| 词条 | 听神经瘤 |
| 释义 | 听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，是颅内神经瘤最多见的一种，占颅内肿瘤的7%—12%，占桥小脑角肿瘤的80—95%。多见于成年人，20岁以下者少见，性别无明显差异，左、右发生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。是良性肿瘤，早诊早治疗效好，肿瘤较大合并颅内高压者手术是唯一出路。 疾病概述神经瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经鞘瘤，由于没有神经本身参与，故恰当称谓应为：听神经鞘瘤，是常见颅内肿瘤之一，好发于中年人，高峰在30-50岁，无明显性别差异。 疾病描述听神经瘤因源自神经膜，故而又称听神经鞘膜瘤，为小脑脑桥角常见的良性肿瘤，多见于30—50岁的中年人，女性多于男性，由于本病的早期初期耳鸣、耳聋和头晕，故多初诊于耳科。 症状体征肿瘤在内耳道内逐渐增大将推动或压迫听神经、前庭神经和伴行的内听动脉，后者又将影响内耳血供，作为感觉结构退变，表现为单侧缓慢进行性，（偶呈突发性）耳聋，高调耳鸣、头晕和不稳感，肿瘤也可直接破坏骨迷路而产生类似症状，若中间神经与面神经被推压将出现耳内疼痛，涎腺与泪腺分泌改变，舌前味觉异常，半面肌痉挛，肌无力或瘫痪，肿瘤向小脑脑桥角方向发展，首先破坏岩尖及其上的三叉神经节，引起患侧面部麻木，角膜放射消失等。若肿瘤与脑干和小脑接触并使之受压，可引起自发性眼震和共济失调，肿瘤过大引起周围静脉回流障碍，脑脊液循环受阻，可使颅内压升高，出现头痛，恶心呕吐等。 疾病病因听神经瘤多源于第Ⅷ脑神经内耳道段，亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为单侧，两侧同时发生者较少，肿瘤外观呈灰红色，大小不一，形状各异，质底视脂肪性变与囊变的有无和程度的差异而软硬不同，瘤体表面有膜，显微镜下瘤细胞多呈纺锤形、核长杆状，排列成栅栏或漩涡状，胞浆似纵纤维状，内含粗面内质网等细胞，瘤细胞边缘有很多长突起、交错伸延于细胞间隙内，和胶原纤维与罗斯小体并存，有的瘤细胞为多角形，成团群集、界限不清，组成大小形状各异的团网，细胞间有含粘液的微空隙两型细胞可共存，唯多以其一为主，肿瘤增长较缓慢，不同时期速度可不同，若发展过快，其中心可液化囊变，瘤体本身血管分布不多，源于神经但无神经从中穿行。 发病机制听神经瘤引起小脑脑桥角症候群症状可轻可重，这主要与肿瘤的起始部位、生长速度、发展方向、肿瘤大小、血供情况及有否囊性变等因素有关。肿瘤初起时其前庭部分最先受损因而在早期，都有一侧前庭功能的丧失或减退及耳蜗神经的刺激或部分麻痹现象。随着肿瘤的生长，其前极可以触及三叉神经的感觉根而引起同侧面部疼痛面部感觉减退、角膜反射迟钝或丧失、舌尖及舌的一侧感觉减退。如果三叉神经的运动根亦受影响，则可出现同侧咀嚼肌无力，张口下颌偏向患侧，咀嚼肌及颞肌的萎缩等。 在病理学方面肿瘤多数来源于听神经的前庭部分，3/4起源于上前庭神经，少数来自耳蜗部分。前庭神经内听道部分(外侧部)长约10mm，脑桥小脑角部分(内侧部)15mm，总长度约25mm，其神经胶质髓鞘和Schwann细胞髓鞘之间存在分界带，此分界带恰在内耳孔区。肿瘤常常发生在内听道，是由于其起源于Schwann细胞。约3/4的肿瘤发生在外侧部，仅有1/4发生在内侧部。随着肿瘤的生长、增大，肿瘤可引起内听道扩大，突向小脑脑桥角部充填于小脑脑桥角内。肿瘤大多数为单侧性，少数为双侧性；如伴神经纤维瘤病时则正相反。 两侧发生的几率各家报告结果不一。总的说来，左右侧发生率几乎均等。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，有时可略呈结节状，其形状和大小根据肿瘤的生长情况而定。一般在临床诊断确立后，其体积大多已超过直径2.5cm以上。大型肿瘤可占据整个一侧颅后窝，并向上经天幕裂孔至幕上下达枕骨大孔的边缘，内侧可跨越脑桥的前面而达对侧。肿瘤在颅腔内总是居于蛛网膜下腔内。因此表面总有一层增厚的蛛网膜覆盖，并包裹着一定数量的脑脊液似乎像蛛网膜囊肿。肿瘤的实质部分色泽灰黄至灰红色，质坚而脆。瘤组织内常有大小不等的囊腔，内含有淡黄色透明囊液，有时并有纤维蛋白凝块。肿瘤与小脑邻接之处粘着较紧，但一般不侵犯小脑实质分界清楚。肿瘤多数有一角伸入内听道内，使其开口扩大此处脑膜常与肿瘤紧密粘着。面神经管紧贴于肿瘤的内侧因粘连较多，常无法肉眼分清。这使手术保留面神经成为难题，因而显微手术就格外重要。 肿瘤的主要血供来自小脑前下动脉，此血管在接近肿瘤处分出一支进入肿瘤包膜，并分成若干小枝进入肿瘤组织。其他有基底动脉分出的脑桥动脉、小脑上动脉小脑后下动脉的分支至肿瘤。小听神经鞘瘤时与其密切相关的血管则为小脑前下动脉。与小脑相接触的表面亦接受来自小脑表面的动脉供血。其静脉回流主要通过岩静脉进入岩上窦听神经。 病理生理听神经瘤多源于第Ⅷ脑神经内耳道段，亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为单侧，两侧同时发生者较少，肿瘤外观呈灰红色，大小不一，形状各异，质底视脂肪性变与囊变的有无和程度的差异而软硬不同，瘤体表面有膜，显微镜下瘤细胞多呈纺锤形、核长杆状，排列成栅栏或漩涡状，胞浆似纵纤维状，内含粗面内质网等细胞，瘤细胞边缘有很多长突起、交错伸延于细胞间隙内，和胶原纤维与罗斯小体并存，有的瘤细胞为多角形，成团群集、界限不清，组成大小形状各异的团网，细胞间有含粘液的微空隙两型细胞可共存，唯多以其一为主，肿瘤增长较缓慢，不同时期速度可不同，若发展过快，其中心可液化囊变，瘤体本身血管分布不多，源于神经但无神经从中穿行。 (1) 早期症状： ① 耳鸣：为一侧性，音调高低不等，渐进性加剧，多与听力减退同时开始，但也可能是早期唯一症状。 ② 听力减退：一侧渐进性耳聋，早期常表现为与人谈话时，闻其声而不知其意，渐发展为全聋。 ③ 眩晕：少数表现为短暂的旋转性眩晕，伴耳内压迫感、恶心、呕吐，如膜迷路积水症状，但大多表现为不稳感；因肿瘤发展缓慢，前庭逐渐发生代偿而可致眩晕消失。 ④ 患侧耳内深处或乳突部疼痛，外耳道后壁麻木感。 (2) 肿瘤已侵入或原发于颅后窝的症状： ① 三叉神经感觉支受累；同侧面部麻木。 ② 可出现同侧周围性面瘫。 ③ 晚期，肿瘤压迫小脑，则出现发声不清，运动失调。 ④ 头痛：初起位于枕部及顶部，晚期因颅内压增高则全头痛；尚可伴有视力障碍及大脑传导束的受累症状。 诊断要点早期耳部症状肿瘤体积小时，出现一侧耳鸣、听力减退及眩晕，少数患者时间稍长后出现耳聋。耳鸣可伴有发作性眩晕或恶心、呕吐。 中期面部症状肿瘤继续增大时，压迫同侧的面神经和三叉神经，出现面肌抽搐及泪腺分泌减少，或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为面部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。 晚期小脑桥脑角综合征及后组颅神经症状，肿瘤体积大时，压迫脑干、小脑及后组颅神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、进食呛咳等。发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕吐、视力减退、视乳头水肿或继发性视神经萎缩。 放射学检查（1）颅骨X线片：岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。 （2）CT及MRI扫描：CT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显均一强化，囊变区不强化。 诊断检查神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣、耳聋，常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。 听力检查有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测验，第Ⅰ型属正常或中耳疾病；第Ⅱ型为耳蜗听力丧失；第ⅢⅣ型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍，短增强敏感试验积分在60%～100%为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变，无增补现象的属中耳或听神经病变。 前庭神经功能检查听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时，位于较浅部容易受大型小脑脑桥角肿瘤的压迫健侧的前庭功能也有10%左右病人可以受损。 神经放射学诊断(1)X线平片：主要变化为骨质吸收致内听道扩大岩骨断层片异常的指标，一侧内听道宽度较对侧大2mm以上；内听道后壁缩距3mm以上；内听道内侧端凹缘骨质轮廓消失或模糊不清；在筛极水平镰状嵴移位至内听道高度的中点以下。 (2)脑血管造影：所见病变的特征是：基底动脉向斜坡靠拢；小脑前中央静脉向后移；桥、中脑前静脉向斜坡靠拢；脉络点向后移；病变较大时还可见小脑前下动脉被来自内听道的肿块推移，基底动脉及桥、中脑前静脉均向后移；基底动脉可移向对侧；肿瘤着色。(3)CT及MRI检查：目前听神经鞘瘤诊断的标准是Gd-DTDA增强的MRI，特别是当肿瘤很小(<1cm)或在内听道内，CT扫描阴性又高度怀疑肿瘤存在时应该进行GD-DTPA增强的MRI。CT与MRI两种检查有相辅相成的作用，如CT发现有病侧内听道扩大时，增强CT可发现肿瘤对于估计中颅窝入路时颞骨的气化程度及高颈静脉球与后半规管及底的距离有帮助。如果病人已作了CT而肿瘤较大，MRI可提供对脑干压迫的范围Ⅳ脑室是否通畅脑积水、是否存在的情况对可疑听神经鞘瘤或CT检查难于确定时，全序列的MRI可做出鉴别诊断。但也要注意Gd-DTPA的可能假阳性，这与内听道内神经的炎症或蛛网膜炎有关；任何小的接近底部的增强病变应该在六月后作MRI复查，以评估其生长情况。 脑干听觉诱发电位或脑干电反应听力测定为一种无创伤性电生理检查，阳性所见为V波延迟或缺失，约95%以上的听神经鞘瘤有此表现，现已广泛用于本瘤的早期诊断。 治疗方案听神经瘤首选手术治疗，可以完全切除、彻底治愈。如果手术残存的肿瘤可以考虑伽马刀治疗。 听神经瘤的外科治疗已有 100 多年的历史，可简要地归纳为以下几个阶段： 先驱阶段： 1890 年 Von Bergmann 首次尝试经枕下入路切除听神经瘤，当时竟用手指剥离肿瘤，又因出血难以控制，手术死亡率高达 100%。 Cushing 开创了听神经瘤手术治疗的新纪元， 1917 年报告的一组听神经瘤患者，其手术死亡率为 15.4%，使当时总的平均手术死亡率降至 33.9%。 （2）治疗阶段： 1925 年至 1960 年为听神经瘤的手术治疗阶段，在这一时期，抗菌素开始广泛应用于临床，手术器械不断改进，特别是双极电凝器及麻醉技术的发展使听神经瘤真正进入手术治疗阶段。这一时期的代表人物是 Dandy，他于1925年首先报告听神经瘤全切除术，至1940年，他报告的听神经瘤手术死亡率已降至 10% ，而且大部分肿瘤得以全切除。 Olivecrona（1940）也是这一时期有重要贡献的外科医生。 （3）面神经保留阶段： 1961 年 House 首先将显微外科技术引入听神经瘤手术，使听神经瘤手术治疗进入面神经保留阶段。手术显微镜、显微手术器械、双极电凝、神经电生理监测以及神经影像技术日趋成熟，特别是 1972年CT的问世，使神经影像学发生了革命性的变化，即由直接显示肿瘤代替了由脑血管造影和脑室造影间接显示肿瘤的历史。1961年至1974 年期间，听神经瘤不仅可以全切除，而且尚可保留面神经，手术死亡率降至 8% ，肿瘤全切除率达 83.6%，面神经解剖保留率达 79.3%。 （ 4 ）听力保留阶段：自 1975 年至今的 20 多年来，听神经瘤的手术进入了听力保留阶段。高分辨率的 CT、MRI广泛应用于临床，使局限于内听道内的小型肿瘤能得以早期诊断。特别是近10年来，三维影像技术、术中导航设备、超声吸引器、电磁刀、内镜等高科技产品的应用，使听神经瘤手术平均死亡率降至 1.8% ，肿瘤全切除率升至93.5%，面神经解剖保留达 87.5%，听力保留率达 23.7%。经验丰富的医生手术效果会更好，例如 Samii1997 年报告 1000 例听神经瘤，肿瘤全切除率为 97% ，手术死亡率 1.1% ，面神经解剖保留率为 93% ，蜗神经解剖保留率为 68%。 治疗现状及进展近年来，随着CT、MRI在临床的应用及手术配套设备的更新，使听神经瘤的诊断及治疗都有了很大的提高。由于桥小脑角区特殊的解剖结构，以及肿瘤与面神经、听神经等脑神经解剖关系密切，使得听神经瘤的治疗仍是神经外科医师面临的难题之一，本文就听神经瘤的诊治现状作一综述。 背景听神经瘤是神经系统常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的8.43%，发病高峰在30～50岁，多起源于第VIII对脑神经前庭支，少数发自该神经的耳蜗部。手术全切除可以获得治愈，但由于肿瘤位于桥小脑角区，该部位有许多重要的结构及神经，治疗时常面临着两难选择，既要尽可能地全切肿瘤，又要最大限度减少对患者神经功能的损害。自从1894 Charles Balance成功切除第一例听神经瘤以来，先后经历了Cushing时代、William House时代以及Madjid Samii 时代；其中Madjid Samii 将听神经瘤的治疗提高到一个全新的高度，在1997年报道手术1 000例听神经瘤：全切除率97%，面神经保留率93%，耳蜗神经保留率68%，病死率1.1%。伴随着Madjid Samii时代的到来该病的治疗已由原来的单一裸眼手术发展为显微手术方式、再到神经电生理监测下显微外科手术模式及分子靶向治疗技术。由原来追求高全切率、低病死率，转向现在的注重神经功能保护及患者预后生活质量的提高。 外科手术治疗技术外科手术术式及治疗效果 外科手术治疗为听神经瘤最常用治疗方式， 主要包括3种术式： ① 其言观其行经颅中窝入路（middle fossa approach）。经颅中窝入路能充分显露内听道内口，从而使面神经、前庭神经及内耳血管显露充分，但也存在手术视野狭小、骨性标志不易识别、显露不充分等缺点，临床应用较少。 ② 经迷路入路(translabyrinthine approach)。经迷走入路由于要破坏内耳，仅应用于患侧听力不可逆丧失的患者，该入路为五官科医师治疗听神经瘤的术式之一，在神经外科上应用较为有限。 ③ 乙状窦后入路(retrosigmoid approach)。乙状窦后入路是神经外科常用的手术入路，主要因为该入路能探查肿瘤主体及根部，能清楚的观察到血管和颅神经的微观解剖，比较容易实现瘤体的全切和面神经的保护。同时可以减少术后并发症，此种术式可以磨开内听道后唇，既有利于切除内听道内肿瘤，又可以保留耳蜗、前庭神经及面神经功能，必要时还可以直接行面神经吻合或作神经移植术。 Samii报道的200例经乙状窦后入路手术的听神经瘤中，面神经保留率100%，面神经功能Ⅰ～Ⅱ级（按House-Brack-man分级）达81%；听神经保留率84%，听力功能保留率达51%；国内近年来也有该术式的大宗临床报道，报道中，该术式肿瘤全切率达73.43%，面神经保留率达94.50%。由于乙状窦后入路手术较简单、显露充分，不仅使肿瘤的全切率得到很大的提升，同时能更好的保护神经功能和提高或者术后生活质量，在神经外科界得到了广泛的认可应用。 术中神经功能保护随着对听神经瘤认识的深入，神经功能的保护越来越受到神经外科医师的重视，术中神经功能的保护主要依赖于细致的显微外科操作技术及术中脑神经神经电生理监测技术。显微外科技术主要强调对重要结构及神经的解剖及保护，避免盲目的使用双极电凝。术中脑神经监测既能探查、识别脑神经在软组织、骨质或肿瘤中的走行，减少术中脑神经损伤的机会，又能评估脑神经的完整性及术后面神经的功能。术中监测的脑神经主要是面神经和听神经，虽然多组脑神经监测从理论上会增加脑神经的保护及减少术后并发症，但有研究表明多脑神经监测与单独面神经监测相比并不能增加对CPA肿瘤的术后神经功能的保护，因此临床上仍以面神经、听神经监测最为常用。 面神经功能保护 面神经功能的保护在听神经瘤手术中最为常用，主要因为面神经与瘤体解剖关系较为密切，术中易损伤面神经。手术技巧方面需注意以下几点： ①首先切开肿瘤背侧的蛛网膜时需确认无面神经附着，并向上、下两极推开 ②手术过程中要尽量保持蛛网膜的完整 ③术中注意寻找从第四脑室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛，面神经根部即位于脉络丛的下外侧。在较大的听神经瘤中面神经甚至被牵拉变薄和肿瘤胞膜粘连融合在一起，术中面神经的电生理监测在面神经的保护中起到十分重要的作用，术中电生理监测可以精确判断面神经的走向,提高面神经的解剖和功能保留率。 手术过程中面神经的保留受各种因素的影响，但有报道显示在手术过程中术末刺激电流量的大小对面神经的保护意义最为重大，术末刺激强度越小，术后面神经功能越好；低于0.5 mA，同时面肌肌电波幅大于100 μV,面神经功能可达Ⅰ～Ⅱ级（按House-Brack-man分级）；术末刺激强度大于2 mA，波幅反应不明显时，术后面神经功能恢复不理想。虽然面神经监测在术中的优点明显，但也存在着局限性，首先对于大型肿瘤，面神经监测对其的保护意义有限，主要因为瘤体过大面神经牵拉严重，Kirkpatrick等研究表明面神经监测对小于2.5 cm的肿瘤术后面神经的保护效果较好，但对于大肿瘤而言其保护效果有限[，其次面神经监测又受到麻醉过程中肌松药的影响，但有报道显示小剂量非去极化肌松药可以用于面神经监测手术麻醉,并能减少术中患者体动的发生而不影响面神经监测的功效。另外电钻或电凝的使用造成的干扰、术中牵拉神经造成的机械刺激诱发面肌的肌电活动、仪器或刺激电极接触不良导致反应不灵敏等都制约着面神经监测作用的发挥，因此，手术者出色的显微外科技术以及对面神经解剖关系的充分认识是面听神经解剖和功能保留的基础。 听神经功能保护 听神经功能的保留在听神经瘤的手术中一直是个难题，听神经的保留率处在一个较低的水平，但近年来随着影像学技术的发展使得较小的听神经瘤能提前诊断，以及术中神经电生理监测的应用，都使得听神经的保留率不断提高。听神经功能的术中监测主要有听觉诱发电位（auditory brainstem response，ABR）、听神经复合动作电位（compound auditory nerve potential，CAP），监测技术包括直接或间接蜗神经完整性监测技术，耳蜗电图（Elctrocochleogrophy，ECochG）、直接蜗神经动作电位(direct cochlear nerve action potential，DCNAP)及耳蜗激光多普勒血流监测(Laser-Doppler now monitoring，LD）。其中以ABR及CAP最为常用，ABR不受睡眠和麻醉影响，ABR术中监护可以用于定位和监测耳蜗神经和脑干功能，能及时发现听通道上的损害。CAP是蜗神经的近场电位，信号大需要较少的叠加次数和快速反馈，可以辨认并且精确监测耳蜗神经的功能。韩东一等的研究中显示ABR引出I/III/V波能较好的反应听力保留效果。术中CAP监测在评估术后听力保留效果不如ABR确切。Nakamura等认为术中ABR稳定的振幅及潜伏期对术后听力的保护亦至关重要[。临床上常将多种监测技术相结合，可以较为准确地估计术后听力情况。 立体定向放射治疗近年来随着神经显微外科及术中神经电生理监测技术的发展，听神经瘤的手术切除率和面神经保存率有了很大的提高，但仍不能忽视手术给患者带来的创伤和术后各种并发症。随着CT和MRI等影像学技术的发展，使得听神经瘤的定位诊断更加准确，为立体定向放射神经外科在治疗听神经瘤方面的应用提供了保障，使其逐渐成为继显微神经外科手术之外的另一种治疗方法。目前立体定向放射治疗主要的治疗设备有X刀、γ刀、质子刀等，X刀费用较低、应用方便，但存在机械损耗至定位靶点偏移的缺点，γ刀定位准确无机械损耗至靶点偏移，但存在着设备费用昂贵、前期准备较长等缺点，因此在选择治疗方案时需根据患者病情及医院自身情况做出个性化选择。目前在所做的立体定向放疗治疗听神经瘤的临床研究中长期随访的肿瘤生长控制率可达90%左右，前庭神经保存率38%～71%，面神经保存率Ⅰ～Ⅱ级（按House-Brack-man分级）为90%～100%，Pollock的研究结果表明：立体定向放射外科治疗对于早期的听力等神经功能保存、身体机能的恢复及工作的能力的保持等方面的疗效明显优于显微外科手术。立体定向放疗治疗听神经瘤疗程短、费用低，短时间内恢复正常的工作能力，肿瘤控制率高，并发症少，在保留听力、减少面神经损伤方面具有一定优势，且有研究表明较低的边际放射剂量对放疗治疗后再发的小型听神经瘤依然有很好的疗效。立体定向放疗治疗听神经瘤的基础研究也取得了一定的进展，这些都使得立体定向放疗越来越受到临床上的重视。然而，立体定向放疗也存在其不容忽视的缺点如大型肿瘤的放疗效果不确切。在Samii和Matthies所做的大宗病例分析中认为听神经瘤放疗效果并不优于手术，放疗不能对病变进行活检、对肿瘤伴囊性变效果不佳及治疗过程中可能对面神经、小脑甚至脑干产生影响，且放疗后会使肿瘤与周围组织粘连，使得手术的难度大为增加，听神经瘤治疗仍首选手术，尽量避免放射治疗，因此需严格掌握放疗的手术指征。 手术事项1.单侧枕下入路 枕部骨窗应暴露横窦及乙状窦，向下应尽量显露至颈静脉球。如果不是巨大肿瘤可以不暴露枕大孔。先放出枕大池和颈静脉球周围池的脑脊液可使小脑回缩，一般情况下不用脱水剂和腰穿继续引流。脑压板的作用是保护小脑而不是牵拉小脑，体位得当即可避免牵拉小脑。手术第一步是游离第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经以及第Ⅴ颅神经，确定小脑前下动脉及其分支，并从肿瘤壁上将其分离。在显微镜下辩认前庭神经的残留部分。第二步是确定准备切开肿瘤包膜的部位没有面神经走行。也可通过面神经刺激的方法来寻找，这对初学者是一种极好的方法。然后打开包膜作囊内切除。超声吸引（CUSA）器可大大加快肿瘤切除的速度，激光气化也相当满意，但较CUSA慢。囊内切除时最重要的是保留包膜的完整性，以免损伤尚未鉴别出的神经和血管，一般保留包膜少于1～2mm厚。第三步即根据肿瘤与脑干和颅神经的粘连情况决定由内向外还是由外向内分离肿瘤。如果颅神经很容易辨认分离则可以在暴露内听道之前全部切除颅内肿瘤；但如果肿瘤与脑干粘连，颅神经很难辨认，最好先切除内听道内的肿瘤，找出面神经，然后再向中线侧切除。内听道磨开后于中线切开硬脑膜，内耳孔处的肿瘤与硬脑膜均有粘连，在辨认出第Ⅶ、Ⅷ颅神经后方可电凝肿瘤粘连处并予以分离切除。试图保留听力者应保留内听动脉。如果术中面神经被切断，应尽量采用7-0或9-0丝线作端端吻合，由于面神经被明显拉长，故一般无困难。手术的危险包括面神经损伤、桥脑外侧静脉损伤。最大的危险是小脑前下动脉及其分支的损伤，采用微吸引管和保持手术野清楚是避免上述危险的必要措施。CUSA和激光的使用均需十分小心细致。必须记住，使用高速电钻时周围不能有任何棉片，很小的棉片被卷入都可造成不可挽回的严重损伤。 2.经迷路入路一入路必须对颞骨的解剖非常熟悉。手术的关键是判别面神经，在到达内听道之前不暴露面神经。内听道和颅后凹颅骨的切除范围应与肿瘤大小一致。磨除骨质时的主要危险是损伤面神经。颈静脉球和乙状窦出血可明显影响手术操作，但很少引起严重并发症。大的肿瘤可使小脑前下动脉移位而容易损伤。囊内切除后所有粘连的神经和血管均应在显微镜下进行分离。面神经出内听道口处是肿瘤全切除的标记。手术中常犯的错误是囊内切除不够。瘤腔出血可用微晶体胶原或浸有凝血酶的明胶海绵填塞而获得止血，然后再作肿瘤切除。 3.颅中凹入路 用于非常小的肿瘤切除并以保留听力作为目的。颞部骨瓣应尽量靠近颅底。抬起硬脑膜至可以看到听隆突为止。磨除骨质采用经迷路入路一样的方法，切除从横嵴到内听道的骨质。小的肿瘤切除的操作必须十分精细，十分注意内听动脉的保护。内听道口颅神经之间的解剖关系是固定的。面神经在前上方，耳蜗神经在前下方，前庭神经的两个分支在后方。小脑前下动脉变异较大，甚至可进入内听道，但上述这些结构并不与肿瘤保持固定的关系。通常面神经向前上方移位，常伴随三叉神经走行然后回到脑干的外侧，耳蜗神经通常向前下方移位，但变化极多。面神经可走行于肿瘤的下方，甚至位于肿瘤后方或被肿瘤包裹，这种情况保留面神经最为困难。保护小脑前下动脉的前提是任何时候都要看清包膜，然后将其分支从包膜及其周围蛛网膜上分离。进入内听道的小脑前下动脉最易损伤。内听动脉的损伤可丧失听力保留的机会，并与暂时性面瘫有关。所有较大肿瘤的病人术中均采用脊髓诱发电位监测。脑干诱发电位因不能预测听力的保留已用得很少。耳蜗神经无预测意义且监测非常困难，技术上有待进一步研究。 4.死亡率、病残率及并发症 近期不少大宗病例报告的手术死亡率已极低，有的甚至为零。少数患者需分期手术。脑干粘连部分的不适当分离可引起肢体瘫痪，小脑的过度牵拉和分离损伤可引起小脑功能障碍。最多的并发症为脑脊液漏。 5.面神经的保留与恢复 目前无论肿瘤大小均可以设法保留面神经，即便在术中离断，多数亦可进行吻合。术中无面神经损伤，但有功能缺失的恢复时程差别较大，可根据下述情况进行判断： （1）术后面神经功能正常的病员虽有轻度的面肌无力，但一般数天即可恢复； （2）术后面神经功能正常，但逐渐在24～72小时内发展成明显面瘫，如为部分性瘫，一般数周至数月内可恢复，如果为完全性面瘫则需3～6个月的恢复时间； （3）术后面神经功能正常而在术后几天内突然完全面瘫，病员可确切地说出发生的时间，被认为由血管因素引起，恢复很慢，6～12个月或更长； （4）病员麻醉清醒后即有部分面瘫，但并不加重，大多于数周至数月恢复； （5）清醒后面瘫由部分性逐步发展成完全性，大多在3～6个月左右恢复； （6）醒后即全瘫者很难预测恢复的比例。术中看上去面神经完好的可能要一年而术中神经明显变细者却可在数月内恢复。术中神经切断并作了无张力端端吻合者，面神经功能的恢复至少需等待一年。如果一年后仍无临床上和肌电图上神经恢复的迹象，则有理由作神经移植。面神经移植前应采用面肌刺激以保持健康的面肌张力。神经移植可选用舌下神经或副神经的胸锁乳突肌支。 预后事项选择合适的患者经枕下入路听神经鞘瘤切除术的总体结果与其他手术方法大致相似，在较小听神经瘤患者致残率几乎为零。较大听神经鞘瘤患者致残率和死亡率分别为5%～10%和1%～2%。国外有报告早期的181例听神经瘤手术死亡率为1.1%，而自1978年采取经枕下入路切除听神经瘤后，没有死亡病例。 |
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