| 词条 | 距骨骨折 |
| 释义 | § 疾病概述 距骨骨折影像 距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后营养血管供给断绝，复位后距骨坏死率可高达95%以上。距骨位于踝关节边界，它联结腿和足并且涉及许多运动平面。参与踝关节上下运动，并于跟骨一起参与足内外翻运动。 距骨的损伤将同时影响踝关节和跗中关节并对足踝的许多运动平面造成影响。所以即距骨上微小的撕脱骨片都会对踝关节造成巨大破坏。距骨骨折治疗的目的是恢复踝关节与跗中关节的最大运动度、重建解剖形态并防止关节炎的发生。 但治疗并非易事因为这种骨折通常发生于严重的创伤，所以常伴发血供减少和关节炎。骨折的痊愈需要血运，而距骨骨折导致的血运破坏常造成部分骨质坏死称为血管性坏死。并非所有的距骨骨折都会导致血管性坏死，但其一旦发生将造成踝关节与跗中关节关节炎以及骨质塌陷。 § 病因解剖 距骨骨折距骨体骨折多为高处跌下，暴力直接冲击所致。距骨体可在横的平面发生骨折，也可形成纵的劈裂骨折。骨折可呈线状，星状或粉碎性。距骨体骨折往往波及踝关节及距下关节，虽然移位很轻，但可导致上述关节的阶梯状畸形，最终产生创伤性关节炎，因此距骨体骨折预后比距骨颈骨折更差。 （1）距骨颈部及体部骨折：多由高处坠地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力从足跟向上，足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折，后者较多。如足强力内翻或外翻，可使距骨发生骨折脱位。距骨颈骨折后，距骨体因循环障碍，可发生缺血性坏死。 （2）距骨后突骨折：足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。距骨的血液供应有三个： (一)胫后动脉分为三支： 1.胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。 2.跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3，与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。 3.距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝，供应距骨体内侧1/3。距骨骨折影像(二)胫前动脉可分为三支： 1.向内分出两支，在内踝下方与三角枝相吻合。 2.向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部份。 3.由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈及头的内上部。 (三)腓动脉有两支： 一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合；另一支与跗骨窦动脉相吻合。 综合以上，可见距骨头的内上半部是由足背动脉的背侧动脉供应，跗骨窦动脉供应外下半部，距骨体的中、外1/3由跗骨管动脉供应，内1/3由三角支供应。跗骨窦动脉亦供应外下一小部份，距骨后结节由胫后动脉的跟骨支供应。 距骨的血液供应虽然较为丰富，但距骨表面大部为关节软骨面复盖，无肌肉附着；血管进入距骨的部位较为集中，容易损伤；距骨为松质骨，外伤时骨会被压缩而伤及血管，故骨折或脱位容易发生缺血性坏死。 § 临床表现 距骨骨折--CT伤后踝关节下部肿胀、疼痛、不能站立和负重行走。功能障碍都十分显著，易与单纯踝关节扭伤相鉴别。距骨颈Ⅱ度骨折，踝关节前下部有压痛和足的纵轴冲挤痛。距骨体脱出踝穴者，踝关节内后部肿胀严重，局部有明显突起，踇趾多有屈曲挛缩，足外翻、外展。可在内躁后部触到骨性突起，局部皮色可出现苍白缺血或紫绀。 若为距骨后突骨折，除踝关节后部压痛外，足呈蹠屈状，踝关节背伸蹠屈均可使疼痛加重；若为纵形劈裂骨折，踝关节肿胀严重或有大片瘀血斑，呈内翻状畸形；可在踝关节内侧或外下侧触到移位的骨块突起。 由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生，有时临床鉴别是困难的，多需X线检查确诊。但距骨后突骨折，对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一边缘光滑的子骨，同时距骨后缘也无缺损现象，而距骨后突骨折则相反，应注意鉴别。 无移位骨折，石膏固定至骨愈合即可。对有移位骨折，常需开放复位，用螺丝钉做牢固的内固定。一般认为，即使骨折得到整复，亦不易得到良好的无痛运动范围，因此对粉碎性骨折，或有进行性缺血性坏死征象时，可行胫距和距下关节固定术。 § 疾病诊断 1、诊断 距骨骨折X片（1）、询问伤情：包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。 （2）、全面体检：注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。 （3）、X线检查：除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨、跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。 2、诊断依据 （1）、有外伤史。（2）、上述症状和体征。如肿痛、压痛、畸形等。（3）、X线摄片可见骨折。 § 疾病治疗 距骨骨折--治疗距骨除颈部有较多的韧带附着，血循环稍好外，上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面，缺乏充分的血循供给，故应注意准确复位和严格固定，否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。根据骨折的类型及具体情况不同，采取相应的治疗措施。 一、治疗措施 （一）无移位的骨折 应以石膏靴固定6-8周，在骨折未坚实愈合前，尽量不要强迫支持体重。 （二）有移位的骨折 距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，注意固定姿式于足跖屈位使远断端对隐近断端，石膏靴固定6-8周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90°功能位，再固定4-6周，可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离，手法复位虽能成功，但要求严格固定10-12周。 如手法复位失败，可以采用跟骨牵引3-4周，再手法复位。然后改用石膏靴严格固定10-12周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时，上下关节软骨面多在损伤，愈合后发生创伤性关节炎的比例较高，恢复常不十分满意。 距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定8周。距骨骨折--Ⅱ型（三）闭合复位失败多需手术切开整复和用螺丝钉内固定。 距骨颈骨折约占距骨骨折的30%。自高处坠落时，足与踝同时背屈，距骨颈撞在胫骨远端的前缘，发生垂直方向的骨折。可分为三型： Ⅰ型：距骨颈垂直骨折，很少或无移位。 Ⅱ型：距骨颈骨折合并距下关节脱位。距骨颈发生骨折后足继续背屈，距骨体被固定在踝穴内，足的其余部份过度背屈导致距下关节脱位。 Ⅲ型：距骨颈骨折合并距骨体脱位。距骨颈骨折后，背屈外力继续作用，距骨体向内后方旋转而脱位，并交锁于载距突的后方，常同时合并内踝骨折。常为开放性损伤。 二、治疗： （一）骨折类型：Ⅰ型骨折可用不负重的石膏固定踝关节于功能位6-8周。能获得满意的结果。Ⅱ型骨折需先作闭合复位，只有在足完全跖屈位时，才能得到整复。复位后先用石膏固定于跖屈位，6周后再更换功能位石膏，继续固定6周。如闭合复位失败，则行切开复位内固定。骨折愈合后才可负重。Ⅲ型骨折由于脱位的距骨体位于跟骨结节的内侧，其上的皮肤被牵伸压迫有发生坏死的危险，胫后神经血管神经末也有被压迫造成前足坏疽及足底内侧神经麻痹的威胁，因此整复是紧急的，距骨应立即进行整复。闭合复位时，可先将踝关节跖屈、跟骨外翻位牵引，将脱位之距骨体推向外侧，使距骨体与载距突解锁，再自踝后侧将距骨体推向前方。亦可先在跟骨上贯穿一钢钉牵引，使胫骨与跟骨之间的空隙增宽，再插入另一枝钢针至距骨体内，旋转距骨，将其复位。然后，将足跖屈，整复距骨下脱位，复位后处理同Ⅱ型骨折。如闭合复位失败，应立即行切开复位内固位。为了增加距骨的血液供应，预防距骨缺血性坏死，可同时作距下关节融合术。 (二)距骨后突骨折：较少见。发生在踝关节强烈跖屈，距骨后突嵌于胫骨后缘和跟骨之间受撞击所致，也可因踝关节过度背屈，后距腓韧带起点发生撕脱所引起。需与正常变异之三角骨相鉴别，后者为双侧性，骨面光滑、圆形、规则。治疗可用短腿石膏固定6周。如骨折不连接而有症状者，将碎片切除。 (三)距骨体骨折；占距骨骨折的10-20%。无移位者用不负重短腿石膏固定。移位者常需切开复位内固定。严重粉碎骨折无法复位时，延期作胫距融合术，胫跟融合术或四关节融合术。 (四)距骨顶部骨软骨骨折；可发生在距骨体内、外侧及后侧韧带附着处、距骨背部和距骨体滑车部。需与脆性骨软骨炎相鉴别。治疗无移位的骨折用石膏固定，不负重。有移位碎骨折片可手术切除术。石膏固定(五)距骨脱位；距骨脱位比距骨骨折多见。多由于足跖屈位，足强力内翻所致。 1.距骨周围脱位距骨仍位于踝穴内，胫距关节保持正常关系，距下关节的骨间韧带被撕裂，距下关节和距舟关节同时向内脱位闭合复位并不困难，牵引前足及后跟，将足强度跖屈，将足外翻外展，可得到整复。复位后用石膏固定于中立位6周。 2.距骨自踝穴内脱出。一般为前外侧脱位。距骨体位于外踝的前方，头部转向内侧，距骨下关节面指向后方。这种暴力和变位必然使足背外侧的皮肤撕裂造成开放性损伤。即使皮肤未撕破，距骨突出处的皮肤很紧张，有引起皮肤压迫坏死的可能，应采取紧急措施。由于距骨的双重旋转，距骨和跟骨互相交锁，手法整复有一定困难。整复必须在满意的麻醉下进行。先将膝屈曲，一助手的一手握住足跟，另一手握住前足，跖屈位牵引，增大胫跟间隙。然后将足强力内翻，术者以拇指向内、后推挤距骨后部，同时沿其纵轴纠正旋转，将距下关节面从后方转向下方，再将距骨推向内后方，距骨后缘滑过外踝前缘而进入踝穴。由于脱位严重损伤了距骨血运，缺血性坏死的机会较多。 复位后用短腿石膏固定于中立位4-6周。3月后X线摄片复查，如无缺血性坏死征象时，开始逐步承重。手法复位失败或开放性损伤者，应及时手术切开整复，手术中千万不要为了便于整复而任意扩大伤口，应细致地保护距骨上附着的软组织。术后处理同手法整复。陈旧性距骨全脱位，则考虑施行距骨切除。手法复位距骨骨折后，由于距骨血液供应受到破坏，可发生距骨缺血性坏死、骨折连接不良、踝关节和距下关节创伤性关节炎。距骨的缺血性坏死的治疗很困难，早期患者无明显症状，可用髌腱负荷石膏，推迟距骨负重的时间，避免加速距骨体的塌陷和变形。如距骨已有塌陷变形，继发性创伤性关节炎已发生，患者持续疼痛，可作Blain手术(距骨体切除、滑槽植骨、胫距融合)，能获得满意的效果。 距骨骨折并发症的处理（1）距骨缺血性坏死早期以非手术疗法为主，避免负重，局部制动，亦可采取距骨钻孔术以改善血供。后期需将坏死骨部分或全部切除，而后植入人工距骨，尚可考虑胫骨融合术或Blair’s手术。（2）创伤性骨关节炎症状轻微，可对症治疗；如严重，可酌情施以关节融合术或人工关节置换术。（3）骨折不愈合距骨颈骨折不连接，如胫距关节面完好，可行三关节融合术；如距骨体脱位，则可行四关节融合术。 § 疾病护理 距骨骨折--石膏托外固定1、距骨骨折的初期，踝关下部肿胀明显、疼痛剧烈，应注意观察患者面色、情志、伤肢有无水泡、瘀斑等并采取相应的措施。 2、复位固定后要注意观察足趾皮肤温度和颜色，足背动脉搏动、毛细血管充盈时间，被动活动足趾时的反应。 3、.局部外贴接骨止痛膏病人，应注意观察皮肤有无过敏、起水泡等情况，出现过敏症状立即停用。 4、整复后石膏托外固定病人，应注意观察石膏托松紧度。 5、复位固定后定期x线检查，观察骨折愈合情况，距骨体有无缺血征象。 6、距骨骨折手法整复困难或整复失败手术者，术后应注意观察伤口渗血及远端血液循环情况。观察伤口是否感染。 § 相关词条 胫腓骨骨折颌骨囊肿骨囊肿跟骨骨折 先天性肌斜颈扁平足髌骨软化症髌骨骨折 急性腰扭伤锁骨骨折骨盆骨折鼻骨骨折 § 参考资料 1、http://www.pclady.com.cn/health/jbcx/foot/0710/195313.html 2、http://info.med.hc360.com/html/001/005/023/23902.htm 3、http://www.100md.com/html/Dir/2003/03/30/4837.htm 4、http://www.med66.com/html/2008/8/ch24145530112880029845.html |
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