小儿哮喘病的检查

儿童哮喘的特殊治疗

（一）背景

（二）儿童哮喘急性发作诊治现状

（三）儿童哮喘急性发作的急诊处理

小儿哮喘食疗方法

小儿哮喘病的检查

小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查，但需进一步判别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并考核疗效、评估预后，因此针对性地作一些实验室检查是必要的。

1、嗜酸细胞计灵敏 大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L(300/mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。

2、血常规 红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加。

3、胸部X线检查 缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加;有合并感染时，可出现肺部浸润，以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。

4、皮肤变应原检查 检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。

5、肺功能检查 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速-容量图和呼吸力学测验，但均需较精密的仪器，也不能随时监测。

6、血气分析 血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗。

7、其它实验室检查 包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱(methacholine)或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附试验，酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。

儿童哮喘的特殊治疗

有关儿童哮喘的治疗方案可参见《儿童哮喘》。本节主要介绍了儿童哮喘的一些特殊治疗。

一、儿童哮喘急性发作的门诊急诊处理

1994年1月美国儿科医学会质量改进临时委员会哮喘组发表了《儿童哮喘急性发作的处理》一文，该文已引起世界范围内儿科学界的广泛重视，我国儿科学界也应给予相应的重视，故将该资料收入本书以供国内同道参考。

（一）背景

根据美国的调查结果，1987年哮喘的患病率比1980年增加了29%，1989年的哮喘死亡率比1980年增加了40%，提示了虽然近年来在预防哮喘的发作诱因方面作了大量工作，在防治哮喘发作的药物有了很大进步，但从整体的哮喘防治效果上并不理想。Wennberg等指出在某些地区内不同医院对哮喘的诊治方法有较大的差别，我们应判别哪些措施是有充分的科学根据的，而那些措施只是某些医师的习惯行医方式而已。1983年波士顿的3家教学医院组织了一次有关哮喘防治协作的研究，1991年发表了有关急性哮喘病情的估计和治疗方面有较大的差异的报道。同时他们复习了近年来1620篇有关哮喘防治的文献，经过分析比较，在考虑到经济因素的情况下，提出一个经济有效的医疗服务模式并撰写了“儿童哮喘急性发作的处理”一文，虽然该文献发表已经10余年，也有了新的GINA方案，但该文仍为现在的儿科医师提供了一种评估病情和治疗的参考框架，文中所提到的许多情况目前在我国尚普遍存在，具有针对性及实用性。

（二）儿童哮喘急性发作诊治现状

儿童哮喘急性发作是指气短、喘息、胸部紧迫感等症状的突然出现和/或进行性的加剧。因此哮喘急性发作的诊治目标是尽快判定病情的严重度（即气道阻塞的程度）和及早予以合理治疗（即缓解和消除气道阻塞状态）。目前，有关儿童哮喘急性发作的诊断和治疗仍然存在以下问题：

1.不重视病情严重程度的评估 采用便携式肺活量仪测定患儿最大呼气流速（PEFR）或第1秒用力呼气量（FEV1）即可了解和判断气道的受阻程度。在治疗过程中的重复测定可如实反映患儿对治疗的反应。但是在波士顿3家教学医院急诊室测定FEV1者占患儿的23%~29%，入院12小时内测定者也仅占23%~47%，而对哮喘病情严重度评估尚未证明其价值的X线胸片检查反被广泛应用，达89%~100%。故目前对哮喘发作严重度的评估和随访主要依赖接诊医师的经验或根本未被重视。

2.初期治疗不正规 哮喘急性发作治疗可分两期，即发作初期在家的自我治疗和后期赴医院治疗。Canny等指出在家治疗平均长达41小时，这段时间在用药种类上与在急诊室的治疗大同小异，如β2受体激动剂的使用率分别为87%与92%，茶碱类药物的使用率为33%与16%，糖皮质激素为5%与40%，抗生素为6%与0.3%。在家治疗的41小时内症状反见加重的原因为：①雾化吸入疗法不够普及；②患儿没有掌握正确的雾化吸入技巧；③剂量不足，急诊室测定血清茶碱浓度，60%患儿达不到治疗浓度（10mg/L）。在急诊室经正确途径给予足量药物后，74%的患儿得到满意控制而回家。

3.患儿及家长没有接受有关预防性治疗的指导 在一次发作缓解后，接诊医师有责任指导患儿家长如何预防哮喘的复发或将患儿介绍给专科医生进行指导。多伦多儿童医院16个月内有1864名儿童因哮喘急性发作到急诊室处置3358次，急诊复诊率高达37%，其中19%来2次，8%来3次，10%来4次或4次以上。如果剔除最后2个月第一次就诊者则急诊复诊率还要高，可见预防复发的指导做得很不够。

（三）儿童哮喘急性发作的急诊处理

美国儿科医学会质量改进委员会哮喘组建议的哮喘急性发作门诊和急诊处理程序如下：

1.紧急处理

（1）初步评估时，凡有意识改变；明显呼吸困难；严重肋间或胸骨上吸凹；发绀、苍白或出汗；呼吸音消失；皮下或肺外气肿；SaO2<90%；PEFR<50%；PCO2>5.3kPa等症状体征之一时，应作如下处理：①鼻导管或通气面罩吸氧；②若不能测PEFR时，给予1 ：1000肾上腺素，按每次0.01ml/kg皮下注射（最大量0.3ml），或间羟叔丁肾上腺素每次0.005~0.01mg/kg（最大量0.25mg）；③如能测PEFR时，用6L/min氧流量雾化吸入舒喘灵，按每次0.15mg/kg（或0.03ml/kg），最大量5mg（1ml）；也可使用定量器雾剂吸入舒喘灵每次2~4喷；④对第一剂舒喘灵吸入治疗反应良好者，可每20分钟重复给药1次，共3次，如第一次吸入效果不佳或按每小时0.5mg/kg持续舒喘灵吸入，如仍疗效不理想时，立即转入急诊室或ICU室。

（2）患者如有以下既往史中一项者，包括激素依赖性哮喘；急性发作时惊恐不安；有持续发作12小时以上病史；呼吸衰竭史；有死亡预感者；24小时内2次或48小时内3次到急诊室诊治；有气管插管史者等，处理如下：立即转入急诊室或ICU室，按初步治疗的中、重度方案处理，因上述为高危对象，仅仅考虑当时的病情是不够的，应考虑其潜在的危险。如对β2受体激动剂等治疗反应欠佳，在送往急诊室前，应先给予静脉应用糖皮质激素（剂量相当于强的松2mg/kg）或给予强的松2mg/kg口服。

1. 初步治疗

（1）轻度发作者：给予舒喘灵雾化液，剂量按每次0.1mg（0.02ml）/kg，最小量1.25mg，或用手控定量型喷雾器（MDI），每次2~4喷，如有效，每20分钟重复1次，共1小时。

（2）中、重度发作者：给予氧气吸入，维持SaO2≥93%~95%。舒喘灵雾化液吸入，剂量同紧急处理，如有效，每20分钟1次，1小时内可给3次。

3.继续治疗

（1）轻度发作者：初步治疗后仅一个中度症状，PEFR>80%，可以回家，舒喘灵每4小时吸入1次，剂量同上。如患者原来在吸入激素、色甘酸纳或口服氨茶碱、β2受体激动剂时，可继续使用，使用茶碱治疗时要监测血清茶碱水平。如考虑口服或肠外给激素，相当于强的松每日2mg/kg，3天后复诊以确定是否能撤除。

（2）中、重度发作者：初步治疗后，仍有二个中度症状，PEFR>80%，宜全身激素治疗，剂量同前，每20分钟监护患者1次，达1小时。如病情稳定，可回家继续治疗；如不稳定，给予附加治疗或住院治疗。

2. 附加治疗或住院治疗

（1）轻、中度发作者，PEFR>80%，给予全身激素治疗，同上重复吸入舒喘灵，剂量按中度发作时，最大量5mg（或1ml），每20分钟1次，共1小时。鼻导管或面罩吸氧，用脉搏测氧仪监护，保持SaO2≥93%~95%。

（2）附加治疗后，PEFR>80%，且只有一个中度症状，病情稳定1小时以上者，可回家，按上述治疗回家后处理，继续口服激素治疗，剂量同上。

（3）重度发作或中度发作经附加治疗后PEFR仍>80%，给予氧气吸入，舒喘灵和激素等治疗下，收住院。

小儿哮喘食疗方法

茶叶煮鸡蛋

配料鸡蛋2枚，绿茶15克。

制法鸡蛋，洗净，将鸡蛋放入锅中，加绿茶和水400毫升，用文火煮，蛋熟后去壳再煨煮，至水干时取蛋吃。

功能清肺化痰，止咳平喘。本膳用鸡蛋，养心安神，补血养阴，清热解毒;茶叶，生津止渴，除湿清热。此菜有清肺、化痰、止咳、平喘的作用，适用于支气管炎咳嗽、支气管哮喘等症。

荸荠猪肺汤

配料白萝卜75克，荸荠20克，猪肺150克，葱花5克，精盐适量，味精少许。

制法白萝卜，洗净切片;荸荠，洗净、削皮切片;猪肺，洗净，切片。沙锅置火上，放入白萝卜、荸荠、猪肺片，倒入适量清水，用文火炖煮至熟烂，加入精盐、味精、葱花，即可装盆食用。

食疗的功能清热化痰，生津平喘。本膳用萝卜，含葡萄糖、果糖、多种氨基酸、维生素C、钙、磷等，有消食化痰、清热解毒等作用;荸荠，含淀粉、蛋白质、多种维生素及铁、钙、磷等，有清热生津、化痰等作用;猪肺，补肺止咳。此汤适用于小儿热哮症食用。

核桃杏仁汤

配料核桃仁25克，杏仁10克，生姜10克，蜂蜜适量。

食疗的制法将核桃仁、杏仁，捣碎;生姜，洗净，切片。锅置火上，加水一碗，放入核桃仁、杏仁、生姜，用旺火煮沸后，加蜂蜜，再改文火焖10分钟，即可。

食疗的功能温肾平喘，润肺止咳。本膳用核桃仁，有补肾强腰、固精止遗、温肺定喘的作用;杏仁，润肺祛痰、止咳平喘、润肠通便。此汤可用以辅治久患哮喘，体质虚弱，气短喘促的小儿。

薏苡杏仁露

配料薏苡仁15克，杏仁5克，冰糖少许。

食疗的制法将薏苡仁淘洗干净;杏仁，去皮、尖，洗净;冰糖，捣烂。将薏苡仁放入锅内，加清水适量，用武火煮沸后，转用文火煮至半熟，放入杏仁，继续用文火煮至熟，加入冰糖，溶化即成露。

功能润肺止喘，健脾化痰。本膳用薏苡仁，清热、健脾;杏仁，润肺祛痰、止咳平喘。此露适用于小儿肺脾气虚之喘嗽。

番茄豆腐羹

配料豆腐200克，番茄1个，色拉油少许，精盐、味精、湿淀粉各适量。

食疗的制法番茄，用开水烫一下，去皮，切成丁;豆腐，沸水焯一下，切成丁。锅内放油，烧至4成热，下番茄煸炒一下，放入清水少许，沸后加入豆腐丁，炖6分钟，放入精盐、味精，用湿淀粉勾薄芡，即可起锅装盆。

食疗的功能清热润肺，止咳平喘。本膳用豆腐，富含蛋白质、钙、铁、维生素B1、维生素B2等，能生津润燥、清热解毒，主治肺热咳嗽、哮喘之症。番茄，含有丰富的胡萝卜素和维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素C等，能健胃、生津止渴。此菜适宜于小儿支气管哮喘食用。