| 词条 | 阴道后壁膨出 |
| 释义 | § 病因 图11.分娩损伤为主要原因盆底支持组织撕裂损伤于产后不能预期恢复正常，致使直肠向阴道后壁中段逐渐脱出，形成一盲袋并与肛门呈一定角度，即为直肠膨出， 2.便秘终身的慢性便秘可为直肠膨出的另一重要致病因素。排便用腹压可以引起或至少加重直肠膨出。尤在有分娩的经产妇已有轻度直肠膨出者。 3.绝经随着绝经衰老，盆腔肌肉筋膜支持组织发生慢性退行性变化后可使直肠膨出更为明显。 4.其他产伤或深藏于直肠膨出袋内硬便块引起的直肠膨出可以“加重”处理不当的肠道综合征。 § 发病机制 直肠阴道膈很薄，结缔组织表面的一层膜叫Denonvillier筋膜，其与阴道壁后部融为一体。阴道直肠筋膜从宫颈后部和子宫主韧带-骶韧带向下到它附着的会阴体上部区域，最后到达肛提肌表面的筋膜。如在分娩过程中，尾部附着组织分离，使会阴体变成可移动的，导致直肠膨出和会阴下降。分娩过程中的产伤导致直肠阴道筋膜的断裂致使直肠膨出。直肠膨出见图1，2；子宫直肠窝疝见图3；阴道后壁膨出伴肠疝见图4。 § 临床表现 图21.症状几乎所有经产妇均有轻度直肠膨出，但无症状。症状直接与生殖道脱出程度有关，膨出加重出现阴道包块压迫下坠感、直肠充实感和大便排空不全等典型症状；包括盆腔压力和疼痛，腰骶部疼痛以及性交困难等。膨出严重的患者最直接的主诉为阴道有组织膨出和排便功能紊乱如果不增加腹压，不能将大便完全排出有排便困难时随需用手向上向后推压膨出的阴道后壁方能排便，严重者需用手指经肛门挖出粪块。为防粪块潴留直肠袋内，患者有长期使用缓泻剂或屡次灌肠病史。 肛提肌缺损会导致会阴下降综合征(perinealdescentsyndrome)，它是构成盆底支持功能减弱的主要原因会阴下降有大便困难，直肠分泌和出血会阴深部疼痛甚至并发直肠脱垂。病人有“坐球”感。此缺陷最终导致局部神经病变和大便失禁。 2.体征阴道后壁呈柔软包块向外阴口突出或伸展至阴道外口。用食指伸入肛门内，指腹面前，并屈曲向下前方向用力，此时显示一柔软壁薄的阴道直肠隔向阴道方向膨出见图5，即证实直肠前方呈袋状凸入阴道。此隔缺损可仅累及后阴道壁的下1/3段。 阴道后壁膨出的分度： 图3 (1)轻度：阴道后壁膨出已达处女膜缘，尚未出阴道口。 (2)中度：部分阴道后壁已膨出于阴道口外。 (3)重度：阴道后壁已全部膨出于阴道口外。 并发症 直肠膨出往往合并不同程度的会阴裂伤，此会阴裂伤过去未发现或未予修补而引起或加重直肠膨出。 § 诊断 图4诊断根据以上临床表现症状和体征不难诊断怀疑直肠膨出，进行体格检查时，要观察阴道后部脱出物情况，特别Valsalva检查时阴道后壁呈球形膨出。如为整个阴道后壁膨出，即表现“高位直肠膨出”要想到可能为部分甚至全部为肠膨出。此时嘱患者取半蹲位屏气用腹压。行直肠阴道检查可证实有腹腔内容物滑入肠疝疝囊，同时还应注意触之有肠管捻发感。肛门检查时指尖向前，可进入直肠膨出的腔内。 鉴别诊断 1.需要与有无小肠疝相鉴别直肠膨出来自于阴道后壁，阴道后小肠疝来自后穹隆，疝囊内往往有小肠肠曲。 2.与阴道直肠隔肿瘤鉴别阴道直肠隔肿瘤为实性肿块。 § 治疗 图51.轻者不需治疗，纠正不良饮食和排便习惯，改善便秘症状增加液体摄入量，使用缓泻剂、直肠栓剂。如系单纯后壁膨出无会阴缺损，可使用球型子宫托缓解症状。 2.手术修补方法围手术期应暂时控制饮食与排便时间，日后尤应避免便秘、避免屏气、咳嗽和劳累对有便秘者使用缓泻剂和润滑性栓剂，以确保术后远期效果。 需手术者指征： (1)直肠膨出导致大便排空困难者。 (2)患者需用手将膨出物还纳至阴道以内加速排便者。 (3)直肠膨出导致不适甚至局部组织损伤者。 (4)合并陈旧性会阴三度裂伤等。 阴道后壁修补术和会阴整形术修补松弛的会阴和直肠虽然常在一起进行，但却是两种不同的手术方法。在修补手术前，医生首先要估计直肠膨出的严重程度和会阴的缺损，以及要求术后阴道口和阴道的大小。最合适的阴道大小为放两把Allis钳在小两侧阴唇的内侧，使两把钳子在中线会合。最后阴道的开口应可以容纳三个手指，但要考虑到肛提肌以及会阴肌肉在全麻下是完全松弛状态，并且在术后阴道可能会进一步紧缩。阴道后壁膨出很少有人报道阴道后壁膨出手术后长期效果。早期复发可能是由于没有发现支撑组织的缺陷和仅单纯修补所有的支撑组织缺陷。晚期复发可能是由于患者随后的随着年龄增大支撑组织变得薄弱，如慢性压力增加，雌激素水平降低或其他因素。 3.修补术后的并发症阴道后壁修补术的并发症包括由于失血需要输血以及直肠损伤。直肠修补应在损伤后逐层修补。 生殖道膨出行阴道手术者性功能受到一定的影响。Franis和Jeffcoate发现一半以上性生活活跃的妇女在行阴道前后壁修补术后，行或未行子宫切除者出现性生活问题。据报道有55%的妇女在阴道手术前就失去性要求或欲望。还有一部分妇女在术后由于阴道缩短或狭窄，出现性交困难或害怕性交。 Haase和Skibsted(1988)研究了55例行压力性尿失禁或生殖道脱垂的性生活活跃的妇女，24%在术后对性生活感到满意，67%认为没改变，9%性生活不满意性生活不满意多由于阴道后壁修补术后性交困难引起。作者结论是因压力性尿失禁行手术者性生活均得到改善，但在一些患者因后联合及阴道后壁修补术后，出现性交困难。[1] § 预后预防 预后： 如手术时未漏诊肠膨出和子宫脱垂，术后慢性便秘得以矫正，阴道会阴修补术预后良好则少见复发。 预防： 胎儿大或臀先露或多次分娩应尽早做充分的会阴切开术或应避免阴道分娩，以减少某些损伤。 |
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