心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市如北京，监测结果显示，从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。

西医学名：血脂异常

主要症状：黄瘤，动脉粥样硬化

主要病因：血脂异常

传染性：无传染性

疾病分类

发病原因

临床表现

疾病检查及临床意义

血脂异常诊断与心血管疾病整体评估(血脂异常的检出 我国人群的血脂合适水平 心血管病综合危险的评价)

疾病治疗(血脂异常的治疗原则 治疗性生活方式改变 血脂异常的药物治疗 血脂异常治疗的其他措施 治疗过程的监测)

疾病分类

血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，俗称血脂异常。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种。

一、继发性或原发性血脂异常

继发性血脂异常是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性血脂异常后，即可诊断为原发性血脂异常。已知部分原发性血脂异常是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性血脂异常的病因目前还不清楚。

二、高脂蛋白血症的表型分型法

世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗血脂异常有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表2)。

三、血脂异常的基因分型法

随着分子生物学的迅速发展，人们对血脂异常的认识己逐步深入到基因水平。己发现有相当一部分血脂异常患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症(表3)。

发病原因

血脂异常(dyslipidemia)是指血浆中胆固醇(cholesterol, C)或/和甘油三酯(triglyceride,TG)水平升高。由于血浆中的C和TG是疏水分子, 不能直接在血液中被转运, 必须与血液中的蛋白质和其他类脂如磷脂一起组合成亲水性的球状巨分子复合物━━脂蛋白(lipoprotein)。所以, 血脂异常实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现, 严格说来应称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。近年来, 已逐渐认识到血浆中高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)降低也是一种血脂代谢紊乱。因而, 有人建议采用脂质异常血症(dyslipidemia), 并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。血脂异常是一类较常见的疾病, 除少数是由于全身性疾病所致外(继发性血脂异常), 绝大多数是因遗传基因缺陷(或与环境因素相互作用)引起(原发性血脂异常)。

临床表现

血脂异常的临床表现主要包括两大方面: (1)脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤; (2)脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化, 产生冠心病和周围血管病等。由于血脂异常时黄色瘤的发生率并不十分高, 动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间, 所以多数血脂异常患者并无任何症状和异常体征发现。而患者的血脂异常则常常是在进行血液生化检验(测定血胆固醇和甘油三酯)时被发现的。

疾病检查及临床意义

临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high density Lipoprotein-cholesterol,HDL-C)和LDL-C。其他血脂项目如apoA I、apoB、Lp(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。

1．TC：TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。

2．TG：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。

3. HDL-C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。

4．LDL-C：LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。

5．Apo AI：正常人群血清apo AI水平多在1.2～1.6g/L范围内，女性略高于男性。

6．ApoB：正常人群中血清Apo B多在0.8～1.lg/L范围内。

7．Lp(a)：血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达10OOmg/L以上，但80%的正常人在2OOmg/L以下，文献中的平均数多在120～180mg/L，中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。

8．sLDL：血浆中LDL的颗粒大小不均，每一个体都有大、中、小颗粒LDL。已证明血浆TG水平与LDL颗粒结构有关。当TGL(l5Omg/dl)时，大而轻的LDL较多，血浆电泳时LDL谱呈“A”型；当TG>1.7Ommol/L时，sLDL水平升高，LDL谱呈“B”型，并伴随血浆apo B水平升高，HDL-C及apo AI水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。

各血脂项目测定数值法定计量单位为mmol/L，国际上有些国家用mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C的换算系数为mg/dl×O.0259=mmol/L：TG的换算系数为mg/dl×O.0113=mmol/L。

血脂异常诊断与心血管疾病整体评估

血脂异常的检出

血脂异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床日常工作来检出，这不限于因心血管病前来就诊的患者，而应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群。一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。

血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性血脂异常者。

建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。

我国人群的血脂合适水平

1．TC：我国队列研究分析结果显示：TC从3.63mmol/L(140mg/dl)开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当TC增至5.18～6.19mmol/L(200～230mg/dl)时，其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63mmol/L(140mg/dl)者增高50%左右，当TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63mmol/L(l4Omg/dl)者增高2倍以上，且差异具有统计学意义。

综合以上资料，对我国人群TC分层的合适切点建议下：TC<5.18mmol/L(2OOmg/dl)为合适范围；TC5.18～6.1gmmol/L(200～239mg/dl)为边缘升高；TC≥6.22mmol/L（240mg/dl)为升高。

2．LDL-C：随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似。LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料，LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)与TC<5.18mmol/L(2OOmg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，LDL-C≥4.14mmol/L(16Omg/dl)与TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的人年发病率(绝对危险)接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。LDL-C分层诊断的切点建议如下：LDL-C<3.37mmol/L(13Omg/dl)为合适范围；LDL-C3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)为边缘升高；LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)为升高。

3．HDL-C：以HDL-C≥l.55mol/L(60mg/dl)为参照组，对不同HDL-C水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析。研究结果显示：随着HDL-C水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当HDL-C<l.04mmol/L (40mg/dl)人群与HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危险增加50%，差异具有统计学意义。因此，对我国HDL-C的诊断切点建议为：HDL-C<l.04mmol/L(4Omg/dl)为减低；HDL-C≥l.55mmol/L(60mg/dl)为升高。

4．TG：我国现有队列研究表明，随TG水平上升缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果差异未达到显著统计学意义，并考虑到TG与心血管病的关系受多种因素的影响，建议仍沿用1997年《血脂异常防治建议》的标准，即1.7Ommol/L(l5Omg/dl)以下为合适范围，1.70～2.25mmol/L(l50～199mg/dl)以上为边缘升高，≥2.26mmol/L (2OOmg/dl)为升高。

心血管病综合危险的评价

国内外大规模前瞻性流行学调查结果一致显示，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。

我国流行病学研究资料表明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。将血脂异常防治着眼于冠心病的同时也着眼于脑卒中，在我国人群中有重要的公共卫生意义。

监测资料和多个队列随访资料均表明我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2倍以上。说明如果照搬西方人群仅靠冠心病发病危险作为衡量个体或群体存在的心血管病综合危险是不合适的。为了更为恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，我国学者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。与仅使用冠心病发病危险相比，这一新指标使得高TC对我国人群心血管健康绝对危险的估计上升至原来的3～5倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。因此，指南所述的“综合危险”包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，二是指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(表5)。

注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖 和早发缺血性心管病家族史

1．冠心病和冠心病等危症：此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。

冠心病包括:急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%，以下情况属于冠心病等危症：(1)有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等。(2)糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现，1373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%，无心肌梗死史者为3.5%；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45.0%，无心肌梗死史者为20.21%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一且发生冠心病，其预后比无糖尿病者差。因此，当前将糖尿病列为冠心病的等危症。(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%。

2．危险评估包括的其他心血管病主要危险因素：本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：(1)高血压[血压≥140/9OmmHg(lmmHg=0.133kPa)或接受降压药物治疗]。(2)吸烟。(3)低HDL-C血症[(1.04mmol/L(40mg/dl)]。(4)肥胖[体重指数(BMI)≥28kg/m2]。(5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁)。(6)年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)。

我国已有大量研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险百分比为35%。我国心血管病流行病学两个长期随访队列资料采用相同分析方法的研究结果表明，在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险，显示了危险因素在我国人群中致病作用的特点。为了提高对我国人群心血管病综合危险估计的准确性，本指南将高血压单列，等同于任何其他3项危险因素的集合。

吸烟对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32%，仅次于高血压。

HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平≥155mmol/L(6Omg/dl)时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。

肥胖对心血管病的独立致病作用，早年并不被国际上所重视，然而近年来越来越多的资料，包括我国自己的资料，表明肥胖在心血管病发生申具有独立的作用，必须引起足够重视。根据国人资料，提出超重和肥胖诊断标准，BMI≥24kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。

早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁以前曾发生缺血性心血管病者，为有早发缺血性心血管病家族史，参与综合危险评估。

3．代谢综合征(metabolic syndnome)：代谢综合征是近年来被认识到的一种临床证候群，是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生2型糖尿病的危险。公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常(高TG和apo B、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高。患者常有促栓状态和促炎状态。上述代谢因素起自以内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非代谢综合征者相比，其患心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加。代谢综合征的定义在不同国家、地区人群尚不尽一致。2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢综合征的判断标准如下(简称2004年CDS建议)。具备以下的三项或更多者判定为代谢综合征：(1) BMI≥25 kg/m2。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C男<0.9lmmol/L(35mg/dl)，女<1.Olmmol/L(39mg/dl)。(4)血压≥140/9OmmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。

近两年新的研究资料表明，空腹血糖在5.6～6.1 mmol/L(l00～llOmg/dl)时，糖尿病发生的风险已经增加了3.4倍。此外，在对资料进一步的分析显示，中国人BMI>25kg/m2人群的相应的腰围在男性中约为90cm，女性约为85cm。根据我国低HDL-C的诊断切点为1.04mmol/L (40mg/dl)，故在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的三项或更多:(1)腹部肥胖:腰围男性>9Ocm，女性>85cm。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C<l.04mmol/L (40mg/dl)。(4)血压≥130/85mmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。

随着经济发展和生活方式改变，代谢综合征的患病率增高。美国调查发现70岁以上人中患病率为23.7%；中国流行病学调查发现患病率为14%～16%，随年龄而增高。如上所述，代谢综合征既然是多种心血管危险因素的集合，其致疾病风险的强度必然较高。代谢综合征的主要临床结局是糖尿病和冠心病。中国人群研究表明，有代谢综合征者发生心血管事件的风险比无代谢综合征者显著增高。代谢综合征按照是否伴有糖尿病可分为两个亚型。美国第三次营养调查显示冠心病的发生率在伴有糖尿病的代谢综合征患者中为19.2%，在不伴有糖尿病的患者中为13.9%，在既无代谢综合征又无糖尿病者中为8.7%。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。因此，有代谢综合征者应属于高危，须积极治疗。

4．其他心血管病主要危险因素：缺乏体力活动和致粥样硬化性饮食是缺血性心血管病发病过程中的更上游的2项主要危险因素。其致病作用主要通过前述的生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的综合危险评估，但并非不重要。由于其处于上游，改变其中之一往往可以使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的此2项危险因素，以利指导治疗性生活方式干预。

致动脉粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式，许多前瞻性研究表明此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，我国已有的横断面流行病学调查资料也表明，此种膳食模式显著增加血脂异常。另一方面，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够被传统危险因素解释。同时，国际上已有多个对膳食疗法荟萃分析的结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。

疾病治疗

血脂异常的治疗原则

血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同(表6)。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。

血清TG的理想水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl), HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～5OOmg/dl)]，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C=TC - HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dI)；而重度高甘油三酯血症[≥5.65mmol/L(5OOmg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。

治疗性生活方式改变

(therapeutic life-style change，TLC)

(一)基本原则

TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同。

(二)主要内容(表7)

1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

2．选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。

3．减轻体重。

4．增加有规律的体力活动。

5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

上述1～4项措施均能够起到降低LDL-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接，效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纤维)也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。

应用减轻体重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC(包括戒烟、限盐、降低血压等)虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险

(三)健康生活方式的评价

饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:(1)是否进食过多的升高LDL-C的食物。(2)是否肥胖。(3)是否缺少体力活动。(4)如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。

为了解和评价患者摄入升高LDL-C食物的状况，推荐使用血脂异常患者膳食评价表(表8)。该表虽然不能取代营养师所作的系统性膳食评价，但可以帮助临床医生发现患者所进能升高LDL-C的食物，以便有效指导下一步的干预 。

注:按实际情况在□里填数“0或1”，总分<3为合格；总分3～5为轻度膳食

不良；总分>6为严重膳食不良

(四)TLC实施方案

首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。如前所述，首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。

在TLC进行约6～8周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇(但目前国内尚无上市产品)。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜、各种五类。

TLC再进行约6～8周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。

经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。

在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。

(五)降脂效果

医生对于启动和维持TLC均起着至关重要的作用。医生的知识、态度和说服技巧决定了TLC能否成功。医生需具备评价缺血性心血管病危险、评价膳食是否合埋、制定和解释治疗计划的能力。应向患者说明TLC的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TLC。

尽管目前有了多种有效改善血脂的药物，医生不应忽视TLC降低心血管病危险的能力。表9中列出的TLC降低LDL-C的效果说明，多种手段结合的TLC综合降低LDL-C的效果可以达到标准剂量的他汀类药物治疗效果。

(六)TLC与缺血性心血管病的一、二级预防

由于TLC具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果可与他汀类药物相媲美，并具有更好的成本效果，无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施。

血脂异常的药物治疗

临床上供选用的调脂药物可分为5类：(1)他汀类。(2)贝特类。(3)烟酸类。(4)树脂类。(5)胆固醇吸收抑制剂。(6)其他。

(一)他汀类

他汀类(Statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(3﹣hydroxy﹣3﹣methylglutaryl-coenzyme A,HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。

1．循证医学证据:20世纪后期4S、CARE、LlPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等5项大规模临床试验相继发表，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，这5项大规模临床试验被认为在冠心病防治史上具有里程碑式的意义，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低TC, LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平，其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低而非心血管病死亡率(如癌症、自杀等)并未增加。研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。随后AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL等一系列临床试验更广泛、更深入地探讨了他汀类药物在不同阶段不同范围冠心病的临床应用。试验结果使他汀类药物的用途从稳定性冠心病的二级预防扩展到冠心病急性发病时，以及不同危险的人群。试验还探讨对高危冠心病患者积极进行降脂治疗的可能性和价值。本世纪初，使血清LDL-C降至2.5gmmol/L己完全可能并证明即使高危患者也受益确实，因而此水平被定为防治的目标值。新的他汀类药物问世使LDL-C降到更低水平成为可能。冠状动脉旁路移植术后试验(Post-CABG)、AVERT、MIRACL、PROVE-IT,TNT和IDEAL研究结果均显示积极降脂治疗，使LDL-C降至2.0mmol/L左右可获得更大的临床益处。因此2004年后认为对极高危人群，将LDL-C降至更低的水平也是一种合理的临床选择。

2．降脂疗效：国内已上市的他汀类药物有：洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)和阿托伐他汀(atorvastatin)。己完成临床试验的有瑞舒伐他汀(rosuvastatin)，正在进行临床研究的有匹他伐他汀(pitavastatin)。他汀类药物使LDL-C降低18%～55%，HDL-C升高5%～15%：TG降低7%～30%。5种在我国已上市他汀类药物降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的不同剂量疗效比较见表10。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低TC的幅度仅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。

当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%～40%，要达到这种降低幅度所需各他汀类药物剂量见表11。

注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；#从标准剂量起剂量

每增加1倍，LDL－C水平约降低6%

另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。

3．临床应用注意事项及安全性评价：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.5～2.0%的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。

他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍[即lO×ULN (upper limits of normal，ULN，表示酶学指标的正常上限升高倍数)]和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右。有些患者无肌肉不适而有轻至中度的CK升高，由于CK升高不具特异性，与药物的关系须仔细分析后判定。接受他汀类药物治疗的患者出现严重的肌炎(以肌肉疼痛、触痛或无力，通常伴CK水平高于1O×ULN为特征)可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急性肾坏死，威胁生命。过去曾上市的西立伐他汀因严重肌炎和横纹肌溶解发生较多而不再被应用。肌炎最常发生于合并多种疾病和(或)使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。多数他汀类药物由肝脏细胞色素(cytochrome。P4-5O，CYP450)进行代谢(表12)，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。他汀类药物忌用于孕妇。

吉非贝齐通过抑制CYP450酶升高他汀浓度，还可能抑制他汀的葡糖醛酸化，从而导致副作用发生危险增加。他汀类药物与非诺贝特联合应用发生相互作用的危险较其与吉非贝齐联合应用要小。

为了预防他汀类药物相关性肌病的发生，应十分注意可增加其发生危险的情况:(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)。(2)体型瘦小、虚弱。(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)。(4)合用多种药物。(5)围手术期。(6)合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)。(7)剂量过大。

在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AST)和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3×ULN)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。

建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。其他情况的处理如下:(1)如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。(2)若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动。(3)一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于lO×ULN，应停止他汀类药物治疗。(4)当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高(3～1O×ULN)，应进行随访、每周检测CK水平直至排除了药物作用或症状恶化至上述严重程度(应及时停药)。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。

4．他汀类药物疗效与安全性总评价：他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目前，这些作用尚未得到充分的发挥，许多高危险的患者未接受这些药物的治疗。因此，应该积极在临床上推广使用他汀类药物。他汀类药物随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。为了安全应用他汀类，上述的参考意见可能有帮助。我国已有个别因他汀类药物不良反应而造成死亡的事件。这说明在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用以达到安全。作为东方人，可能治疗用合适剂量甚至药代学与西方人会有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。

5．他汀类药物临床应用的具体建议：根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要用降脂治疗，如需用药，先判定治疗的目标值。根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求，如可能，按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如血LDL-C或TC水平甚高，估计单用一种他汀类药物的标准剂量不足以达到治疗要求，可以选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗。如用他汀类药物后发生明显的不良反应，例如肌痛，CK或ALT、AST超越安全限度，则停用他汀类药物，改用其他降脂药。

(二)贝特类

亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo AⅡ基因的表达，以及抑制apo CⅢ基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。

临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特(片剂0.1g，3次/d；微粒化胶囊0.2g,l次/d)；苯扎贝特0.2g, 3次/d；吉非贝齐0.6g，2次/d。贝特类药物平均可使TC降低6%～15%，LDL-C降低5～20%，TG降低20%～50%，HDL-C升高10%～20%。其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型血脂异常和低高密度脂蛋白血症。

临床试验包括赫尔辛基心脏研究(HHS)、美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(VA-HIT)、苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)、DAIS和非诺贝特在糖尿病患者干预预防事件试验(FIELD)等证实，贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠状动脉事件。HHS证实，吉非贝齐降低TG43%，也降低冠心病事件发生率。VA-HIT以低HDL-C水平为主要的血脂异常的冠心病患者为研究对象，其目的是观察应用药物升高HDL-C和降低TG能是否减少冠心病事件的发生率。结果表明，吉非贝齐治疗5年后TG降低31%,HDL-C升高6%，LDL-C无明显变化；非致死性心肌梗死或冠心病死亡(一级终点)发生的相对危险率下降22%；同时发生卒中的危险性下降；但死亡的危险性下降未达到统计学意义；无自杀、癌症死亡的危险性增加。BIP对有心肌梗死或心绞痛史者，苯扎贝特治疗6.2年，与安慰剂组比较，致死性和非致死性心肌梗死/猝死(一级终点)相对危险性降低9%(P>O.05)；亚组分析表明，基线TG>2.26mmol/L(2OOmg/dl)者，苯扎贝特治疗组一级终点的相对危险性降低40%(P<O.05)。在FIELD中，低危糖尿病患者用非诺贝特治疗5年，与安慰剂组比较，非致死心肌梗死和总心血管事件显著减少，但死亡率减低未达到统计学意义。

此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。

(三)烟酸类

烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。已知烟酸增加apo AI和apo AⅡ的合成。

烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为1～2g，1次/d。一般临床上建议，开始用量为0.375～0.5g，睡前服用；4周后增量至lg/d，逐渐增至最大剂量2g/d。烟酸可使TC降低5%～20%，LDL-C降低5%～25%,TG降低20%～50%，HDL-C升高15%～35%。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型血脂异常。

临床试验包括冠心病药物治疗方案(CDP)、降低胆固醇和动脉硬化研究(CLAS-I)、家族性粥样硬化治疗研究(FATS)、高密度脂蛋白粥样硬化治疗研究(HATS)、降胆固醇治疗时观察动脉生物学(ARBITER2)等证实，烟酸能降低主要冠状动脉事件，并可能减少总死亡率。CDP的入选患者经过6年治疗，单用烟酸治疗与安慰剂组相比，可降低非致死性心肌梗死的危险达27%；随访15年，烟酸组与安慰剂组相比，总死亡率降低11%。冠状动脉血管造影显示，烟酸能延缓冠状动脉粥样斑块的进展。在CLAS-I中，两年的烟酸/考来替泊联合治疗明显减缓其进程，并促使冠状动脉斑块消退，治疗组斑块消退16.2%，而对照组为2.4%。继续治疗两年(CLAS-Ⅱ)试验也证实这些益处，治疗组只有14%，而对照组有40%发生新的冠状动脉斑块；己存在冠状动脉斑块的患者治疗组斑块消退者有18%，而对照组只有6%。在FATS中，对照组中46%受试者冠状动脉病变有进展，11%有斑块消退，而烟酸/考来替泊联合治疗组25%有进展，39%有斑块消退。在HATS中，治疗3年后，安慰剂组平均冠状动脉狭窄进展3.9%，而烟酸加辛伐他汀治疗组消退0.4%，临床事件相对减少60%。一项使用高分辨率核磁共振的研究显示，与对照组相比，烟酸治疗组的颈动脉斑块脂质核心区域变小，脂质成分减少。在ARBITER2研究中，对伴有低HDL-C水平的冠心病患者，在已常规使用他汀类药物的基础上，加用缓释烟酸治疗，检测颈动脉内中膜厚度(CIMT)变化来评估粥样硬化进程。加用中量烟酸(1g/d)治疗12个月后，HDL-C水平提高了21%(39～47mg/dl)，对照者的平均CIMT增长明显(0.044mm±O.1O0mm)，而联合治疗组CIMT无改变(0.0l4mm±O.104mm)。结果表明，联合烟酸治疗减缓了CIMT即动脉粥样硬化发展进程。

烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。

(四)胆酸螯合剂

主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。

常用的胆酸螯合剂有考来烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考来替泊(每日5～20g，分3次服用)。胆酸螯合剂可使TC降低15%～20%，LDL-C降低15%～30%；HDL-C升高3%～5%；对TG无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠状动脉事件和冠心病死亡。

胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG>4.52mmog/L(400mg/dl)；相对禁忌证为TG>2.26mmog/L(2OOmg/dl)。

(五)胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。

常用剂量为lOmg/d，使LDL-C约降低18%，与他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心，CK和ALT、AST和CK升高超过3×ULN以上的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%，故二者不宜同时服用，必须合用时须在服考来烯胺前2h或后4h服此药。环孢素可增高此药的血药浓度。

(六)其他调脂药

1．普罗布考：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低，但可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化病变减轻，其确切作用机制未明。有些研究认为普罗布考虽然降低了HDL-C水平，但它改变了HDL的结构和代谢功能，提高了HDL把胆固醇运载到肝脏进行代谢的能力，因此更有利于HDL发挥抗动脉粥样硬化的作用。普罗布考尚有抗氧化作用。常见的副作用包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的不良反应是引起QT间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或QT间期延长者禁用。常用剂量为0.5g，2次/d。

2．n-3脂肪酸：n-3(ω-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。n-3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为2～4g/d时，可使TG下降25%～30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型血脂异常。n-3脂肪酸还有降低血压、抑制抗血小板聚集和炎症的作用，改善血管反应性。GISSI预防研究(GISSr-prebenzione trial)对心肌梗死后患者用n-3脂肪酸(800mg/d)治疗3.5年，与安慰剂组比较，全因死亡危险降低70%，冠心病死亡危险降低30%，猝死危险减少45%。该类制剂的不良反应不常见，约有2%～3%服药后出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘；少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。有研究表明，每日剂量高至3g时，临床上无明显不良反应。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用。n-3脂肪酸制剂(多烯酸乙酯)中的EPA+DHA含量应大于85%，否则达不到临床调脂效果。n-3脂肪酸制剂的常用剂量为0.5～lg，3次/d。近来还发现n-3脂肪酸预防心律失常和猝死的作用。

(七)调脂药物的联合应用

为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率，不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。

1．他汀类与依折麦布联合应用：已有较多的临床试验观察了依折麦布与他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。lOmg/d依折麦布与lOmg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降低LDL-C的作用与80mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当，使降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%。依折麦布与其他他汀类药物合用也有同样效果。合用并不增加他汀类药物的不良反应。因此，依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，达到高剂量他汀类药物的效果，但无大剂量他汀类药物发生不良反应的风险。因此，在大剂量使用他汀类药物仍不能达标时，加用依折麦布也不失为当前的最佳选择。依折麦布不良反应小，联合使用他汀类药物和依折麦布治疗的患者耐受性好。联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。

2．他汀类与贝特类药物联合应用：此种联合治疗适用于混合型血脂异常患者，目的为使TC、LDL-C和TG的水平明显降低，HDL-C的水平明显升高。此种联合用药适用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。因此，开始合用时宜都用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测ALT、AST和CK，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肉症状，监测ALT、AST和CK。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺机能减退的患者，慎用他汀类和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药中，吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多，但其他贝特类如非诺贝特与他汀类合用时，发生肌病的危险性较少。

3．他汀类与烟酸类药物联合应用：在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDT-C，而不发生严重的不良反应。高密度脂蛋白动脉粥样硬化治疗研究(HATS)发现烟酸与他汀类联合治疗可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的临床观察证实其疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。

联合使用他汀类和烟酸缓释剂的患者中，仍有6%因潮红难以耐受而停药。目前的研究并未发现他汀类药物和烟酸缓释剂联用增加肌病和肝脏毒性的发生。但由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度，可能有增加肌病的危险，同样需要监测ALT、AST和CK，指导患者注意肌病症状，一且发现征兆，及时就诊。联合治疗较单用他汀类治疗有升高血糖的危险，但缓释制剂使这一问题大为减轻，糖尿病也并非是这种合用的禁忌证。在联合使用他汀类和烟酸时，应加强糖监测。

4．他汀类与胆酸螯合剂联合应用：两药合用有协同降低血清LDL-C水平的作用。他汀类与胆酸螯合剂联用可增加各自的降脂作用，并且研究还表明，两者联用可延缓动脉粥样硬化的发生和发展进程，可减少冠心病事件的发生。他汀类与胆酸螯合剂合用并不增加其各自的不良反应，且可因减少用药剂量而降低发生不良反应的风险。由于胆酸螯合剂具体服用的一些不便，此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。

5．他汀类与n-3脂肪酸联合应用：他汀类药物与鱼油制剂n-3脂肪酸合用可用于治疗混合型血脂异常。临床观察辛伐他汀(2Omg/d)联合应用n-3脂肪酸可进一步降低TG、TC和apoE。他汀类药物同n-3脂肪酸制剂合用是临床治疗混合型血脂异常有效而安全的选择。他汀类药物与鱼油制剂联合应用并不会增加各自的不良反应。由于服用较大剂量的n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并且对糖尿病和肥胖患者因增加热卡的摄入而不利于长期应用。

血脂异常治疗的其他措施

其他调脂治疗措施有外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。

透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、.LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复1次。每次费用昂贵，且是有创性治疗，甚至可能同时移出血液中的某些有益成分。因此不适用于一般的血脂异常治疗，仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。

治疗过程的监测

饮食与非调脂药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后4～8周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查1次，如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查。达到目标值后延长为每6-12个月复查1次，TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。

降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血CK。如AST或ALT超过3×ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程申应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。