虽然术后由病理科医师检测手术标本得到的分期很准确，称为病理TNM分期（pTNM分期），但无法指导术前综合治疗方案的选择；因此就出现了一种不完善的术前粗略分期方法，即还是根据各大分期系统的T、N、M分期标准，只不过T和M分期比较准确（可通过术前各种检查来较准确评估），而N分期只能很粗略猜测，故称为临床TNM分期（cTNM分期）。

疾病治疗

手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。

胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞；R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞；R2切除：胃切缘肉眼见癌灶）。

淋巴结清扫范围分为：D0清扫，即清扫范围不包括所有JGCA的14版《胃癌处理规约》中所列的第1站淋巴结；D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结；D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结；D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。为了能够按最新标准进行pTNM分期，应至少清扫及检测16个淋巴结。

随着分期系统发展及多学科疗法进展，手术仍然不可替代，但已成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择，达到最佳疗效。

胃癌综合治疗方案的选择依据：

1. 根据术前检查化验结果，评估cTNM分期（实际多仅为cTM分期）。

2. 根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科评估，可耐受手术者：

（1） T1aM0者： EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR（腹腔镜下楔型切除术）和IGMR（腹腔镜下胃内黏膜切除术）或手术R0切除D0或D1清扫。

（2）T1bM0者：R0切除D2清扫。

（3）T2及以上，M0者：R0切除D2清扫（或可+术前新辅助化放疗）。

（4）M1者若局部可切除，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R2～0切除D0～D2清扫。

（5）M1者若局部无法切除，行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。

（6）若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。

3. 根据术后pTNM分期决定术后治疗方案：

（1）T1aM0, R1切除者：按（4）处理。

（2）T1a/1b N0M0，R0切除者：临床观察，随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移（目前常规病理检测不能测出），也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按（4）处理。

（3）T2N0M0，R0切除者：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1或卡培他滨单药口服。R1切除者按（4）处理。

（4）T3/4，或任何T，但N1～3M0，R0～2切除者：氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）为基础的化疗，或同时+放疗，可考虑疗效较好的多药联合化疗方案：XELOX、ECF、XP、SO、SP等。

（5）若术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术后辅助化放疗+药物靶向治疗。

（6）若术前化放疗或+药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效，则术后应继续该方案，否则换方案。

（7）R0切除D2清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研究。

手术治疗

手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考，但N分期术前很难明确，故T、M分期及病理类型成主要依据。

有远处转移者，若局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除（无法根治但可改善生活质量或降低癌负荷）解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短；若局部癌灶无法切除，可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。

根治术是指以根治为目的的手术，并不保证能根治。进展期胃癌手术治愈率仍较低。

根治术除了需切除癌灶外，为了保证切除干净，（1）需要切除癌灶周围相当的正常胃壁，故根据胃的解剖结构和血液供应情况，若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4，称为远端胃大部或远端胃次全切除术；若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4，称为近端胃大部切除术；若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。

存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者，当在纠正后手术，若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法；因为这些情况下手术死亡率和各种术后并发症率很高。

1、原发癌灶的切除

（1）T1a者：EMR、ESD、LWR、IGMR、开腹或腹腔镜行癌灶局部或部分胃壁切除，D0清扫（即不清扫淋巴结）。也可经胃镜高频电凝或圈套切除、微波治疗、激光治疗。早期胃癌边界不好辨别，术中应行冰冻切片快速病理检查或适当扩大切除范围。

【专家意见】

Shimada等报道T1a者淋巴转移率为2.3%，基本为第1站淋巴结转移。胃粘膜层不含淋巴管，不应出现淋巴转移。但研究发现T1a有淋巴结转移者癌灶常有溃疡或溃疡疤痕；可能溃疡、炎症、疤痕愈合过程中，粘膜下的淋巴管生长入粘膜癌灶中，使粘膜内癌出现淋巴转移。 故内镜下粘膜切除术 (EMR) 应仅适用于分化好的无溃疡或疤痕形成的粘膜内癌，直径一般不超过3cm，否则也应行D1 清扫。

（2）T1b～T4a者：切缘距病灶至少3cm；对浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应超5cm 以保证R0切除。

（3）T4b可切除且M0者，胃部除了按照T1b～T4a者切除外，还要根据其所可能直接侵犯到的邻近脏器行多脏器联合切除。

（4）T4b可切除但M1者，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R2～0切除D0～D2清扫。

（5）因包绕重要脉管、胰体而无法切除的T4b者，即使M0，也不应强行切除，因为术中风险及术后并发症风险都高。

（6）癌灶范围超过胃的两个分区、皮革袋样胃、贲门癌累及胃体或有远隔部位淋巴结转移者（如有幽门上淋巴结转移）、幽门癌有贲门旁淋巴结转移均应行全胃切除。

2、淋巴结的清扫

（1）根据癌灶位于胃的不同部位，参考日本《胃癌处理规约》所列相应的第1、2、3站淋巴结的各组淋巴结所在位置，结合cTNM分期，选择D0～D3清扫。

（2）分化不良、有溃疡或疤痕形成，或直径>3cm的T1a者，应行D1 清扫。Shimada等报道T1b者淋巴结转移率为19.8%，为第1、2站淋巴结转移，故T1b以晚者，至少应行D2 清扫。

（3）可能有第3站淋巴结转移的M0者，可行D3或D3－清扫，但由于术中风险大、术后易并发症多、死亡率高，只应由少数经验丰富外科医师实施。

（4）胃上部癌出现脾门淋巴结转移的比例偏高，以往多切除脾脏与胰尾，但术后并发症多，现已不推荐。国内保胰的胰体尾淋巴结清扫已在较多地方开展，保脾的脾门淋巴结清扫也在少数经验丰富的医师手下展开。【专家意见】

很多证据表明清扫的淋巴结越多生存期越长。因有研究显示常规病理检测为阴性的淋巴结10-30%有微转移，数年后才明显增大，导致5年、10年生存率下降。

最值得仔细研读的是2005年美国发表的一篇很具震撼力的大型研究论文，探讨了清扫的淋巴结总数与生存期的关系。该研究选择了术后放化疗未普及的1973-1999年26年间美国权威数据库“监测、流行病学、最终结果数据库（SEER数据库）”中65560位胃癌患者，按照AJCC第5版TNM分期手册（T1/2同第7版，T3相当于第7版的T4b；N1为1-6枚，相当于第7版的N1/2），选定N0/1者共3814人，N0者1863人、N1者1951人。N0者分为T1/2N0组953人和T3N0组910人，N1者分为T1/2N1组373人和T3N1组1578人。每位患者所检测的淋巴结中位数为8枚。确诊年龄中位数为71岁。癌灶大小中位数4.3cm。病理分级：分化良好者7%、分化中等者32%、分化差者58%、未分化者3%。

4个不同分期组的淋巴结清扫枚数如下：40枚以上者占1-2%、30-39枚者占2-3%、20-29枚者占8-11%、15-19枚者占9-13%、10-14枚者占17-22%、5-9枚者占28-37%、1-4枚者占19-33%。

5年生存率（清扫10枚以上与10枚以下）：T1/2N0者73%与61%（提高20%）、T1/2N1者52%与33%（提高58%）、T3N0者53%与33%（提高61%）、T3N1者27%与14%（提高93%）。10年生存率（清扫10枚以上与10枚以下）：T1/2N0者55%与40%（提高38%）、T1/2N1者42%与17%（提高147%）、T3N0者35%与14%（提高136%）、T3N1者17%与7%（提高143%）。意味着T、N分期越高则清扫10枚以上淋巴结获得的生存期受益越大，且10年生存期受益大于5年生存期受益。

各分期亚组清扫的淋巴结数和5年生存率

　清扫的淋巴结数

　1-9枚　10-19枚　20-29枚　30-39枚　40+枚

分期　人数 生存% 　人数 生存%　人数 生存%　人数 生存%　人数 生存%

T1/2N0　560 61　269 67　49 71　61 87　14 93

T1/2N1　184 33　124 51　31 65　4 25　11 70

T3N0　528 33　261 50　47 56　58 58　14 83

T3N1　871 14　499 25　88 33　92 42　28 50　各组只清扫1枚淋巴结的5年生存率为56% (T1/2N0组)、35% (T1/2N1组)、29% (T3N0组)、13% (T3N1组)。在此基础上，40枚以下，每多清扫10枚，生存率分别提高了7.6% (T1/2N0组)，5.7% (T1/2N1组)，10.9% (T3N0组)，6.9% (T3N1组)。即每多清扫10枚，总平均5年生存率约提高8%。40枚以上也进一步明显提高生存率，但不如40枚以下那么显著。

本研究结论：T1-3N0-1（相当于第7版AJCC的T1-4aN0-2）生存率与清扫淋巴结枚数高度线性相关，数据支持扩大淋巴结清扫术。近来，日本学界也赞同本研究的结论了。

D2清扫结合清扫下的淋巴结总数更能反映手术的根治程度和质量。

若是技术条件许可，在胃体或胃窦癌的D2清扫中，清扫第12a、12b、12v组（即肝十二指肠韧带的脉络化）及13组淋巴结，对预防或延迟晚期患者复发后引起的黄疸有较大作用，如此可延长生存期或改善生活质量。

需指出，即使技术娴熟，腹腔镜对腹腔干、脾动脉、胆总管、门静脉及胰头后等处淋巴清扫仍非常艰难。是否选择微创手术应综合考虑分期、患者要求和医师能力慎重考虑。

3、邻近脏器切除

T4b者，癌灶常直接侵犯到其它邻近器官。若要切净原发灶，则应切除所侵犯的器官或部分器官。但若侵犯胰头/胰颈或大血管时,则强行切除的弊端往往大于益处，不主张切除。将胃或大部胃与所侵犯的邻近脏器一并切除的手术称联合脏器切除。

4、消化道重建

不论胃部切除多少，必须重建消化道连续性。但重建后，不少患者出现酸性胃液或碱性胆汁或肠液返流入残胃或食管导致炎症，患者感到“烧心”或咽部“烧灼不适”感；或全胃切除者每次进食较少、每日进食次数多，不方便。所以各种重建方法都试图改善这两方面的不适、也试图想像正常人那样使食物经过十二指肠。

（1）传统方式：食管-胃吻合、胃-十二指肠毕-Ⅰ式吻合、胃-空肠毕-Ⅱ式吻合、食管-空肠袢式吻合等。

（2）为减少返流的重建，理论上有道理，实际不完美，仍有返流发生，如：胃-空肠Roux-en-Y吻合、食管-空肠Roux-en-Y吻合等。

（3）为增加食物容量的重建，理论上有道理，实际不完美，进食量和每日进食次数差别不太大，如：各种空肠代胃的食管空肠吻合、食管-空肠“8”字袢式吻合、“P”型空肠代胃的食管-空肠Roux-en-Y吻合等。

（4）为使食物经过十二指肠的重建：“P”型空肠间置代胃、结肠间置代胃等。

5、远隔癌灶切除

一般来说，远隔脏器转移意味着已全身转移，切除之并不能延长生存期，但下列两种情况还是应积极切除远隔癌灶：

（1）女性患者的胃印戒细胞癌有时通过某种目前尚不清楚的转移机制转移到卵巢，但其它远隔脏器或腹腔内并不一定有转移，这时若原发灶可切除，则切除卵巢后生存期与T、N分期相同但无卵巢转移者的生存期并无太大差别，若不切除，则生存期明显缩短。

（2）肠管上有数量不多但较大的转移癌灶易致近期肠梗阻者，术中应逐个切除；若术中未切除，术后出现梗阻、同时预期生存期尚有3个月以上者，也应再次手术切除。

6、残存癌、复发癌

（1）残存癌：若术后病理显示为R1切除，而N分期不高，M0，预计R0切除生存期会较长， 仍应尽快再手术R0切除；若患者难以耐受或不愿再手术则应放疗+化疗尝试，若无效，仍应尽可能手术。

（2）复发癌：若首次手术为D0-D1淋巴清扫，N1-2，M0，预计可切除者，仍可稍积极手术； 但若首次手术为D2清扫，N3，则再手术难度大、不易切净，且此时估计已有全身转移，手术并不能延长生存期，故意义不大。若仅有肝脏表浅部位单个或数个较小的转移，若手术难度和风险不大，也可考虑切除。

7、支持性手术

（1）短路手术：①原发灶无法切除、伴幽门梗阻或即将梗阻者，若胃中部尚有正常胃壁，则可行胃和小肠间吻合的短路手术以缓解或以备幽门梗阻。②若贲门梗阻或即将梗阻，可行空肠食管短路术，因常需开胸才能完成，故仅生存期较长者可考虑。

（2）空肠造口：①晚期胃癌短路术后，往往胃内容物并不通过短路的吻合口进入肠管，因胃壁内的神经已被癌细胞破坏而使胃排空功能缺失，因此短路术时最好行空肠造口留置肠内营养管备用。 ②贲门梗阻或即将梗阻，也可行空肠造口留置营养管。

（3）内窥镜辅助经皮造口：在尚未梗阻前，上部胃癌可行PEG（内窥镜辅助经皮胃造口）置放胃内营养管，中下部胃癌可行PEGJ（内窥镜辅助经皮经胃空肠造口）置放空肠内营养管。此2种营养管均从腹壁引出，患者痛苦较小。

8、腹膜癌灶及腹腔脱落癌细胞处理

（1）若原发灶可切除、除腹膜部分区域有多发散在粟粒状癌灶外未发现远处转移灶，则考虑可以切除该区域腹膜。

（2）若原发灶可切除、全腹膜布满粟粒状癌灶，即使未发现远处转移灶，也无必要切除全腹膜。 可腹腔置多根引流管，术中术后以热蒸馏水加化疗药行热化疗，当保持在43-45℃，每次半小时；监测体温不超40℃，可行头、颈、腋下物理降温。热化疗结束后可腹腔留置生理盐水加化疗药浸泡较长时间。

（3）T4者，腹腔内常有从癌灶上脱落下的癌细胞，故若原发灶可切且未发现远处转移，则即使无腹膜转移，也应在关腹前常规行热蒸馏水加化疗药浸泡半小时，可使80-90%的脱落癌细胞被烫死、胀死、化疗杀死。术中难以区别T3、T4者，按T4处理。

9、微创手术

目前，各期别进展期胃癌患者都有接受人工腹腔镜或机器人腹腔镜微创手术（因腹壁切口小而得名）的。但切口创伤大小（术后3天内疼痛程度不同）与生存期长短是不具可比性的。大多外科医师开腹手术清扫淋巴结的技术要明显高于腔镜手术，故手工腹腔镜技术最好应用于T1患者；T2者最好借由机器人操作，少数技术娴熟的医师可逐渐增加T3、T4a者腔镜手术经验。

若微创手术不能达到开腹手术的根治程度及生存期，则医师和患者都当慎重选择。

10、术后常见并发症

（1）吻合口出血：麻醉时血压低缝合时不出血，术后血压恢复或升高时则可能出血，常可通过输血保守治疗控制，控制不了则再手术止血。

（2）吻合口漏/瘘：虽然吻合口是由缝线或钛钉吻合的，但能否融为一体还是靠胃肠自身生长；由于各种原因吻合口未能愈合而出现漏洞，称为吻合口漏；若漏口长期不愈合，则形成瘘。多数只能再次手术置放引流管或通过CT引导置放引流管待其慢慢愈合；实在不能愈合者，当在3-6个月后待炎症水肿消退后手术修补。

（3）反流性食管炎：胃液、胆汁或肠液返流导致食管炎，有“烧心”感，部分患者术后较长时间后，消化道功能逐渐适应新的结构，返流消失；但有的长期严重返流的患者可能只能试行其它吻合模式重建消化道以观察能否改善。

（4）吻合口被酸性胃液或碱性肠液浸泡引起炎症或溃疡致疼痛。

（5）输入袢综合征：食物进入吻合口的空肠近端，由于是被封闭的盲端，进入的食物难以排出而在内发酵产生上腹不适。

（6）空肠造口处不全梗阻：由于空肠造口处被缝于腹壁上，有时易成锐角，导致食糜、肠液或气体难以通过致近端肠管膨胀而疼痛，多可通过保守治疗缓解。

（7）倾倒综合征：因无幽门控制，食物团会不受控地进入肠管，导致一过性胰岛素分泌增加降低血糖，出现头晕、易跌倒；常发生于快速食入过多过甜食品。

化学治疗

化学治疗（化疗）是指运用药物治疗疾病的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗目的：（1）治愈癌症，使癌灶消失；（2）若不能治愈，则控制癌灶进展；（3）若不能治愈或控制进展，则缓解症状。

多药联合化疗常比单药疗效好，且可降低人体对某种特定药物产生耐药性的可能。化疗药可口服、静脉/动脉注射、胸/腹腔注射等。

化疗药不能识别癌细胞，只非特异地杀伤增殖迅速的细胞。因此，骨髓细胞、消化道粘膜、毛发等增殖较快的正常细胞也可被杀伤，引起骨髓抑制、呕吐、腹泻、脱发等副作用（化疗停止后多消失）。

术后辅助化疗：研究证明根治术联合术后化疗比单纯根治术更能延长生存期。

术前新辅助化疗 ：新辅助化疗是术前给予3个疗程左右化疗，使手术时癌细胞活力低，不易播散；也可使不能切除的胃癌降期成可切除；也可为术后化疗提供是否敏感、需否换药的信息。

腹腔内化疗 ：癌灶若累及浆膜，癌细胞就可能脱落到腹腔内，引起腹腔种植；也有可能术中操作时癌细胞脱落。腹腔内化疗可减少或控制腹腔内复发或进展，应术中或术后早开始。

动脉灌注化疗：局部癌灶药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，副作用明显减少。

围手术期化疗日趋普及，方案选择渐趋明朗，但仍无预测哪些患者对哪些方案疗效更佳的方法。有效率约30%，生存期延长1-4个月。2008年发表的荟萃分析（即对各种研究结果进行综合分析）报道：23个研究共4919患者（术后化疗2441 人，单纯手术2478人），术后化疗与单纯手术相比可使3年生存率略提高（从53.4%提高至60.6%） 。日本报道： D2清扫术后S-1化疗一年，3年生存率从单纯手术的70.1%提高到80.1%。有研究显示S1+顺铂比单用S1延寿2个月。韩国研究提示：老年不能耐受双化疗药者S1和卡培他滨有效率和生存率相似。 也有报道：局部进展期胃癌围手术期化疗比单纯手术5年存活率高15%，但IIIb期以晚者术后S1单药化疗一年未能延长生存期。

大多研究仍表明：对复发转移的晚期胃癌，各种化疗方案的疾病无进展生存期5个月左右、总生存期10个月左右，疗效无明显突破。

靶向治疗

利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗，称为靶向治疗，可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限，具有这些药物作用靶点的患者仅约20-30%。与化疗药联合应用可使5年生存率提高5-10%左右。

放射治疗

用放射线杀伤癌组织的手段，称为放射性治疗（放疗）。虽然放射线更易损伤癌细胞，但也损伤正常细胞，造成局部或全身放射反应。胃癌放疗急性反应有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、体重减轻、粘膜损伤、骨髓抑制、白细胞减少、胃酸等各种消化酶分泌受抑制等；晚期并发症包括脊髓、肝脏、肾及胃的放射性损伤、少数病人甚至可能发生胃穿孔，但随放疗设备和技术进步，损伤范围和程度在缩小。

由于胃腺癌对放射线敏感性低，单独放疗效果不佳，在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分术前、术中、术后放疗和姑息性放疗（即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛）等四种。据报道术前放疗可使手术切除率提高2%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高1%～2.5%。 国外有研究认为术前或术后化疗加放疗比单独化疗能使5年生存率再略提高。

胃癌放疗在国内研究和应用较少，主要原因是国内越趋围手术期化疗加R0切除和D2清扫，这种情况下放疗增加生存率获益的研究太少，缺乏说服力。

中医治疗

无法切除或复发的胃癌，若放化疗无效，可行中药治疗。虽不能缩小癌灶，有些患者可有生活质量改善，少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效，有认为这只表明晚期患者化疗或中药疗效都很差，基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生存期、或可加强化疗药疗效，尚需更多高级别临床研究。

支持治疗

旨在预防、减轻患者痛苦，改善生活质量，有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流（PTCD）或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架，可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时，可请放射科医师试行血管栓塞止血。

综合治疗

由于各种疗法均有局限性，为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率，临床医师一直在进行各种疗法综合应用，并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好，已取得不少进展，但还远远不理想。

术前须知

术前了解手术程序，有助于消除紧张、恐惧心情。

为保障手术成功及术后顺利恢复，术前需行各种必需的化验检查。

当进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、无刺激的食物。戒烟、戒酒。

术前注意休息和睡眠，术前一晚若难以入睡，可口服安眠药。手术日晨，配合护士留置胃管、尿管等。

无梗阻者，术前6小时禁食，术前2小时禁水，给胃足够时间将胃内容物排空入肠，以防止麻醉时胃内容物返流入肺致吸入性肺炎；胃内较多食物积存也将影响手术的顺利进行。幽门梗阻者，术前数天就当置入胃管反复冲洗胃。

手术一般在全身麻醉下进行，麻醉诱导时，患者渐渐感到头晕，很快便像睡着了一样失去记忆和知觉。麻醉生效后，医师才开始手术，手术结束醒来后短期内仍不能记忆，当记忆恢复时基本已回到病床上。所以对患者来说，无论手术时间有多长，都会感觉胃癌手术就像一眨眼那么快就结束了。

术后复查

当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访，目的是监测复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、胃镜等检查项目。随访频率为术后3年内每3-6月1次，3-5年每6月1次，5年后每年1次。胃镜检查每年1次。

复查就诊时，应带齐术前胃镜报告、手术记录、术后病理报告和化放疗方案复印件，若在手术医院复查，则院方都会提供原件。此外应将自己保存的所有x 线上消化道钡餐造影，CT片，B超检查报告单等一起携带。

疾病预后

1981年全国胃癌协作组总结9602例作了各种手术治疗的胃3、5年生存率分别为32．6%及20．8%。

近年来随诊疗水平进步，Ⅰ、Ⅱ期生存率较大提高。各期术后5年生存率大致如下：Ⅰ期（或T1）约90%；Ⅱ期（或T2）约70%；Ⅲ期（或T3）约30%；Ⅳ期（或T4）约10%。韩国2011年报道：N0、N1、N2、N3a、和N3b，5年生存率分别为89.7%、73.6%、54.9%、23.1%和5.4%。

60岁以上术后效果较好，30岁以下预后很差。远端预后较好，近端及广泛者预后差。大于4cm者预后差。弥漫的比局限的差，低分化的比高分化的差。

进展期胃癌若术前腹腔冲洗液中发现癌细胞、或腹腔镜发现腹膜广泛粟粒状转移灶，则术后生存期较短。若有大量腹水，生存期多仅3-6个月。

疾病预防

首先，预防胃癌发生，减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素，降低发病率。

其次，早发现、早治疗。应注意身体不适变化，定期胃镜检查，一旦发现早期胃癌，尽早手术，可延长生存期、增加治愈率。

第三，在治疗胃癌时，要尽可能采取各种综合治疗方法预防复发和转移。

饮食注意

术后饮食

需结合对饮食耐受情况及胃肠容量酌情调整进食量及种类、进食间隔和次数。术后初期一般采用特殊途径供给营养，如静脉营养或肠内营养。术后3-4天排气、胃肠功能恢复后，可渐进食，通常应循以下原则：

1、少食多餐：因术后接纳食物的空间明显缩小，每餐食量也不能多，只能少食多餐才能满足机体对营养的需求，以每天8～10餐开始为宜，术后1月左右逐渐改为5-6餐，3-6个月后逐渐改为3-4餐。因各人情况不同，没有绝对标准，主要根据食后是否不适来决定每次进餐量和间隔时间。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物。由于患者短期内并不习惯小胃或无胃的状态，往往容易按术前习惯吃喝导致胀满难受、胃排空障碍、甚至吻合口开裂，所以千万不可暴饮暴食。

2、多食蛋白质丰富食物：术后初期应按照无渣清流食、少渣流食、半流食、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉、肠内营养制剂、奶、蛋白粉为宜。半流食应选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物；动物性蛋白最好来源是鱼类，也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后，应多食蔬菜、水果。

3、少食甜食和脂肪：应避免摄入大量过甜食物引起不适。脂肪供能不超总能量35%，少食畜肉脂肪，应食易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黄等。

4、食物禁忌：（1）忌食冰冷、过烫食物；（2）忌辛辣刺激性强的调味品；（3）忌饮烈酒、浓茶等刺激性饮料；（4）避免过于粗糙食物，如油炸食物。

5、预防贫血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易发生缺铁性贫血，因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品。

6、细嚼慢咽：术后胃研磨功能减弱，对于较粗糙不易消化的食物，应细嚼慢咽。

放化疗期间饮食

增强营养可使癌细胞生长，活跃生长的癌细胞更易被放化疗损伤，因此放化疗期间应该增加营养摄入，宜补充高蛋白质食品。若食欲不振、恶心呕吐，可（1）增加开胃食品，如山楂、萝卜、香草、陈皮等，（2）少食多餐，（3）更换食谱，改变烹调方法，（4）食物要比较熟烂便于消化吸收，（5）多吃维生素含量高的生拌凉菜和水果。实在难以进食者应给予肠内营养或静脉营养支持。

疾病护理

1、生活调理：应环境良好、生活规律、劳逸结合，忌疲劳（易致免疫力下降、生存期缩短）。

2、心理调理：（1）早期者治愈率很高，不必紧张悲观。晚期者也不要太悲观烦恼，因不但改不了事实，且只能让免疫功能进一步低下，不利延长生存期。若抱着“比上不足比下有余”、“多活一天就多赚一天”的心情，做一些热爱的事情（旅游或是各种体力消耗不大睡眠影响不多的事）、吃一些能让心情舒畅的美食等，就可能使心情变好或至少阵发性变好，这都能使专杀癌细胞的淋巴细胞等免疫力增强，这是最天然的生物疗法。（3）在饮食上不必过多忌口（尤其生存期不长者），只要无不适，想吃就吃；过多忌口会加重精神负担、免疫功能会受抑。

专家观点

胃癌治疗前需明确如何使患者及家属最受益？这是医学的最终目的。但目前在很多疗效不甚明朗的情况下，医师追求的目标和患者及家属追求的目标还有差异。

医师追求诊疗手段和疗效的任何一小点进步和创新，而对患者及家属因此承受的身心痛苦、奔波劳累及高昂费用体会不深。

患者及家属应追求延长寿命、改善生活质量，在经济、时间和精力上可承受；若达不到，则最好的效果是放弃治疗，免得花钱买罪受。

目前，在延长生存期方面，各种疗法与手术比起来只能算锦上添一小花；化疗效果虽不佳，疗效也算排第二位；因此当重点关注这两种疗法。

（一）胃癌的手术治疗

1、根治性切除术：

癌灶较容易切除，但周围可能有癌转移的淋巴结是导致术后复发影响生存期的主因。故重点当扩大清扫可能已有转移或有微转移的淋巴结范围。 只有第一次手术可最有效地清除大量淋巴结、副损伤少。由于很多淋巴结都沿着大血管分布，彻底清扫淋巴结的难度大、风险高，不同医师的“根治性清扫”程度实际相差很大，术后复发率、复发早晚、生存期、生活质量相差也很大，故首次手术当争取有经验的医师清扫。

手术质量高低，有水平、责任心和耐心强的病理科医师是判官。一般可看病理报告是否有：癌灶的近、远端切缘是否无癌细胞，清除了哪些部位各多少淋巴结及有多少淋巴结有癌转移，至少当清扫16枚以便分期。不应简单看手术记录和手术时间。手术时间增加3-5小时，患者手术风险、术后恢复相差不大，但生存期可能延长2-5年，甚至治愈。

2、姑息性切除术：凡胃癌已有淋巴结广泛转移融合成团难以清扫、肝转移、严重侵犯周围多脏器、腹膜转移、全身多处转移时，手术已难以延长生存期。故若此时患者尚没有大量腹水、尚未到恶液质等终末期，同时有癌灶梗阻或持续出血时，仅行引起症状部分的胃或全胃切除（不追求R0切除）、也不做淋巴结清扫，就属于姑息性切除术；可改善生活质量、避免潜在大出血或癌灶溃烂穿孔而缩短生存期。所以，若手术风险不太大，还是应试行姑息性切除术。

（二）胃癌的化疗

由于胃癌细胞高度不同的个体行为，相同化疗方案包括靶向治疗常疗效迥异。目前，临床上尚无术前能高度准确预测哪些胃癌对哪些药物高度敏感技术。多数研究示化疗和靶向治疗有效性仅30%左右，忍受用药4-6个月的痛苦及昂贵药费，仅换来生命延长1-4个月。 术前这些疗法可能使对化疗无反应但尚可勉强切除的患者病情加剧至难以切除。若致病灶无法切除、生存期缩短，则得不偿失。

笔者认为，在有相关检测技术前，（1）术前评估尚可勉强切除者，应尽早手术并术后化疗，可延长化疗无疗效的70%胃癌患者的生命；（2）术前评估切除可能性极小者，行术前化疗以观察是否缩小至可切除；（3）术前评估切除可能性极高者，若即使癌灶自由发展3个月也不会影响手术疗效，可考虑术前化疗了解某化疗方案是否有效，以便术后继续应用或更换；（4）若经济条件好，术前新辅助化疗前及2周后可行PET-CT影像检查，若癌灶SUV值下降超过35%，可继续接受12周化疗，否则应手术、更换方案或放弃化疗。

是否值得在不能根治或复发的晚期患者中应用最好的化疗药，取决于患者及家属的心里、社会人际关系方面的需求。若是亲情、友情难割舍、求生欲极强、多生存1-4个月可获得各种重要利益，且愿忍受用药痛苦和费用，才应考虑。

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