外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致。颅底部脑脊液漏可分为鼻漏、耳漏、眼漏三种，前二者多见。1.鼻漏， 多由于筛板骨折、额窦后壁骨折引起，少数由于蝶窦骨折引起。偶有岩骨骨折，鼓膜未破，脑脊液经耳咽管流入鼻腔。2.耳漏， 多见于岩骨鼓室盖部骨折所致，硬脑膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，前者多见。多伴鼓膜破裂，脑脊液经中耳自外耳道流出。 3.眼漏， 见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者。

疾病名称

疾病分类

疾病描述

症状体征

流行病学

发病机制

外伤性脑脊液漏-临床表现

诊断

治疗及预后

保健贴士

疾病名称

外伤性脑脊液漏

疾病分类

神经外科

疾病描述

颅底骨折后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低头时脑脊液漏出明显增多。

症状体征

昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，大小便失禁，抽搐、癫癎发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫癎、高血压、心脏病、脑中风等。

流行病学

外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为2%～9%，与颅骨骨折的部位有关，前颅窝底骨折的病人中有25%～50%发生脑脊液漏，与脑损伤的严重程度无明显相关。小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为10∶1。2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有软骨性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。2岁以后发生率逐渐增加，5岁以后额窦发育完全，由于额窦骨折引起的脑脊液漏者逐渐增多。 病因：

颅盖部开放性颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故颅盖部脑脊液漏少见。颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，故脑脊液漏多发生于颅底骨折，脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染。

发病机制

脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。 脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏 其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛板，筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全 因此 儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%。不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见，另外，因颅脑穿透伤所引起的脑脊液伤口漏（皮漏），常为早期清创处理不彻底，硬脑膜的修补不善所致，且较易发生在脑室穿通

伤病人。脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤后立即出现或于数天内发生，系属急性期脑脊液漏；但也有少数病人迟至数月甚至数年之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周左右自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因，可能与颅脑损伤后创口局部出血 脑组织水肿，暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高颅压的因素，如用力咳嗽、喷嚏等而使薄弱的裂口发生漏液，所幸这类病人并发脑膜炎的病死率较一般脑膜炎病人明显为低，估计亦与脑脊液漏的引流作用有关。

外伤性脑脊液漏-临床表现

1.漏脑脊液 多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。

2.头痛、头晕 由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合征。

并发症：

1.脑神经损害 筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8%及31.4%，偶尔可致展神经或三叉神经损伤。

2.颅内感染 脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。

诊断

脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含糖量较高，故可用“尿糖试纸”测定之。有时漏出液混有血液，生化测定难于确诊，故可采用红细胞计数法，比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法：颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻旁窦或岩骨的骨折；CT扫描有助于发现有无气颅，并通过窗位调节观察颅底骨折；放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂（室椎影 Metrizamide）注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位。实验室检查：

放射性同位素检查 用131I-RISA 99mTC等核素进行腰蛛网膜下腔注射，再行ECT扫描或γ-照像，有时可显示出瘘口所在。

其它辅助检查：

1.颅骨X线平片 鼻漏者多可发现额骨、额窦、眶顶、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模糊。

2.颅脑CT扫描 CT扫描是惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法，平扫阳性率可达50%，脑池造影后扫描则可达69%。扫描时应注意不同部位采用不同方法 一般采用额状、冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。

治疗及预后

1.非手术治疗 因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈。宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附，

鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道时嘱伤员不要用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。 2.手术疗法适应证 需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。

（1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。

（2）曾并发脑膜炎者。

（3）颅底骨折线较宽者。

（4）迟发性脑脊液漏或复发者。

（5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者。

3.手术方法 手术入路分颅外、颅内两种。颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞及筋膜修补。

（1）脑脊液鼻漏修补术：术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净， 你电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。

（2）脑脊液耳漏修补术：术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道，属迷路外耳漏；因颅后窝骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通者，属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔。

（3）脑脊液伤口漏（皮漏）：首先应认真进行非手术治疗 大力控制感染，同时在距伤口漏以外（＞6cm）头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，调节引流量至漏口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面 封闭漏口。

预后：

预后良好，大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人，经过1～2周的姑息治疗而获愈。

保健贴士

限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘，患者多因外伤患病。

1、术前准备：通过影像学检查，初步了解漏口位置；术前预防性应用抗生素，如罗氏芬2.0g静脉推注。2、术后处理：选择抗生素抗感染，适当以脱水剂降颅内压，促漏口愈合。

3、预防感染，预防颅压增高，创造条件促进瘘孔自然愈合，取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。

4、对瘘孔位于筛骨筛板前部者，可在表面麻醉下，用20%硝酸银在明视下涂于瘘孔边缘的粘膜上，造成创面以促使愈合。在涂腐蚀剂时切忌过深，以免引起脑膜炎。

5、脑脊液漏不可阻塞或冲洗，以免引起颅内感染。对没有自愈可能的脑脊液漏，应及时手术封闭瘘口。