脑室内出血，是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。其发生率占重型颅脑损伤的1.2％。在行CT扫描的重型颅脑外伤病人中占7.1％。多数病人在发病前有明显的诱因如情绪激动、多为急性起病，临床上除脑受损、颅内压增高及意识障碍显著之外，尚有中枢性高热，呼吸急促，去脑强直及瞳孔变化等表现。治疗多以手术为主，其预后与脑室内出血量的多少、原发脑损伤的严重程度、病人年龄的长幼以及有无早期脑室系统扩大等因素均直接影响预后，死亡率31.6%～76.6%，幸存者常残留功能缺损及智力障碍。

侧脑室结构

流行病学

病因学理

发病机制

临床表现

并发症

诊断

治疗及预后

侧脑室结构

侧脑室位于半球内，左、右各一，形状不规则，可分为中央部、前角、后角和下角4部。中央部是其主要的部分，位于顶叶内，为狭窄的裂隙，顶为胼胝体；内侧壁为薄板状的透明隔；底由内侧向外上，依次为穹窿、侧室脉络丛，背侧丘脑和尾状核； 在背侧丘脑与尾状核的交角内有一纵行隆起，为终纹内含由杏仁体发出的纤维。中央部向前延伸达室间孔平面（室间孔位于穹窿与丘脑前结节之间），并在此续连于伸入额叶的前角。中央部向后延伸至胼胝体压部，向后移行为下角和后角。从中央部后端绕背侧丘脑转向下前，成为伸入颞叶的下角，其前端几达颞极；从中央部（后端）向后伸出枕叶的部份为后角。下角底内侧分的隆起为海马hippocampus，是海马旁回卷入侧室的部分。

海马发出的纤维集于背侧成束，为穹窿fornix。穹窿内侧与海马旁回之间有齿状回，为一窄条灰质，表面有许多横沟使其呈锯齿状。海马和齿状回都属边缘叶。

流行病学

一般认为外伤性脑室内出血是由于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，或脑穿通伤经过脑室系统，伤道的血流入脑室，并且很少见，而来自脑室壁的出血就更为少见。CT扫描应用于临床诊断后，改变了以前的观点，发现外伤性脑室出血并非少见，而且常出现在非危重的患者中。

外伤性脑室内出血的发生率占重型颅脑损伤的1.2%。在行CT扫描的重型颅脑外伤病人中占7.1%

外伤性脑室内出血有二：其一是因暴力作用在额或枕部，使脑组织沿前后方向猛烈运动时，脑室壁产生剪力变形，撕破室管膜血管而致，称为原发性脑室内出血；其二是外伤性脑实质内血肿，破入脑室而引起，谓之继发性脑室内出血。

病因学理

外伤性脑室内出血有二：其一是因暴力作用在额或枕部，使脑组织沿前后方向猛烈运动时，脑室壁产生剪力变形，撕破室管膜血管而致，称为原发性脑室内出血；其二是外伤性脑实质内血肿，破入脑室而引起，谓之继发性脑室内出血。

发病机制

1.外伤性脑室内出血 外伤性脑室内出血大多伴有广泛性脑挫裂伤及脑内血肿，脑室邻近的血肿穿破脑室壁进入脑室

2.单纯脑室内出血 部分患者为单纯脑室内出血伴轻度脑挫裂伤。这是由于外伤时脑室瞬间扩张，造成室膜下静脉撕裂出血。脉络丛的损伤出血极为少见。

在脑室内有少量血液，可被脑脊液稀释而不引起脑室系统梗阻；大量者可形成血肿，堵塞室间孔、第三脑室、导水管或第四脑室，引起脑室内脑脊液循环梗阻。

临床表现

病人伤后大多意识丧失，昏迷程度重，持续时间长 有些病人意识障碍可较轻，部分患者尚有中枢性高热，持续40℃以上，呼吸急促，去皮质强直及瞳孔变化，易与脑干损伤及丘脑下部损伤相混淆。极少数病人可呈濒死状态。

多数病人在发病前有明显的诱因如情绪激动用力活动洗澡饮酒等多为急性起病少数可呈亚急性或慢性起病。 一般表现：视出血部位及出血量多少而异，轻者可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激征等；重者表现为意识障碍、癫痫发作、高热、肌张力高、双侧病理反射等征；晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍以及植物神经系统紊乱；部分病人可伴有上消化道出血、急性肾功能衰竭、肺炎等并发症。

除具有一般表现外与继发脑室内出血相比尚有以下特点：①意识障碍相对较轻；②可亚急性或慢性起病；③定位体征不明显；④多以认识功能定向力障碍和精神症状为常见。

除具有一般表现外还因原发出血部位不同其临床表现各异：①位于内囊前肢的血肿极易破入脑室临床表现相对较轻；②位于内囊后肢前2／3的血肿，由于距脑室相对较远，当血肿穿破脑室时，脑实质破坏严重，临床表现为突然昏迷，偏瘫在主侧半球可有失语、病理反射阳性、双眼球向病灶侧凝视；③位于内囊后1／3的血肿，多有感觉障碍和视野变化；④丘脑的出血表现为意识障碍、偏瘫、一侧肢体麻木、双眼上视困难、高烧、尿崩症、病理反射阳性等；⑤小脑的出血表现为头痛、头晕、恶心、呕吐颈强直、共济失调等；重者出现意识障碍、呼吸衰竭等；⑥脑干出血轻者表现为头痛、剧烈眼花、呕吐、后组颅神经损伤、颈强直等；重者深昏迷、交叉瘫、双侧瞳孔缩小呼吸衰竭等。

并发症

1.手术后应严密观察病情变化，发现复发性及迟发性血肿，应及时处理 并做影像复查（图1）。 2.应妥善控制继发性脑肿胀和脑水肿。

3.重症患者易并发上消化道出血 术后应早期采取相应措施加以预防。

4.长期昏迷患者易发生肺部感染 水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良、褥疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。

诊断

CT应用以前，脑室内出血的诊断较困难，多在钻颅和（或）开颅探查中，穿刺脑室后确诊 CT的出现，不仅使脑室内出血能得以确诊，而且可了解出血的来源，血肿在脑室内的分布以及颅内其他部位脑挫裂伤和颅内血肿的发生情况。 鉴别诊断：

注意与脑干损伤及丘脑下部损伤相鉴别 CT扫描可以明确病变情况。

实验室检查：

1.血常规、出凝血时间及凝血酶原时间 约85%的病例白细胞高于1×104/mm3，主要是多核白细胞升高。白细胞计数多在（1～2.5）×104/mm3，小儿可出现血红蛋白下降。其他常规项目可无明显变化。出凝血时间及凝血酶原时间绝大多数病人正常，只有在病因是白血病、肝病、妊高征子痫及抗凝治疗等引起凝血功能障碍而发生脑室内出血的病人身上才出现异常，表现为出凝血时间及凝血酶原时间延长，但有时亦在正常范围之内。

2.尿常规 部分病人可出现尿糖和蛋白尿。凝血功能异常或妊高征子痫引起的脑室内出血，发病前后可以出现进行性血尿，提示将有可能发生脑室内出血。

3.腰穿检查 几乎所有的病人都出现血性脑脊液，腰穿压力多超过2.6kPa（约为200mmH2O），多数病人为3.3～6.7kPa（250～500mmH2O）。脑室压力为1～10kPa（80～800mmH2O）。急性期脑脊液中以红细胞和嗜中性粒细胞为主，病后3～5天可见含铁血黄素吞噬细胞，7～10天可见胆红质巨噬细胞。但是，此项检查在急性期要慎重施行，以免诱发脑疝。腰穿放液时要缓慢，放液量以不超过8滴/min和7ml为宜。

其它辅助检查：

CT扫描主要表现为脑室内的高密度出血，如果脑内血肿破入脑室，可见半球内的血肿腔，当血肿较大造成脑室梗阻时，可见双侧脑室扩大。

腰穿及脑室造影：有一定的危险性，或加重病情。已不作常规检查，除非无CT条件或某些特殊需要时方可施行，检查应在严格掌握适应证条件下谨慎从事。

脑血管造影：脑血管造影能显示出自发性脑室内出血的病因（如动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病和颅内肿瘤等）表现及血肿破人脑室后的某些血管受压、移位的特征性表现。

不同病因的脑室内出血尚有其各自的特点如高血压脑室内出血的病人大多数有明显的高血压病史，中年以上突然发病，脑血管造影无颅内血管异常：动脉瘤、动静脉畸形及烟雾病性脑室内出血发病年龄较小，脑血管造影可以确诊；颅内肿瘤性脑室内出血发病前多有颅内占位病变的临床表现，强化CT可明确诊断。

治疗及预后

脑室内出血往往并发严重脑挫裂伤和（或）其他部位的血肿，其危害性尤甚于脑室内出血，应该在及时处理原发性和继发性损伤的同时，行脑室引流术，或在清除颅内血肿及挫碎脑组织之后，切开脑室排出引起脑室阻塞的血凝块。通常，少量脑室出血多能自行吸收，即使有少量血凝块也能在10天左右液化，故采用腰椎穿刺引流血性脑脊液数次即可使脑脊液转清；若脑室出血量大，充盈全脑室系统时 则需行脑室切开或钻孔冲洗引流，前者多在剖开术中同时施行，后者则可行双侧额角脑室穿刺，用生理盐水等量交替冲洗，尽量排出积血，必要时亦可应用尿激酶溶解血凝块，以便减少脑室扩张 脑积水，同时 也减轻对丘脑下部和脑干上端的挤压，从而避免该区灰质核团发生缺血、缺氧性继发损害。当病人意识情况好转，脑脊液循环仍不通畅，脑室引流拔除困难时，及时进行分流手术。

预后：

脑室内出血量的多少、原发脑损伤的严重程度，病人年龄的长幼以及有无早期脑室系统扩大等因素均直接影响预后，病死率31.6%～76.6%，幸存者常残留功能缺损及智力障碍。