疾病概述

病理(病因 发病机制)

症状体征

诊断检查(检查 诊断)

治疗措施

治疗方案

预防预后

日常护理

疾病概述

DN是指糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化是糖尿病(DM)的并发症和主要死亡原因之一。糖尿病是一种常见病，不仅表现血糖升高而且伴有脂肪蛋白质、水和电解质代谢紊乱。由于眼心、肾和神经系统症状多属糖尿病的晚期并发症，因此在儿科阶段较少见到。

DM在全世界约有1亿～1.5亿患者，我国目前糖尿病人有2000万左右，在欧美发达国家发病数更高。多数报道儿童糖尿病患者约占全部患者的5%，我国1980年14省市调查，<20岁发病率为5/10万，而欧美国家为1.3‰～2.7‰美国统计资料表明30%～40%患者有糖尿病肾病，并且是导致终末期肾脏疾病的最重要原因之一这种患者须依靠透析或肾移植才能存活预后很差.

糖尿病性肾病的临床发病率国外报告为5%～14%，国内报告为0．9%～36%，其发病率随着糖尿病病程的延长而逐渐增加。糖尿病性肾病导致尿毒症者约占糖尿病患者的5%～10%，病程在10～20年的糖尿病患者，无论年龄大小，约有50%发生临床肾脏病。

病理

病因

遗传易感性及高血糖(环境因素)被认为是糖尿病肾病发生的启动因素(即病因)，它们之间的相互作用导致糖尿病肾病的发生与发展。高血脂、高血压等其他环境因素也可致病。高血糖是较其他因素更为重要的原因。

1、遗传易感性，近年来研究发现糖尿病肾病多有家庭聚集现象，在2-DM，有关文献报道则更多。无论是在1-DM或2-DM患者，如果并发糖尿病肾病，他的兄弟姐妹患糖尿病后糖尿病肾病的发生率明显增高。即使血糖控制很差，1-DM患者仅有35%最终发展为终末期糖尿病肾病。即使严格控制血糖使其接近正常，现在已经证明可改善或预防糖尿病肾病，但亦不能完全防止糖尿病肾病的发生与发展。目前已经有线索提示糖尿病肾病具有遗传易感性。

(1)、易感模式，目前推测的易感模式有3种。

①、主要基因效应(major gene effect)，是指由于某一种主要基因多态性(或突变)与血糖控制不良之间相互作用而引发糖尿病肾病。

②、平均基因效应(moderate gene effects)，是指由于多种基因多态性(或突变)共同作用与血糖控制不良相互作用而发生糖尿病肾病。这几种等位基因独立地发生作用，并且出现相加作用。这些等位基因的作用所产生的总体效应如何，则要看它们在人群中出现的频率：若在人群的出现频率相类似，则说明它们每个所产生的作用较平均;如果某个基因出现频率较高，这个等位基因则产生主要基因效应，而其它的等位基因则产生微小基因效应。

③、多基因效应(polygenic effects)或微小基因效应(minor gene effects)，是指由于许多基因多态性(或突变)共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN，每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作用。

(2)、易感基因，目前已有许多学者寻找易感基因，而且发现了几个可能的候选基因，但尚未得出一致的结论。多数研究均证明糖尿病肾病患者血管紧张素Ⅱ1型受体(angiotensinⅡtype-1 receptor，AT1R)的基因多态性(或突变)频率要显著高于无合并的糖尿病肾病的患者，因此认为血管紧张素Ⅱ1型受体基因多态性(或突变)可能发挥主要基因效应。有人利用TDT(传播不平衡实验(transmission disequilibrium test，TDT))方法来研究AGT及ACE基因多态性(或突变)与DN的关系，发现它们与DN有关，认为可能发挥微小基因效应。在2-DM，对一个大型的Pima印第安人家族研究发现糖尿病肾病患者AT1R基因多态性(或突变)频率显著高于无合并DN的患者，认为它可能发挥主要基因效应，但是在其他人群研究没有发现一致的结果。另外，对AGT、ACE、激肽及心房钠尿肽醛糖还原酶等基因多态性(或突变)频率与DN关系的研究也还没有得出一致的结论。由于2-DM并发糖尿病肾病患者的父母不少已离世，因此利用TDT进行家族研究较困难，故也不能确定这些基因是否是发挥微小基因效应。

2、除了与遗传有关外，高血糖也是非常重要的因素。大量研究均显示严格控制血糖可显著降低糖尿病肾病的发生率。但是高血糖如何导致糖尿病肾病的尚未完全明确。但是许多研究显示，高血糖可激活肾脏中许多局部内分泌激素(或细胞因子)，目前的研究发现这些物质与糖尿病肾病的发生发展有着密切关系。DN的发生机制还包括血液流变学异常、红细胞带氧功能障碍、山梨醇旁路亢进等因素，不过这些因素多少与肾脏局部内分泌激素(或细胞因子)有关。

(1)、肾素血管紧张素系统(renin angiotensin system，RAS)，研究发现糖尿病大鼠肾组织中(angiotensinⅡ，ATⅡ) 肾素血管紧张素水平明显增高，肾组织中AT1R表达亦明显增加。而且临床及实验研究均证明应用ACE抑制剂能有效预防DN的发生与发展。

(2)、肾脏局部生长因子：研究发现多种肾脏局部生长因子均与DN的发生、发展密切相关，如胰岛素样生长因子、血小板源生长因子及转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)等，它们均可刺激肾系膜细胞增殖、系膜外基质沉积增加。其中TGF-β1研究较多，有研究显示DM大鼠肾组织中TGF-β1表达明显增加，重要的是应用ACE抑制剂后又可明显下降。因此，认为其在DN发病中可能起着关键性作用。

(3)、内皮素(endothelin，ET)，ET具有收缩血管作用，其中以ET1作用最强。目前已知它可刺激肾系膜细胞增殖。实验研究发现糖尿病大鼠肾组织中ET1及其受体表达均明显增加，而且应用ET1受体拮抗药可防治糖尿病肾病。另外，体外研究显示TGF-β1可增加肾小管细胞ET1表达。

(4)、一氧化氮(nitric oxide，NO)，NO具有强烈扩张血管作用，在NO合成酶(NO synthase，NOS)作用下由L-精氨酸作供体合成的。NOS有2种类型，结构型NOS及诱导型NOS(inducible NOS，iN-OS)。患有糖尿病大鼠早期肾组织中iN-OS表达及NO含量增加，可能与早期的肾血流量增加有关。在DM大鼠后期的肾组织，iN-OS表达无明显增加，结构型NOS表达及NO含量均明显下降。有人用L-精氨酸治疗DM大鼠可预防DN的发生，而长期应用NOS抑制剂则可加速DM大鼠的肾小球病变，提示NO可防止DN的发生与发展。上述研究提示，NO可保护DM大鼠后期的肾小球病变。同时有许多研究显示肾组织NO与ATⅡ及TGF-β1之间可相互调节。

发病机制

糖尿病肾病是多种因素造成，迄今尚未完全明确，除高血糖、激素失衡、肾脏血流动力学变化等诸多因素外，肾脏微血管病变引起肾小球基膜结构改变、肾小球损害、通透性增加也是产生蛋白尿的主因。另外高危因素包括遗传缺陷、种族遗传影响，高血压及血糖控制、饮食中蛋白摄取等因素，都是影响糖尿病肾病发生与进展。本症具有以下病理变化：

1、肾小球硬化症，分有结节样硬化和弥漫性硬化两种类型。前者为典型的威尔逊氏症候群，约占半数患者。这种病变出现在肾小球周边部毛细血管襻，对糖尿病肾病的诊断具有特异性。后者虽更多见，但非糖尿病肾病所特有。

2、血管损害，表现为动脉硬化。入球和出球小动脉壁均有玻璃样变异，与非糖尿病的高血压患者的血管损伤不同。

3、肾小管-间质损害，分为肾小管萎缩、间质水肿、小管上皮细胞退行性变性、纤维化以及细胞浸润。

症状体征

1.主要临床表现

(1)蛋白尿：是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性。用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。 (2)水肿：糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期。多伴有GFR 下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。 (3)高血压：出现较晚。到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一。高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。 2.五个阶段 从糖尿病进展至肾病，一般可分为5 个阶段： (1)功能改变期：早期肾脏肥大和高滤过、高灌注率，此期重点是控制血糖。 (2)结构变化期：患病2～5 年时，肾脏开始发生结构改变，剧烈运动时出现蛋白尿。 (3)早期肾病：病程5～15 年时，30%～40%进展到此期，蛋白尿有所加重，肾功能开始减退。 (4)糖尿病肾病期：患病10～30 年时出现大量蛋白尿，伴水肿和高血压，肾功能亦恶化。 (5)尿毒症期：即终末期肾阶段(简称ESRD)，需透析或肾移植维持生命。

诊断检查

检查

实验室检查

为了对DN 做出早期诊断，对每个DM 病人必须做肌酐清除率及微白蛋白尿(microalbuminuria)测定，必要时行肾活检病理学检查。

1.尿微白蛋白测定 又称尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion，UAE)，多采用放射免疫法和酶联免疫法。在安静休息状态下，正常人应<20μg/min(30mg/d)。在20～200μg/min 称为微白蛋白尿，即可认为DNⅢ期。诊断早期糖尿病肾病的标准是6 个月内3 次检查，每次间隔1 个月以上，其中2 次尿白蛋白排泄率在20～200μg/min。有人认为取晨尿做微白蛋白测定，以每克尿肌酐为基数，30～300mg/g 即为Ⅲ期DN。此外，笔者认为尿β2-微球蛋白在DN 早期(尿蛋白常规阳性之前)已明显增高，也可作为辅助诊断方法之一。但多数学者认为其正确性不如UAE。

2.尿转铁蛋白 转铁蛋白和白蛋白的分子量相近，肾小球滤过膜机械屏障对它们都不起作用，糖尿病肾病早期，由于滤过膜静电屏障出现缺陷，故可出现尿白蛋白排泄增加，但尿转铁蛋白所带的负电荷明显少于白蛋白，因而更容易通过带负电荷的肾小球滤过膜。故有学者认为尿转铁蛋白可作为早期糖尿病肾病的诊断标准，且优于尿白蛋白。

3.视黄醇结合蛋白 是一种低分子蛋白(分子量2.1 万)，它的主要功能是将视黄醇从肝脏转运到上皮细胞。游离的视黄醇结合蛋白很快被肾小球滤过，并在肾近曲小管重吸收而分解。正常人尿中含量很少。它被人们认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早期肾小管的损害。有学者观察到，在糖尿病患者，当尿白蛋白排泄率正常时，尿视黄醇结合蛋白排泄就较正常人增多，可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。

其他辅助检查

常规做B 超、心电图、X 线检查和眼底检查等。DM 视网膜病变与肾病变同属微血管病变，常同时发生。因此，病人已有DM 视网膜病变必须考虑到DN。

诊断

1.临床糖尿病肾病 尿蛋白是临床诊断糖尿病肾病的主要依据。有较长的糖尿病史，尿常规检查发现蛋白阳性，且排除其他原因如尿路感染、肾小球肾炎、酮症酸中毒、心衰等，基本上可以诊断为糖尿病肾病；如合并有糖尿病视网膜病变，可确立诊断。按这一标准诊断的糖尿病肾病是临床期糖尿病肾病。在糖尿病肾病的发展进程中，这已是一个较晚期的阶段，在这一阶段，肾小球滤过率以较为恒定的速度下降，在不长的时间内将发展成为肾功能不全，且这一过程往往是不可逆的。因此，在这里再次强调对早期糖尿病肾病的诊断和治疗。

2.早期糖尿病肾病 尿白蛋白排泄率现已被大多数人接受作为诊断早期糖尿病肾病的标准。在常规尿蛋白检查正常时，早期糖尿病肾病尿白蛋白排泄率是增高的。早期糖尿病肾病患者10 年内大约80%可发展成为临床期糖尿病肾病，故此，许多学者仍在寻找较尿白蛋白排泄率更为灵敏的指标，以期诊断更早期的糖尿病肾病，尿转铁蛋白增高和视黄醇结合蛋白，被认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早期肾小管的损害。有学者观察到，在糖尿病患者，当尿白蛋白排泄率正常时，尿转铁蛋白和尿视黄醇结合蛋白排泄较正常人增多，可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。

诊断

中医诊断

（1)气阴两虚：

证候：由于本病迁延日久，不仅伤阴，气亦暗耗。故临床以此型为多见。可见神疲乏力、自汗气短、舌淡齿痕等气虚症状，也可以有手足心热、咽干口燥、渴喜饮水、大便燥结等阴虚症状同时出现；有的患者症状介于气虚和阴虚之间，如口干渴但饮水不多，手指足趾发凉而手心热，大便先干后稀，舌红少苔舌体胖大有齿痕，也归属气阴两虚。脉沉细。

（2)肝肾阴虚：

证候：可有两目干涩，五心烦热，口干喜饮，腰酸腰痛，大便干结，舌红少苔，兼阳亢者，表现还有头痛、头胀、眩晕、耳鸣等症状，脉沉细而数。

（3)脾肾气虚：

证候：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌体胖大、质淡齿痕，脉虚弱。

（4)脾肾阳虚：

证候：可有神疲乏力，畏寒肢冷，少气懒言，或有水肿，面色HUANG白，腰背冷痛，口淡不渴，便溏，舌胖嫩润、质淡，齿痕等，脉沉弱。

（5)阴阳两虚：

证候：临床表现可见面色HUANG白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，水肿，大便或干或稀，舌胖而质红，脉沉细弱。

西医诊断

糖尿病肾病诊断标准:

1.有糖尿病史，多发生于病程较长（10-15年)且未能得到有效控制的糖尿病患者。

2.眼底可发现微动脉瘤。

3.蛋白电泳显示α2球蛋白升高，α1、γ球蛋白正常。

4.具备肾炎或肾病综合征的临床特点，但一般肾小球滤过率减低，常伴有高血压，晚期可出现肾功能衰竭。

5.肾活体组织检查有助确诊。

治疗措施

（1）西医治疗措施：

少尿期：减轻高分解代谢状态，预防及控制感染、维持电解质及酸碱平衡，对症治疗如降压、利尿，防止心衰，必要时进行透析治疗，常用药物：扩张小动脉药物和利尿剂联合使用，如多巴胺及酚妥拉明等；

多尿期：注意防止感染，氮质血症好转后补充蛋白质；

恢复期：注意调养，避免使用肾毒性药物。

病人应在适当的时候适当限制蛋白质的摄入量。糖尿病肾病病人每天从尿中丢失大量蛋白质，所以必须补充适量的蛋白质，特别是优质动物蛋白。但到了糖尿病肾病的晚期，大量蛋白质的摄入会使血液中蛋白质的代谢产物，如肌酐和尿素氮等增高，给病人带来危害，所以晚期肾病病人必须适当限制蛋白质的摄入量;第二条是中药治疗.

（2）中医治疗方法：根据小儿肾功能衰竭正虚邪实的临床特点，治疗上多采用正邪祛邪、标本同治之法；常用的药物温脾汤合小半夏汤加减，肾气丸合吴茱萸汤加减，参芪地黄汤加减类恒济悦泰胶囊等，对于小儿的肾功能调节能有很好的疗效，调理身体内部平横，从而达到治疗效果。

中医中药对治疗肾脏病有着丰富的经验，能因人施治、辩证论治，对糖尿病肾病有较大的意义;最后的一条是当肾脏病变已发展到尿毒症阶段，除了上面所说的以外，病人还需要进行腹膜透析或者血液透析，以便把血液中的废物排出体外，如有条件和可能，进行肾脏移植是使病人肾功能得以恢复的唯一出路。

治疗方案

1.内科保守疗法 关键是早期控制糖尿病，对防止肾病变进展有助。 (1)降压药物的应用：β-阻滞药、钙拮抗药、转化酶抑制药(如卡托普利等)均可选用。有报道噻嗪类利尿剂对本病治疗有不良作用。 (2)对症及支持疗法：包括供给足够的热卡、必需氨基酸的应用等。 (3)胰岛素：由于需要量减少，主要是由于肾功能恶化，排出量及灭活量均减少，故用量适当减少。 (4)抗凝治疗：针对糖尿病人的凝血机制，采用抗凝剂(如肝素等)治疗。 2.透析疗法 可提高病人的存活率。有的作者比较了持续不卧床腹膜透析(CAPD)及血液透析，认为对本病前者优于后者。 3.肾移植 自1969 年起开始有报道，但有的作者发现本病肾移植后泌尿系合并症多，包括输尿管坏死、膀胱漏尿、神经性膀胱等。

预防预后

预后：本病预后不良。如出现大量蛋白尿者(>3gm/d)，多于6 年内死亡；间断出现蛋白尿者，存活可超过10 年；无蛋白尿者不发生肾功能衰竭。高血压可加速肾功能衰竭的进展。 预防：积极防治儿童糖尿病是预防本症的根本措施，1 型糖尿病的预测和预防已经开始研究。 1.预测指标 1 型糖尿病的预防研究开始于20 世纪70 年代，测ICA 的方法用JDF 单位标定于1989 年瑞典人报道405 例新诊1 型糖尿病病人与年龄、性别相匹配的32l 正常人测血中ICA，病人的阳性率为96%(389/405)，对照为2.8%(9/321)。随访2 年，对照组9 人中2 人发生糖尿病，其余7 人的ICA 均<40JDF 单位，以后均转为阴性。 2.预防性治疗 对于发现的高危人群(一级亲属)中ICA 和(或)GAD 阳性的人在欧洲和美国已开始大规模的用烟酰胺或胰岛素用于预防性的治疗研究。德国有一项国际试验，用烟酰胺预防<12 岁儿童的1 型糖尿病的预防研究称DENIS 计划在进行。由于动物试验发现胰岛素可以延缓糖尿病的发生。美国开展一项称为DPI-Ⅰ试验研究。对发现有1 型糖尿病的高危人后，将其分为2 组分别用口服或注射胰岛素进行预防的研究，结果尚需等待。总之由于对1 型糖尿病发病机制研究的进展，可能使1 型糖尿病的预测和预防的方法将会有更大的进展，期望能取得好的结果。

日常护理

糖尿病肾病是糖尿病较严重的慢性并发症之一，也是导致糖尿病死亡的重要原因，但若能早期诊断并进行积极治疗可以防止和延缓糖尿病肾病的发生和发展。一旦发生肾病，护理工作也非常重要，具体来说，应做到以下几点：

（1）督促、检查、协助病人及家属完成糖尿病的自我监测，按要求完成尿糖、血糖测定，以便为调整用药提代依据。

（2）督促病人按医嘱服药，并注意观察治疗效果，要严格控制血糖和尿糖，一般来说，空腹血糖应控制在5.6—7.8mmol/L,合并高血压者应把血压控制在16.7—17.5/10.5—11.5KPa。

（3）指导饮食。低蛋白饮食可减少肾小球的滤过率，还可使尿蛋白排出量减少，故目前多主张低蛋白饮食。一期患者蛋白摄入量控制在每日每千克体重1g，二期病人以每日每千克体重0.6—0.8g为宜，并以动物蛋白为主。

（4）利尿剂的应用。对有水肿的病人可按医嘱使用利尿剂，同时适当限制水和钠的摄入，以减轻肾脏负担。