| 词条 | 麻醉药 |
| 释义 | § 发展史 东方的麻醉史 麻醉药 中华民族历史悠久而文化昌明。药石刀圭之术发韧甚早，历时弥久而经验丰富，按说医学定必发达。唯因国人乏公开研讨科学之风气，个人偶有所得，或因密而不宣以致失传于世；或因个人之精力及天年有限，不能穷其极而尽其功，以致后继乏人而前功尽弃。 1. 代表人物：华陀，史书记载的第一位麻醉医师，发明由曼陀罗花一斤、生草乌、香白芷、当归、川芎各四钱、天南星一钱配合提炼而成的"麻沸散"。后汉书方术有这样的记载：「……若病发结于内，缄药所不能及者，乃另先酒服麻沸汤，既醉，无所觉，因刮破腹背、抽割聚积，若在肠胃，则断截前洗，除去疾秽，继而缝合，敷以神膏，四五日创愈，一月之间，皆平复。……」 可见早在汉代时便已确能施行全身麻醉供作剖腹手术了。其它，如「鸡鸣盗魂香」等或许是吸入麻醉的一种。而「见血封喉」则又可能是肌肉松弛剂的一种。若此，则我国麻醉学确已早有相当成就。 西方的麻醉史 1. 第一时期华陀与麻醉药 (1) 自有外科手术起以至1846年时乙醚吸入麻醉于美国麻省总医院示范成功时止。这一时期，一般仅使用某些草药或酒精性饮料以使患者精神恍惚而已。由于止痛药效不够，因此手术必须尽快加速完成，并且通常还需要几位身强体壮而臂力过人之助手协助〝控制〞病人。当然，随着手术者挥动着的刀锋，患者不时发出阵阵的呼痛声和哭声。在这种情况下，只能做些需时极短的，简单而粗糙的手术。据说当时的手术都由理发师操刀施术，亦属意料。 (2) 笑气： ① 西方的麻醉史里，最早发现的是笑气(Nitrous oxide)，由西班牙的化学家Raymundus Lullius (1275)发现其存在空气内。 ② Joseph priestly 很能干也非常有名，发现了很多气体，也是可口可乐碳酸饮料的老祖宗，他是第一个制备出笑气的人士。 ③ 18世纪末期的英国就像现在的台湾，盛行SPA养生，SPA四处林立比现在的台湾有过之而无不及，在享受SPA的同时，让客人吸入笑气而感到舒服，甜甜的且吸完会感觉昏昏欲睡。不过英国人比台湾人厉害的地方是，他们会想要做研究，一些SPA的有钱老板就花钱请科学家研究什么气体会让客人舒服，Sir Humphrey Davy 就出了一本N2O的书。当时并未发现笑气的麻醉效果，只是觉得吸入后可以减轻或去除疼痛。因为小孩子吸入N2O会不自主的大笑，故称为笑气。 (3)所谓的〝平衡麻醉术〞观念，确早于这一时期便已萌芽。当时若以四肢行手术时，除了前述的全身性给药外，常还以外力压迫肢体神经以使麻木而减少痛觉。1807年时，Baron Larrey便已使用冰块冰冻行将锯去的肢体。所以说起来，目前对有些人观念尚新的〝低温麻醉剂〞也早已在百余年前便即有的了。至于催眠术之麻醉应用，文献记载也早已于1821年时便已实施。当然，在技术方面自是今非昔比大不相同了。 (4) 口传在1842年时，William E. Clarke of Rochester利用乙醚来替一位妇女(听说是流莺)做无痛拔牙。在吸入乙醚后，会使吸入者无力昏迷，所以曾经流传金光党利用乙醚迷昏被害人，使被害人不清楚自己做了什么事而被骗上当，纯粹是无稽之谈，只是被害人为掩饰自己的贪心所编的借口罢了。 2. 第二时期Crawford W. Long March 30, 1842 (1) 1846年十月十六日那天，William T.G.. Morton 在美国波士顿的麻省总医院(Massachusetts General Hospital)公开示范乙醚吸入麻醉后，掀起了医师们对吸入麻醉的普遍兴趣，导使麻醉学进入第二个时期。因为这一时期里主要是吸入麻醉术的大幅发展，故也可称为〝吸入麻醉时期〞(Inhalation phase)。Morton示范乙醚开放点滴麻醉那次，手术医师是John C. Warren 所行之，手术是结扎下颔血管瘤。 (2) 据文献记载，Crawford W. Long 早于1842年使用乙醚为病人麻醉开刀，割除了两个长在颈部的肿瘤，他因此获得两块钱。而且，他也进一步研究催眠、个人疼痛阈值及乙醚对疼痛的影响。而后，一直到1984年他才公布出来。但因依师门对于吸入麻醉之普遍兴趣是从Morton 作工作示范后才始开始，因此，一般认为本时期是由1846年开始。 (3)在讨论Morton前先谈谈他的失败同学Horace Wells：有一天Wells在路上发现一个吸完N2O的人，脚受伤竟然不觉得痛，隔日，他便利用N2O为人拔牙成功，然而1845年1月在哈佛大学的公开示范却失败了。主要原因是N2O的麻醉作用非常弱，其MAC(minimal alveolar concentration)为105，表示必须用105%的N2O为100人麻醉，才会有50人被迷倒，当然就失败了。现在常用的吸入性麻醉物为halothane，其MAC值才0.7，两者之间的差别实在很大！故事的结局是，Wells伤心欲绝而自杀。※MAC(minimal alveolar concentration)最低肺泡浓度：在吸入了某一种麻醉气体后，100只老鼠有50只昏迷而达到麻醉效果，此时该气体的浓度即称为MAC。所以，MAC越大表示其麻醉力越差！因此，N2O要用105%才可把50%的人麻醉当然是行不通的，因为总量只有100的空气不可能有105的N2O，而且不可能吸入的全部都是麻醉药，因为至少要有20~30%的O2。 (4)正式文献记载的麻醉始祖—William Thomas Green Morton (1819-1868) 他是Jackson的学生，透过Jackson知道了Wells的悲惨故事，于是，他在诊所中尝试用乙醚为病人麻醉拔牙(他觉得N2O效果不佳)，得到很多成功的经验，最后他同样在哈佛大学内做了成功的公开示范，为麻醉史的划时代巨献，也是外科的一大突破！因为没有麻醉，外科无法进展。当时他做示范的场所到现在仍旧保存得很好。 （5) James Young Simpson是一个妇产科医生，有一次和朋友开party，吸chloroform(氯仿)助兴，发现其有麻醉的效果，1847年于产科病人应用氯仿(Chloroform)成功，又增添了一种强效的吸入麻醉剂。 (6)但真正对麻醉有很大贡献的是John Snow，1853年，当时的英国女王Victoria生第二胎的时候，John Snow利用face mask让她吸入麻醉药做无痛分娩，达到了很大的宣传效果，造成了全英国的大风行。 (7)嗣后，各种新吸入麻醉剂陆续发现。其中主要的有： 1923 Luckhardt及Lewis 介绍乙烯(Ethylene) 1929 Lucas, Hehderson 及Waters 介绍环丙烷(Cyclopropane) 1930 Leake 及Chen 介绍乙烯醚(Divinyl ether) 1956 Raventos 及 Suckling介绍福来生(Halothane) 1959 Artusio 及Van Poznak介绍朋睡灵(Methoxyflurane) (8) 行吸入麻醉术，需使用机械已改进施术方法。其中以1923年Waters使用二氧化碳吸收剂之贡献最为卓著。其次，必须一提的是Magill及Rowbotham等于1914年至1920年间对气管内管术(Endotracheal techniques)所作之贡献。由于气管内管术之应用，使原先许多无法实行的手术成为可能。即使一般手术患者之安全度也都能因此而显着增加。 (9) 而后，麻醉药就被大量用于手术中，但因为只是让病人吸入麻醉气体，并没有像现在同时监控病人的血压、呼吸等等生命迹象，也没有注意病人肺部是否吸入呕吐物，所以当时死亡率极高。从1846年到现在，麻醉学已经发展到10个不同的次专科，而在近15年来，死亡率更从1/10000降到1/257000。 3. 第三时期 本时期自1884 年Koller首先使用可卡因(Cocaine)于眼角膜作体表麻醉时始。只要是局部麻醉剂和传导麻醉术之发展。医师的普遍对传导麻醉发生兴趣，乃是1904年普罗卡因(Procaine)问世以后。目前，传导麻醉术在麻醉学上仍占有极重要的地位。 4. 第四时期 这一时期之主要发展是静脉麻醉术。当然要做静脉麻醉，必先要有注射器和注射针以供静脉注射之用。首先作静脉麻醉者是梅育诊所(Mayo Clinic)的Lundy，时间是1934年，所应用的药物是巴比妥酸盐(Barbiturates)。静脉麻醉剂中的另一伟大发展，是肌肉松弛剂(Muscle relaxants)的应用。箭毒素(Curare)是于1942年由Griffith及 Johnson所首先应用。其后是琥珀酰胆碱(Succinylcholine)及加拉朋(Gallamine)之应用。前者于1947年为Bovet所发现，并曾因此获得1958年的诺贝尔医学奖金。而琥珀酰胆碱则于1949年由Glick , Phillips 及Fusco等所首先使用。 5. 第五时期 第五时期的麻醉学亦即是现代麻醉学，其发展是多方面的。优良的麻醉剂不断地相继问世。属于吸入性麻醉者，有福来生、朋睡灵，Teflurane及Ethrane等。属于静脉麻醉剂者，又有Innovar 及Ketamine，此外，使用神经阻断剂(Ganglioplegics)作控制低血压(Controlled Hypotension)、应用体外循环(Extracorporeal Circulation)以使血流不必经过心肺、及使用呼吸机(Respirator)以协助或控制呼吸等都是现代麻醉的重大成就。近年来，疼痛控制，高压氧治疗，以及重症积极治疗等之创行，又为麻醉学开辟了新的境界、新的希望。 事实上，除了前数种种直接有关麻醉的领域之外，现代麻醉医师对于休克、失血补充、呼吸治疗、输液治疗，以及很多生理和药理学的重大发展也均曾参与并有相当贡献。 § 麻醉品 （1)罂粟 罌粟 来源：Papaver Somniferum L.基源植物。以印度与土耳其为两大主要产地；亚洲方面，以中国、泰国、寮国、缅甸边境的今三角为最主要非法种植地区。性状：一年生或二年生草本，花单一顶生型大而美丽，花瓣四片呈白色、淡红或紫红，果实为蒴果呈卵状球形或长椭圆形；种子不含吗啡。 (2)鸦片 来源：罂粟﹝Papaver Somniferum﹞未成熟朔果经割伤果皮后，渗出之白色乳汁干燥凝 固而得。含鸦片生物碱约25种。 性状：形状不一，呈圆球形、扁饼形、砖块或不规则形，成棕色或黑色，俗称「阿芙蓉」或「福寿膏」。 (3)吗啡 来源：由鸦片提炼的一种鸦片生物碱。 性状：具光泽无嗅味苦之极微细白色针状结晶粉末。 毒害：使用初有欣快感，无法集中精神，会产生梦幻现象。过量使用造成急性中毒，症状包括昏睡、呼吸抑制、低血压、瞳孔变小。具高度心理及生理依赖性，长期使 用后停药会发生渴求药物、不安、流泪、流汗、流鼻水、易怒、发抖、恶寒、打 冷颤、厌食、腹泻、身体卷曲、抽筋等禁断症状。一但成瘾极难戒治。 (4)海洛因 来源：源于鸦片，由吗啡经乙酰化改变构造而得。 性状：白色结晶粉末，街头流行之品种纯度不一，由浅棕色至白色；亦有混杂奶粉、糖或葡萄糖等物质。依纯度不同而以一号、二号、三号、四号海洛因区分。 (5)海洛因砖 来源：源于罂粟，鸦片提炼而成。金三角为主要产地，透过非法走私途径流通。 性状：成分为高纯度海洛因Heroin，成块状白色结晶粉末，形状如砖块并常标示999标记以示高纯度。 (6)印度大麻 印度大麻 来源：Cannabis Sativa Lvarindical Lamarck﹞生长于温带 或热带气候。 性状：一年生植株为单一茎草本，主根明显；多年生植株型如灌木，以枝及根须为主； 茎直立，密生细柔毛，掌状深裂复叶，互生具长叶柄，茎下部叶对生，小叶3-9 枚，披针形先端渐尖边缘粗锯齿，上下表皮有钟乳体及腺毛。雌雄异株。大麻植物顶端之树脂分泌物干燥之大麻制剂，在中东及北非地区称为Hashish，远东地区称Charas，为含大麻酚浓度最高者。 毒害：使用初有欣快感，剂量增加会引起懒散、意识混乱、无方向感、时空扭曲、动作 协调差，记忆、思考、注意力、判断力下降，称为「动机缺乏症」。在生理上会 造成频脉、发汗、眼结膜红肿、步履不稳、眼球震荡等影响。较强之Hashish制剂常有幻觉及精神病反应。精神分裂症病人如吸食大麻则会使精神病症状加剧。 (7)cocaine 古柯碱 (8)曼陀罗花、辣椒、生姜 § 麻醉大事摘要 1540 – Valerius Cordus 合成乙醚，称Sweet Vitrial 1771 - Priestly 及Scheele分别发现氧气 1772 – Priestly发现氧化亚氮 1799 – Davy 发现氧化亚氮之麻醉特性 1806 – Serturner首先自鸦片提炼出马啡(Morphine) 1807 – Baron Larrey以冰冻麻醉作截肢术 1831 – Guthrise , Liebig 及Soubeiran分别发现氯仿 Mein分离阿托平(Atropine)成功 1842 – Long 首先临床应用乙醚 1844 – Wells临床应用氧化亚氮 1846 – Morton作乙醚麻醉公开示范 1847 – Simpson 作氯仿临床应用 1853 – Wood 发明注射针头 Pravaz发明注射针筒 Ÿ John Snow 于英女皇维多利亚产子利物浦时，使用氯仿麻醉。 1884 – Koller首先发现可卡因(Cocaine)之麻醉药效 1885 – William Stewart Halsted首先以可卡因作神经阻断术。 Ÿ J.T.Carning意外地将可卡因注入蛛网膜下腔而获得脊髓麻醉的效果。 1887 – Semmler发现乙烯醚 Hewitt发明麻醉机，可使用氧化亚氮和氧气 1898 – Bier 正式首先使用脊髓麻醉术。 1901 – Catelin 及Licard报告临床应用硬脊膜外腔麻醉术。 1902 – 第一种巴比妥酸盐(Baraiturates)由Fisher所合成。 1904 – Einhorn 发现普罗卡因(Procaine) 1910 – 首批McKesson 及Heidbrink麻醉机分别问世。 1911 – Hunt发现琥珀酰胆碱(Succinyl choline) 1920 – Guedel 发表第一篇麻醉征象论文 Magill 及Rowbotham首创气管内管麻醉术 1923 – Waters临床应用二氧化碳吸收术 Luckhart介绍乙烯 1927 – Eichholtz 临床应用阿佛丁(Avertin) 1928 – Brian Sword 介绍循环式二氧化碳吸收技术 Magill 介绍经鼻无视气管内管插入法。 1929 – Waters 临床应用环丙烷 1930 – Leake及 Chen介绍乙烯醚的麻醉特性 1934 – Lundy 创用Pentothal Jackson临床应用三氯乙烯 1940 – Lemmon报告持续性脊髓麻醉术之应用 1942 – Griffth 及Johnson 首先使用箭毒素 Allen报告冰冻麻醉术之临床应用 1944 – Gordh 首先临床应用Lidocaine(Xylocaine) 1946 – Gardner创用控制低血压术 1947 – Bovet 发现Gallamine之肌肉松弛特性 1948 – Seevers 应用thiamyl(Surtial) 1949 – Mequiston于心脏手术应用低体温麻醉 Click发现琥珀酰胆碱之肌肉松弛作用，Phillips 及Fuscu以之作临床应用 1951 – Laborit 及Huguenard介绍〝人工冬眠术〞( Artificial hibernation ) 1953 – Krantz 及Lu发现 Fluroxene之麻醉药效，是第一种含氟之吸入麻醉剂 Sadove首先将其作临床应用 1955 – Doran, Gibson, Woods 及Swanson发现 methohexital 之麻醉药效。 1956 – Suckling , Raventos 及Johnson介绍 Halothane 1959 – Artusio 及Van Poznak首先应用 methexyflurane 1960 - Artusio 及Van Poznak首先应用 Teflurane 1962 – Jansson 首先应用Neuroleptanalgesia 1963 – Ross Tuell首先合成Compound 347，该剂日后称为Ethrane 1964 – Mc Carthy 首先于人类应用Ketamine 1966 – Virtus 报告临床应用Ethrane § 分类 全身麻醉药物的分类 全身麻醉药的种类很多，从化学结构非常简单的岳气，到结构相当复杂的类固醇麻醉药alphaxalone，均可产生麻醉效果。虽然全身麻醉药缺乏共同化学结构，但有一个共通的特性：它们都是不带电荷、不带极性、高亲鲁性的化学物质。依照给药途径的不同，全身麻醉药可分成二大类：吸入性麻醉药(inhalational anesthetics)和静脉注射麻醉药(intravenous anesthetics)。虽然全身麻醉药分成吸入和静脉注射两类，但任何一种给药方式只要能到达大脑，均可以拿来诱导麻醉。 1. 吸入性麻醉药 吸入性麻醉药中的笑气和环丙烷(cyclopropane)在常温常压下是气态，通常与氧气或空气混和后，透过面罩给予病人使用。 的止痛效果相当好，可是效价太低，本身不足以造成意识丧失，因此必须并用其它麻醉药物如thiopental或halothane等。目前使用的气体麻醉药中，以cyclopropane的麻醉效果最强，可以达到手术麻醉程度，但由于易燃、易爆的特性，导致储存和使用上的困难。 除了 和cyclopropane，其它列在表1-1的吸入性麻醉药是属挥发性液体，在常温常压下为液态，使前需先加温成气体，与氧气或空气混合后再给予病人。乙醚(diethyl ether)很早就被拿来用做全身麻醉药，虽然止痛和麻醉效果不错，但具易燃、易爆等特性，已逐渐被后来发展出的高效价、不易燃、不易爆的挥发性液体麻醉药(如：halothane、isoflurane、enflurane、methoxyflurane、desflurane和sevoflurane)所取代。后来居上的挥发性液体麻醉药不见得止痛效果较佳，如医院常用的halothane止痛效果并不如diethyl ether好。 halothane一度是最受欢迎的吸入性麻醉药，但因为对心脏血管方面的副作用较多，并可能造成肝毒性，因此逐渐被isoflurane所取代。Isoflurane是个非常好的麻醉药，其效价高、诱导和恢复快、无明显副作用。Enflurane是isoflurane的同分异构物，对心血管的影响较少，但会引发抽搐和痉挛等副作用。Methoxyflurane的最大优点是高效价，可惜会产生肾毒性。 分类 药物 一、吸入性麻醉药 1. 气体麻醉药 nitrous oxide(笑气) cyclopropane(环丙烷) 2. 挥发性液体麻醉药 diethyl ether(乙醚) halothane(溴氯三氟乙烷) enflurane isoflurane methoxyflurane desflurane sevoflurane ethyl choride(氯化乙烷) 二、静脉注射麻醉药Barbiturates(如thiopental methohexital) ketamine propofol etomidate alfathesin (包括alphaxalone和alphadalone二种类固醇) 表1-1 全身麻醉药 2. 静脉注射麻醉药 静脉注对麻醉药的麻醉诱导时间一般比吸入性麻醉药来得快，例如短效性barbiturates(thiopental和methohexital)和propofol，从注射到失去眼睑反射只需30~50秒。因此，静脉注射麻醉药通常被用来诱导麻醉，而吸入性麻醉药则被用来维持麻醉状态。在诱导麻醉时，有些静脉注射麻醉药会引起暂时性的反射兴奋，例如：methohexital会引起打嗝和手脚抽搐；etomidate和propofol会引起肌肉痉挛和震颤。这种暂时性的反射兴奋可藉由小剂量的opioid(鸦片)来改善。 静脉注射麻醉药中以ketamine 止痛效果最强，由于其效价高、诱导时间快(只需30秒)，且具很强的记忆丧失效果，是一个很不错的麻醉药。但ketamine在麻醉恢复时期经常伴随幻觉(hallucination)和精神错乱(delirium)，所以被称为意识状态分离麻醉药(dissociative anesthetic)，一般较适用于小孩。相对于ketamine，其它静脉注射麻醉药的止痛效果并不好，例如etomidate和propofol缺乏止痛效果，而babiturates于低剂量时甚至会增加痛的感觉，故使用这些药物时应同时给予opioid或其它止痛剂。 局部麻醉药的分类 局部麻醉药拥有共同化学结构：亲脂的芳香环、亲水的胺基，和连贯两者的酯键结或酰胺键结。以酯链键结者称为酯类局部麻醉药，包括cocaine(古柯碱)、procaine、tetracaine和benzocaine；以酰胺键链键结者则称为酰胺类局部麻醉药，包括lidocaine、mepivacaine、bupivacaine、etidocaine和prilocaine。局部麻醉药的化学结构决定其效力、起始时间、作用时间、代谢途径以及副作用。作时间长短是选择使用何种局部麻醉药的一个重要考虑，在所有局部麻醉药中，以procaine的作用时间最短，而bupivacaine最强 。 |
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