗贫血因子。人类缺乏后可引起类似恶性贫血现象。当叶酸缺乏时，DNA 合成障碍，从而使迅速分裂的造血系统和胃黏膜发生病变，可并发神经系统损伤。

疾病描述

症状体征

疾病病因

病理生理

诊断检查

鉴别诊断

治疗方案

并发症

预后及预防

流行病学

疾病描述

天然食物中的叶酸以多谷氨酸形式存在，由空肠微绒毛黏膜上皮细胞的γL-谷氨酰羧肽酶催化将其水解成双谷氨酸和单谷氨酸，通过被动(高浓度时)和主动(低浓度时)吸收进入肠细胞后，单谷氨酸被还原和甲基化成N5-甲基四氢叶酸进入血浆，与血浆中白蛋白松散结合，转运到肝脏和其他组织，并与对叶酸有高度亲和力的叶酸受体结合。在这些组织细胞内N5-甲基四氧叶酸在维生素B<SUB>12</SUB> 的作用下脱去甲基重新结合成聚谷氨酸盐，贮存在细胞内或起辅酶作用。胆汁中的单谷

氨酸可经重新循环被小肠重吸收。叶酸在尿中降解和排泄。

食物中叶酸进入人体后，被还原成具有生理作用的活性形式四氢叶酸(tetrahydrofolic acid，THFA)，它是体内生化反应中一碳基团的传递体。叶酸携带一碳基团形成N5-甲基THFA、亚甲基THFA 等参与嘌呤和胸腺嘧啶的合成，进一步合成DNA 和RNA。参与甘氨酸和丝氨酸之间、组氨酸和谷氨酸之间、半胱氨酸和蛋氨酸之间的相互转化，并参与许多重要物质的合成，如血红蛋白、肾上腺素、胆碱、肌酸等。需要量6 个月以内婴儿为25μg/d，6～12 月为35μg/d，1～3 岁50μg/d，4～6 岁75μg/d，7～10 岁100μg/d，11～14 岁150μg/d，成人200μg/d，孕妇400μg/d，乳母280μg/d。

症状体征

1.叶酸缺乏较严重者并发神经系统损害的表现

(1)小脑与脊髓损害：叶酸缺乏可出现明显的眼球震颤、共济失调等小脑损害的症状。脊髓损害时出现四肢无力及深感觉丧失，闭目难立，体格检查腱反射亢进及巴宾斯基征阳性等亚急性脊髓联合变性的表现。

(2)周围神经病：叶酸缺乏时周围神经病变的特点为肢体远端“手套”及“袜子”样感觉减退或消失、腱反射亢进迟钝，患者肢体远端可出现麻木、刺痛及烧灼感。肌电图显示神经元损害征象，电生理检查示感觉传导速度和运动传导速度均有迟缓。

(3)精神症状：叶酸缺乏时表现为易激动、健忘和失眠。当叶酸缺乏引起巨幼细胞性贫血时出现精神错乱，痴呆，定向力障碍。癫痫患者长期服用抗痫药引起叶酸含量减低时，表现为精神迟钝、情绪淡漠、精力不足，语言缺少主动性。

2.叶酸缺乏病的其他临床表现

(1)引起巨幼红细胞贫血。

(2)引起胎儿神经管畸形：在一项随机对照的临床试验表明，在受孕前给予含叶酸的营养补充剂进行干预，能有效和明显的降低婴儿神经管畸形(脊柱裂和无脑儿)的发生。另一项随机和有对照的试验也表明如果以前生过患神经管畸形孩子的妇女，当她再次怀孕前给以大剂量叶酸(4mg/d)，能有效地预防下一个孩子发生神经管畸形。但增加叶酸摄入量可预防神经管畸形的机制至今还不明确，但可以肯定神经管畸形是由于复杂的基因和营养因素相互作用的结果。

(3)叶酸与宫内生长迟缓的关系：妊娠妇女体内的叶酸水平和婴儿的出生体重有显着相关，有报道妊娠妇女第3 个月时血清和红细胞叶酸的水平(尤其是红细胞叶酸水平)可以作为新生儿出生体重的预测指标。同时孕母的叶酸水平和流产、早产的发生率相关，叶酸水平高，发生率则低。

(4)叶酸和心血管疾病：叶酸形成5-甲基THFA 后，将甲基转移至同型半胱氨酸上合成蛋氨酸。叶酸缺乏时蛋氨酸合成受阻，血中同型半胱氨酸增高，高浓度同型半胱氨酸对血管内皮细胞产生损害，并可激活血小板的黏附和聚集，成为心血管病的危险因素。充足的叶酸摄入对心血管病发生有一定的预防作用。

疾病病因

1.摄入不足 常见于营养不良、偏食、挑食或喂养不当的婴幼儿中。叶酸衍生物不耐热，食物烹煮时间过长或重复加热都可使其破坏引起摄入不足。

2.吸收障碍 影响空肠黏膜吸收的各类疾病如短肠综合征、热带口炎性腹泻和某些先天性疾病时的酶缺乏使小肠吸收叶酸受影响。

3.治疗药物干扰叶酸代谢 如抗惊厥药、磺胺嘧啶在部分人群中可引起叶酸吸收障碍。甲氨蝶呤等抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转化成有生物活性的四氢叶酸。口服避孕药、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、异烟肼、乙胺嘧啶、环丝氨酸等药物可影响叶酸的吸收和代谢。乙醇也影响叶酸代谢。

4.需要量增加引起相对缺乏 妊娠时尤其是最初3 个月，叶酸需要量可增加5～10 倍，此外，乳母、婴幼儿、感染、发热、甲状腺功能亢进、白血病、溶血性贫血、恶性肿瘤和血液透析时叶酸需要量也增高，若不增加叶酸的摄入量则引起缺乏。

病理生理

叶酸缺乏并发神经损害的发病原理，目前认为在神经元的代谢中，叶酸发挥了很大的作用。由于叶酸是核蛋白DNA 和RNA 合成所必需的辅酶，在中枢神经系统内，叶酸缺乏或其代谢发生紊乱都可使RNA 合成障碍，而RNA 对蛋白合成具有重要作用。中枢神经系统蛋白合成速度快，由于神经元需要丰富的能量以及递质，致使神经元的能量缺乏及递质合成障碍，临床便出现神经系统损害的症状。至今尚无叶酸缺乏症较详细的神经病理学报道。

诊断检查

诊断：叶酸缺乏的可靠证据是测定血清叶酸，正常血清叶酸水平为13.4～47.67nmoL/L，如低于6.8nmoL/L 即可诊断为叶酸缺乏。辅助诊断指标有组氨酸负荷试验，呈阳性反应者有助于诊断。

实验室检查：

1.血清叶酸含量 反映近期膳食叶酸摄入情况。小于6.8nmol/L(3ng/ml)为缺乏。

2.红细胞叶酸含量 反映体内叶酸储存情况。小于318nmol/L(140ng/ml)为缺乏。

3.组氨酸负荷试验 在口服组氨酸负荷剂量8h 或24h 后，尿中亚胺甲基谷氨酸排出量增加，但此指标特异性差，应用不普遍。

4.血浆同型半胱氨酸测定 当受试者维生素B<SUB>6</SUB> 和B<SUB>12</SUB> 营养适宜而叶酸缺乏时，同型半胱氨酸水平增高。

其他辅助检查：神经系统CT、MRI 检查对中枢神经损害具有鉴别诊断意义。

鉴别诊断

在临床上对病因不明的多发性周围神经病，小脑及脊髓病，精神迟钝及痴呆，有器质性精神障碍和长期服用抗癫痫药物者，婴幼儿出现不明原因的精神、神经系统症状时，测定血清叶酸有助于鉴别诊断。

治疗方案

除针对病因治疗外，叶酸缺乏并发神经系统症状时，给予叶酸5～10mg，2～3 次/d 口服，一般3～6 周或在临床症状恢复后停药。对于吸收不良或不能口服的患者，用甲基四氢叶酸3～6mg，肌注,1 次/d。同时给予维生素B<SUB>12</SUB> 和维生素C 辅助治疗。某些慢性疾病所致叶酸缺乏，如慢性贫血、胃癌、严重肝病、尿毒症等需长期使用叶酸维持治疗。长期使用苯妥英（苯妥英钠）、异烟肼、甲氨蝶呤（氨甲蝶呤）等药物时，应根据临床症状适当补充叶酸。

并发症

叶酸缺乏病有多种临床表现。依据叶酸缺乏程度不同，表现不一，即为神经系统损害之外的并发症。

预后及预防

预后：叶酸缺乏程度不同，病情轻重表现不同(如贫血、严重肝病)，预后也不同。

预防：自然界中叶酸广泛存在于动物性和植物性食物中，如肉类、肝、肾、酵母、蘑菇、新鲜蔬菜(菠菜、莴苣、芦笋)、豆类和水果中。应多吃该类食物，注意孕期、围生期及婴儿喂养期合理膳食与保健。

流行病学

目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。我国北方地区叶酸缺乏，发病率远比南方高。