| 词条 | 顽固性高血压 |
| 释义 | 大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数高血压病患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在15.2kPa(115mm Hg)以上，称为顽固性高血压。 病因顽固性高血压病因比较复杂，一般应从以下几方面查原因。 饮食不当有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，如胡吃乱喝，烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不忌，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。 用药不当用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因，所以，高血压病人要注意联合用药。同时，还应注意坚持用药，既不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗，顽固性高血压病患者往往要终生服药。 减肥不力对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类病人除坚持降压治疗外，还应注意减肥。 精神欠佳血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压病人要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。 运动过少一些高血压病人不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压病人应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。 对于顽固性高血压，只要能找出血压不降的原因，进行合理的治疗，久治不降的血压多能得到改变。 顽固性高血压目前降压药物的选择多主张联合用药。一般首选钙拮抗剂，如硝苯地平、尼群地平等，此类药物的特点是作用持久，副作用小，疗效可靠。治疗中若血压降得不理想，动脉硬化较重，脉压较大，则可加用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利或依那普利，同时加用血管软化药维生素C、烟酸片；若心率快，则应加用β受体阻滞剂，如心得安、氨酰心安或美多心安等；若舒张压高，脉压小，体胖，则应适当加用利尿剂，如双氢克尿噻、氨苯喋啶，但应注意补钾，以防电解质紊乱，同时加用减肥降脂药物安妥明、烟酸肌醇脂、谷维素等。 诊断需要注意哪些诊断顽固性高血压前必须首先排除假性顽固性高血压，如：白大衣性高血压及白大衣效应。研究表明高血压中约l/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24小时动态血压正常。将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。相当一部分顽固性高血压仅是白大衣效应的结果。另外粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失。 饮食原则控制热能和体重 肥胖是高血压病的危险因素之一，而肥胖的主要原因是热量入超造成的。体内多余的热量能转化为脂肪贮存于皮下及身体各组织中，从而导致肥胖。有人观察超过正常体重25公斤的肥胖者，其收缩压可高于正常人1．33千帕（10毫米汞柱），舒张压高0．93千帕（7毫米汞柱）。因此，控制热能摄入，保持理想体重是防治高血压的重要措施之一。 限盐 流行病学调查证明，食盐摄入量与高血压病的发病呈正相关，食盐销售量大的地区高血压病的发病率显著升高。故一般主张，凡有轻度高血压或有高血压病家族史的，其食盐摄入量最好控制在每日5克以下，对血压较高或合并心衰者摄盐量应更严格限制，每日用盐量以1～2克为宜。 控制膳食脂肪 食物脂肪的热能比应控制在25%左右，最高不应超过30%。脂肪的质量比其数量有更重要的意义。动物性脂肪含饱和脂肪酸高，可升高胆固醇，易导致血栓形成，使高血压脑卒中的发病率增加；而植物性油脂含不饱和脂肪酸较高，能延长血小板凝集时间，抑制血栓形成，降低血压，预防脑卒中。故食用油宜多选食植物油，其它食物也宜选用低饱和脂肪酸、低胆固醇的食物，如蔬菜、水果、全谷食物、鱼、禽、瘦肉及低脂乳等。 多吃一些富含维生素C的食物 如蔬菜、水果。新近的研究发现，在老年高血压病患者中，血液中维生素C含量最高者，其血压最低。据认为维生素C具有保护动脉血管内皮细胞免遭体内有害物质损害的作用。 治疗方法顽固性高血压的治疗包括： 常规治疗对于顽固性高血压患者来说，降压药是从不离手的，降压药物种类很多，而每种降压药的作用和适用对象不甚一致。有的降压药对这一类高血压有作用，而对另一类高血压不一定有作用。服降压药后不见效，可能是没有选对药物。因此，高血压病人应在医生指导下，选用合适的药物，对症下药方可有作用，另外血压计和降压护腕也应不离身。特别是血压不稳定的患者，建议每天测量2～3次血压，以观察自己早中晚的血压变化，避免因血压突然升高而导致心脑血管意外。在生活中可以用来调节血压的措施有许多，比如饮食、情绪等都对高血压的病情具有很大的影响。当然医疗器械对高血压患者的自我保健是尤为重要的，其中降压护腕的降压作用是非常明显的，需要高血压患者积极运用。它在平时对任何发病阶段的高血压患者都是适用的，对防治高血压有特别明显的作用，任何高血压患者都可以使用。据北京地区调查，长期使用降压护腕的50-89岁老人，其血压平均值为134.1/80.8毫米汞柱，这明显低于同年龄组的普通老人。 非药物治疗（l）减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下。（2）合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20～30g，女性<10～15g；（3）增加体育活动。（4）减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。 药物治疗不论选择何种药物，降压药物应用原则为：（1）开始治疗应用小剂量。（2）使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应。（3）如果第1种药物降压不明显或有副反应时应改用第2种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第2种药物。（4）应用长作用的药物，每日1剂，提供24小时持续效果。（5）个体化原则。 对于经过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，我们采用如下步骤： 2.1 病因治疗 原发性高血压治疗失败的原因可能是真正的顽固性高血压，但在很多情况下，是因为排除继发性高血压后仍不能找到潜在的升高血压的原因，如高胰岛素血症及高脂血症等。甚至一部分男性顽固性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，治疗呼吸障碍后血压随之下降。通过自测血压及24小时血压监测有相当一部分顽固性高血压仅仅是白大衣效应。已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。此作用可能与其减轻交感活性有关。寻找顽固性高血压潜在的原因，确定真正的顽固性高血压至关重要。 2.2 提高依从性 顽固性高血压治疗效果不佳最主要的原因是不能坚持治疗，在这种情况下如果所有的方法都失败，应停止药物治疗，严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案可能有助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。 2.3 重新考虑药物剂量及药物联合是否正确 是否存在剂量太小，或不恰当的联合用药。在这种情况下，可以加大药物剂量，合理联合用药如：ACEI与钙拮抗剂，利尿剂与大多数降压药，钙拮抗剂与β受体阻滞剂等，其中卡维洛尔是新型的第3代β1（α1）受体阻滞剂，兼有α、β受体双重阻滞作用并能抑制交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张。与钙拮抗剂联合应用可增强降压效果减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾功能不全和糖尿病者均安全有效，与普萘洛尔相比疗效好，副作用少，药效能持续24小时。 2.4 加强利尿剂的使用 最初在需要透析的病人中出现顽固性高血压，其血压顽固地依赖于其去除的血容量，不充分地去除过多的容量引起顽固性的血压升高。在其它高血压病人中同样存在类似情况，由于进行性肾功能减退，高钠摄人或降压后患者肾潴留更多水、钠等造成容量负荷过重，这种情况下，其它5种一线降压药效果不好。因此我们建议，考虑有容量负荷过重因素参与时应加强利尿剂的使用。 2.5 时相性治疗 在实施治疗方案前或治疗后每周动态监测血压以确定每日早、中、晚血压峰值时间，根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间，从而更有效地控制血压，减少药物不良反应。不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、交感抑制剂明显降低夜间血压，β受体阻滞剂对降低晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似，因此在具体选用降压药时要参考血压昼夜节律变化。血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。 总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。 食物疗法顽固性高血压食疗法 1. 山楂粥 【原料】山楂30～40克粳米100克砂糖10克。 【制作】先将山楂入砂锅煎取浓汁，去渣，然后加入粳米、砂糖煮粥。 【用法】可在两餐之间当点心服食，不宜空腹食，以7～10天为一疗程。 【功效】健脾胃，消食积，散淤血。适用于高血压、冠心病、心绞痛、高脂血症以及食积停滞、腹痛、腹泻、小儿乳食不消等。 2. 桃仁粥 【原料】桃仁10～15克粳米50～100克。 【制作】先将桃仁捣烂如泥，加水研汁去渣，同粳米煮为稀粥。 【用法】每日1次，5～7天为一疗程。 【功效】活血通经，祛痰止痛。适用于高血压、冠心病、心绞痛等。 【宜忌】用量不宜过大；怀孕妇女及平素大便稀薄者不宜服用。 3. 胡萝卜粥 【原料】新鲜胡萝卜粳米各适量。 【制作】将胡萝卜洗净切碎，与粳米同入锅内，加清水适量，煮至米开粥稠即可。 【用法】早晚餐温热食。本粥味甜易变质，需现煮现吃，不宜多煮久放。 【功效】健脾和胃，下气化滞，明目，降压利尿。适用于高血压以及消化不良、久痢、夜盲症、小儿软骨病、营养不良等。 4.莲肉粥 ——（原料） 莲子粉15克，粳米30克，红糖适量，作法：将上3味同入砂锅内煎煮，煮沸后即改用文火，煮至粘稠为度。 食法：可随意服食。 功效：补脾止泻，益肾固精，养心安神，适用于高血压及脾虚泄泻，肾虚不固，遗精，尿频及带下，心悸，虚烦，失眠等。 用药原则顽固性高血压的诊断应重视动态血压监测,对排除白大衣高血压和对药物反应差的真正顽固性高血压患者的鉴别诊断有一定帮助。此外,应将临床病史、检查以及一些实验室和诊断技术有机结合,做细致的分析,找出引起顽固性高血压的较复杂的、较隐蔽的原因。 第一，医师要掌握正确的血压测量法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用等。药物用量与疗程要足够,不要轻易下“顽固性高血压”的结论。 第二，做好病人的健康教育,提高病人的服药顺从性。 第三，要重视联合治疗,除了几个指南推荐的二药联合治疗方案外,对某些老年顽固性高血压患者可采用三药,甚至四药、五药的联合。在选择联合治疗方案时也应个体化,针对不同情况采取不同的合理治疗方案。 第四，去除病因是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压,但当发生顽固性高血压时,也应重新检查及评价。 第五，一些特殊情况应做针对性处理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时,降压药物使用首先应按24小时动态血压监测结果来调整用药时间,一般在黄昏时服用中长效降压药较好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大患者可手术治疗,原因暂不明者夜间入睡后持续气道正压通气治疗会有一定疗效。如合并原发性醛固酮增多症,肾上腺瘤引起者,多单侧发病,手术切除有效。 图书信息书 名: 顽固性高血压 作 者：王浩 出版社： 科学出版社 出版时间： 2010年7月1日 ISBN: 9787030282668 开本： 16开 定价: 88.00元 内容简介《顽固性高血压》从各个角度对顽固性高血压进行了阐述，主要介绍顽固性高血压的界定、假性顽固性高血压的重要性，尤其对顽固性高血压的原因做了全面、系统、详细的描述，鉴于继发性高血压在顽固性高血压中所占比例较大，在编写过程中，《顽固性高血压》作者荟萃了大量的文献，并根据多年来在继发性高血压鉴别诊断与治疗方面的经验进行融会贯通。 《顽固性高血压》深入浅出、图文并茂，偏重临床实用性，可供心内科、高血压科及其他相关科室的医生阅读。 图书目录《高血压学科丛书》前言 前言 第1章 顽固性高血压概述 第一节 定义和流行病学 第二节 病理生理及病因 第三节 顽固性高血压的病因诊断思路 第四节 临床特点 第五节 诊断 第六节 实验室检查 第七节 治疗 第2章 真性红细胞增多症 第一节 病因 第二节 病理及病理生理 第三节 临床表现 第四节 辅助检查 第五节 诊断 第六节 治疗 第3章 甲状腺疾病与高血压 第一节 甲状腺解剖和甲状腺激素的生理 第二节 甲状腺疾病高血压的发病机制 第三节 甲状腺疾病高血压的临床特点与诊断 第四节 甲状腺疾病继发高血压的治疗 第4章 神经系统疾病与高血压 第一节 颅内压增高与高血压 第二节 颅内肿瘤与高血压 第5章 顽固性高血压的危害 第一节 高血压与靶器官损害的关系 第二节 高血压与脑卒中 第三节 高血压与左心室肥厚 第四节 高血压与心力衰竭 第五节 高血压与冠心病 第六节 高血压与心律失常 第七节 高血压与主动脉疾病 第八节 高血压与肾脏损害 第九节 高血压与眼底改变 第6章 假性顽固性高血压 第一节 血压测量不准确 第二节 白大衣高血压 第7章 降压药物的应用不当 第一节 降压药物应用的几个误区 第二节 常用的几种类型降压药物 第三节 降压药物的联合应用 第8章 精神心理因素与高血压 第一节 病因及病理生理 第二节 心理障碍分类 第三节 临床表现 第四节 诊断 第五节 干预与治疗 第六节 生物医学治疗 第七节 心理治疗 第9章 不良生活方式与高血压 第一节 调整生活方式的重要性 第二节 合理膳食 第三节 戒烟 第四节 限制饮酒 第五节 增加体力活动 第10章 肥胖与高血压 第一节 有关肥胖症的几个概念 第二节 超重肥胖与高血压 第11章 药物与高血压 第一节 甘草类制剂与高血压 第二节 口服避孕药与高血压 第三节 糖皮质激素与高血压 第四节 免疫抑制剂与高血压 第五节 非甾体抗炎镇痛药 第六节 其他药物与高血压 第12章 睡眠呼吸暂停综合征 第一节 流行病学 第二节 病因及危险因素 第三节 病理生理及发病机制 第四节 临床表现 第五节 辅助检查 第六节 诊断及鉴别诊断 第七节 治疗 第13章 顽固性高血压合并糖尿病 第一节 顽固性高血压合并糖尿病的流行病学 第二节 顽固性高血压合并糖尿病的发病机制 第三节 顽固性高血压合并糖尿病的危害及并发症 第四节 糖尿病的诊断及分型 第五节 糖尿病的三级预防 第六节 顽固性高血压合并糖尿病的治疗 第14章 肾脏疾病与高血压 第一节 肾实质性高血压 第二节 糖尿病肾病与高血压 第三节 高血压与肾功能不全 第15章 肾血管性高血压 第一节 流行病学 第二节 病因和病理生理 第三节 临床表现 第四节 辅助检查 第五节 诊断及鉴别诊断 第六节 治疗 第七节 预后 第16章 原发性醛固酮增多症 第一节 病因及病理生理 第二节 临床表现 第三节 诊断 第四节 鉴别诊断及治疗 第17章 嗜铬细胞瘤 第一节 流行病学 第二节 病理及病理生理 第三节 临床表现 第四节 实验室检查 第五节 诊断及鉴别诊断 第六节 治疗与预后 第18章 库欣综合征 第一节 病因及发病机制 第二节 临床表现 第三节 诊断及鉴别诊断 第四节 库欣综合征治疗 第五节 库欣综合征与高血压 第六节 库欣综合征预后 第19章 主动脉缩窄 第一节 流行病学及发病机制 第二节 病理及病理生理 第三节 临床表现 第四节 实验室检查 第五节 诊断及鉴别诊断 第六节 治疗 第七节 术后高血压 第八节 预后 |
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