嵌甲症,是一种常见病.多为趾甲内潜入甲沟并反复感染引起趾甲甲沟持续性疼痛,严重困扰患者工作生活,患者常到皮肤科,外科,骨科,甚至到整形外科就诊.许多医生治疗此病都有自己的观点和方法,并积极的探索和实践.嵌甲症,绝大多数发生于足拇趾,尤其以足拇趾的外侧为多见,约为内侧的3倍〔1〕.亦有部分患者同足拇趾双侧嵌甲或双拇趾双侧嵌甲.

指(趾)甲的应用解剖特点

嵌甲症的病因(修甲过短过深 穿鞋过紧 外伤)

分型

分期

并发症

治疗(非手术治疗 手术治疗)

嵌甲症治疗方法的选择

指(趾)甲的应用解剖特点

指(趾)甲为皮肤的附属器官,由甲板,甲床和甲周3个部分构成.甲板由前暴露的甲体及近端皱褶下的甲根组成,甲根下的基底组织称为甲母或甲母质,是甲的生长区;甲床向两侧皮肤移行处形成甲沟;而甲周表皮缺乏毛囊及汗腺,且较薄,较易发生炎症,皲裂,损伤.指(趾)甲生长垂直轴指向对角线的远端.因此,甲板向远端生长,且紧密地黏附于甲床,使之同时向游离缘推进,从而保持甲板与甲床的整体性.因此,甲床在甲的生长中也相当重要.足拇趾的甲板最厚,质地较硬,可塑性相对较小.指(趾)甲主要的功能是防御机械性损伤,保护指(趾) 尖部神经的损害,增加指(趾)动作的协调性.

嵌甲症的病因

一般认为, 嵌甲症的发生与下述因素有关:

修甲过短过深

这是最常见的病因,甲侧缘没有剪齐而又剪得过短过深,则侧缘趾甲可以像"硬刺"似地插向甲沟软组织.有的病例是在足浴后起病.

穿鞋过紧

多见于女性患者,穿着跟高头尖的鞋子,挤压趾甲侧缘向甲沟软组织内生长,并摩擦甲及甲褶而造成软组织肿胀加重嵌甲.

外伤

踢伤或被他人踩伤后致甲板的撕裂,引起甲板侧缘更接近甲沟软组织而形成嵌甲,以青年学生多见.

其他因素

先天性局部畸形,如拇趾的明显外翻,甲营养不良,厚甲症或与甲真菌病等有关.也有人经拍照认为,趾甲的曲度和轴向与嵌甲有关.嵌甲症与职业也有一定关系,多见于站立工作的服务性职业等.

分型

根据程度分型:嵌甲症根据表现,有人将其分为轻度,中度,重度3种类型〔2〕.轻度:嵌入的趾甲刺伤甲沟软组织,出现轻度水肿,轻压痛;中度:甲沟形成坚韧的白膜样物,疼痛剧烈,呈现炎症反应, 红肿明显,无化脓及肉芽;重度:化脓伴或不伴肉芽增生.

根据Frost分型〔3〕:(1)趾甲正常,但甲刺或甲沟长入周围组织;(2)趾甲一侧或两侧的边缘内翻生长,压迫甲内组织;(3)趾甲正常,但甲唇肥大阻塞甲沟.

分期

Heifitz将其分为3期,即Ⅰ期(炎症期),Ⅱ期(脓肿期),Ⅲ期(肉芽肿期).但临床较多病例因肉芽引起脓肿引流不畅,反过来肉芽增生更明显.肉芽与脓肿并存,难以分期,难以真正指导临床.

并发症

嵌甲症可伴发甲沟炎,趾甲周围炎,甲旁肉芽肿,还能引起慢性骨髓炎,真菌感染等.因此,对于病程较长或肿痛较剧的病例,则建议行X线检查, 以排除趾甲的慢性骨髓炎.此外,单纯拔甲术后5 %可引起甲营养不良

治疗

非手术治疗

及传统医药治疗对于炎症较轻,病程短的病例,可予以碘酊搽抹消毒或酒精湿敷,或外扑银粉散,芙蓉膏包扎;已化脓者,可服用解毒清热汤,局部用化毒散软膏.亦可采用升丹包扎.但多未能取得满意的疗效.

手术治疗

单纯的甲板部分或全部切除:手术简单快捷,短期疗效较满意,但此术复发率可达73 %〔5〕.

有的病例行4次以上,拔甲仍未能治愈,且愈嵌愈深,还出现严重的甲变形和营养不良.后来人们发现,甲缘组织内聚是造成嵌甲复发的重要原因.部分拔甲术现多为联合手术或复杂手术的基础而运用.

病甲部分或全部拔除+甲缘软组织处理:针对甲缘内聚,袁元杏〔6〕等采用病甲部分+病变甲缘组织切除术和拔甲术+局部皮肤整缩术,效果明显优于单纯拔甲术,复发率分别是8 %和2117 %.

重点处理甲床的手术: Ceilley曾提出,嵌甲症的发生与甲床有关,并指出必须要切除甲床〔7〕.趾甲的生长依托于甲床,特别是甲床的生发基质,趾甲的生长与延长,与甲床具有整体性.病理检查显示,嵌甲症患者甲沟处还出现甲床向甲襞上皮的移行中断,炎性肉芽过度充填及局灶性瘢痕形成等表现.尤其是单纯拔甲术后由于侧方应力作用于甲缘,甲床失去甲板的支撑和定型,而使甲床的弧度明显加大.因此,只有切除过度生长,向趾腹侧反折的甲床,恢复甲床与甲襞上皮的正常连续性,才可能根治嵌甲症.吴丞〔3〕等,据此设计的甲沟重建术,治愈率9515 %.Ross术则采用石炭酸烧灼甲床,既简单又创伤小,且复发率低,为111 %～717 %〔8〕.还可采用CO2激光对部分病甲和甲床进行烧灼处理,亦取得了较好的效果.丁喜坤〔9〕等采用甲床的彻底切除术,将末节趾骨远端在甲根部截去,无复发,但创伤较大,破坏了拇趾的正常形状,极大的影响美观,不为病人接受.

重点处理甲母基的手术:彻底清除甲的不良生长组织(病甲部分的甲母基),消除了嵌甲的病因,以达到根治的目的.如甲切除术+部分甲母破坏术,嵌甲切除术+基质清除术.

联合处理甲床和甲母基的手术:该类方法现被广泛采用.其基本原理是将甲母和甲床畸形的部分都予以切除,保留生长形态正常的部分.如Winograd术及改良Winograd术,甲基质甲沟联合矫形术,拔甲术+激光炭化甲床及甲母等,治愈率分别达68 % ,7816 % ,9817 %和8917 %〔10 ,11 ,12〕.

改善甲沟引流及增大甲沟间隙的手术:如指腹成形术,甲旁软组织楔形切除术,使甲沟变平,变浅,消除潜在缝隙死腔.修整术则向甲根部延长甲沟,再将嵌甲取出,放入药物包扎,但疗效评价不一.

嵌甲症治疗方法的选择

对于Heifitz分期法Ⅰ,Ⅱ期,或轻度患者可保守治疗,包括消毒液的涂抹,浸泡或包扎,趾甲下垫放敷料使趾甲长出趾褶等"沟排"方法〔13〕.对于大多数嵌甲症患者,尤其是嵌甲伴明显感染或病程较长的病例,手术治疗是必须的.然而,手术方法的选择是关键. 如甲癣严重,甲板增厚变形者,可经常规甲癣口服治疗后,观察疗效是否决定手术或同时手术治疗,以免术后真菌感染复发.拇外翻畸形引起的外侧嵌甲症, 需先行拇趾矫形,再酌情行嵌甲症手术治疗.拔甲术对控制甲沟感染有很好的疗效,对嵌甲也有一定的治疗作用,但它可能造成甲床和甲基的破坏,从而使部分患者的趾甲变形和甲缘内聚形成嵌甲,或使嵌甲加重.多数学者认为,对合并有较严重的甲沟炎而且短期内不能控制感染的患者可选用该术式,为其后期进行嵌甲根治术奠定基础.对于甲床明显反折甚至卷曲的病例则可选用针对甲床的甲沟重建术或Ross术.趾甲正常,但有甲刺或甲钩长入周围组织者,可采用Winograd术或其改良术.激光治疗相对创伤小, 出血少,但需要一定的技术设备要求.激光汽化过程中,也应把握深浅和范围,破坏太小易复发,太大则可能导致甲床部分裸露而影响疗效〔12〕.除此之外,较多针对甲床及甲母基的手术方式,总体疗效较为满意,可根据其特点和条件选用.