| 词条 | 血液透析 |
| 释义 | 血液透析 血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。根据其治疗方法的不同，分为间歇性血液透析治疗和连续性血液透析治疗。除了应用于慢性肾衰替代治疗外，还广泛应用于不同原因引起的急性肾衰、多器官功能衰竭、严重外伤、急性坏死性胰腺炎、高钾血症、高钠血症、急性酒精中毒等。在全世界依赖透析维持生命的50万患者中多数是血透，对减轻患者症状，延长生存期均有一定意义，也是抢救急、慢性肾功能衰竭的有效措施之一。 § 发展历史 1、历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。在那里四周用大理石铸造，池水沸腾充满蒸汽，那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中。在人们寻求有效的透析方法的过程中，由于毒素和水分地逐渐堆积，无数的尿毒症病人死亡了。通常他们会静悄悄地死在家里，有人称之为“dropsy”（浮肿而死）。 2、从1850年开始，人们寻求清除毒素和水分的研究有了一定进展。1854年，苏格兰的化学家ThomasGraham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。在以后的近一个世纪里，科学家们遍寻可以作为半透膜使用的能够过滤水分和毒素同时又不容易破坏的材料。烟丝和纤维素膜一直应用到现在。 3、1943年，被公认为现代透析机之父是荷兰Groningen大学的年轻医生WilliamKolff。为了得到制造透析器必须的材料，他冒着生命危险伪造文书，他制造了第一个现代鼓膜透析机。在其后的10年里，这个技术一直被作为全球的临床标准。Kloff的透析机非常简陋，他应用的是一个巨大的木条制成的旋转的鼓膜，缠绕了30～40米醋酸纤维素膜，然后放到一个巨大的透析液缸里。 4、20世纪60年代，华盛顿的Georgetown大学医院的GeorgeSchreiner医生开始为肾衰竭病人提供长期的透析治疗。另一方面，战争也使透析治疗在20世纪50年代有了很大的发展。当时，美国当局参加了朝鲜战争，战士的医疗问题使美国官员大伤脑筋。很多士兵在身体主要器官受伤后常继发肾衰竭，85％的人因此而致死，而战争的总体死亡率只有5％。为了解决这个问题，当局要求在前线使用30分钟的透析治疗。结果证明透析治疗大大降低了死亡率，这进一步证明了新型透析机的效果。这次在朝鲜战场上的成功使透析治疗在和平年代得到了广泛使用。 5、20世纪60年代初，GeorgeSchreine医生的战地诊室成为第一个为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。他的动静脉分流装置使血液持续流出体外循环往复，使长时间透析成为可能。纤维素膜的产生更促进了透析治疗在全世界开展。 § 原理 血液透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移 血液透析 原理动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。 血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。 § 过程 透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。 § 种类 血液透析根据其治疗方法的不同，分为两大类：间歇性血液透析治疗和连续性血液透析治疗。 间歇性血液透析治疗方法又分为以下三种： ● 常规血液透析（HD, Hemodialysis） ● 血液滤过 (HF, Hemofiltration) ● 血液透析滤过 (HDF, Hemodialfiltration) 连续性血液透析治疗又叫连续性肾脏替代治疗（CRRT, Continuous Renal Replacement Therapy），但随着该技术的不断发展，临床应用范围越来越广，已从连续性肾脏替代治疗扩展到连续性血液净化治疗(CBP, Continuous Blood Purification)。 § 适应症 透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，其适应症有以下几方面： 血液透析1、急性肾功能衰竭： （1）无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者； （2）BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmol/L(30mg/dl)； （3）Scr≥530.4μmol/L； （4）高钾血症，K≥6.5mmol/L； （5）代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。 2、慢性肾功能衰竭：Scr≥884μmol/L(10mg/dl)；BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)；Ccr≤5mL/min。并伴有下列情况者： （1）出现心力衰竭或尿毒症性心包炎； （2）难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化； （3）严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L； （4）明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压； （5）严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。 3、急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8～16小时以内进行，以下情况应行紧急透析： （1）经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等； （2）已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量； （2）正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退； （4）合并肺部或其他感染。 4、其他： （1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救； （2）肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备； （3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症； （4）精神分裂症； （5）牛皮癣。 § 禁忌症 血液透析 1、老年高危，不合作的婴幼儿； 2、由严重心肌病变导致的严重心衰或肺水肿； 3、大手术后三天内，胃肠道严重活动性出血； 4、恶性肿瘤晚期导致肾功能衰竭； 5、肾病患者存在低血压或严重感染性休克； 6、非容量依赖性高血压； 7、颅内出血或颅高压； 8、肾病患者同时并发有心功能不全或严重心律失常而不能耐受体外循环。 9、患者本身存有未经控制的严重糖尿病。 10、脑血管意外。 § 副作用 血液透析的副作用主要有低血压、痉挛、恶心、呕吐、发热，透析后的女性病人99%以上会丧失生育的能力；大多数患者在血液透析后尿量逐渐减少，有些患者可无尿。透析本身是“人工肾”，采用透析放弃其他治疗，病变的肾脏仍然继续恶化，直至完全丧失功能，导致停止透析后仍然无尿，表明肾脏已经坏死，这是其他治疗方法已经无效，这样就需要终身透析维持或者换肾。 而在肾脏坏死前，采用降浊还原疗法，根据对采用该疗法三个疗程以上的患者电话回访，大部分尿毒症患者没有透析，原来透析的已经终止透析，靠中药控制稳定住病情不发展，肌酐、尿素氮稳定下降，尿量增加，尿毒症所产生的各种症状大大减轻。 透析的直接副作用是导致贫血，然后医生会加“促红”，但血压会升高，得靠服用降压药维持，最后促红无法用，只好输血，须做终身透析或者换肾。换肾一般并不切除原有的肾脏，而是健康肾脏“安装”到尿毒症患者的体内，代替病变肾脏的工作。但可能排异反应，个体生命存活期不长。 § 准备工作 血液透析前的准备工作 透析前的具体准备工作包括以下方面： (1)控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。 (2)思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有： ①使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作； ②能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态； ⑧有充分时间为病人准备好血管通路。 (3)透析器的准备：检查包装是否破裂，透析器本身有无破损。使用新型号透析器前要详细阅读说明书，了解消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受压力、小分子和中分子物质清除率、残余血量以及重复使用性能等。 § 血管通路的建立 一般建立动一静脉内瘘及动一静脉外瘘。使用时间术后3至5日即可使用，急症可马上使用。在术后3至6周后使用，否则易形成血肿，缩短使用寿命。操作简便较复杂，每次透析均需穿刺。感染率易发生很少发生感染。使用寿命约10个月寿命长。危险性连接管脱落可致大出血而致死亡。吻合口分流过大可加重心脏负担，引起心力衰竭。 § 肝素的使用 血液透析过程中，肝素为临床常用抗凝剂，可防止血液在透析器等体外管道中凝集。肝素静脉注射后5分钟可产生全身抗凝作用，4～6小时排尽。在血透中用法有三种： 1、全身肝素化：于透析开始前10分钟首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小时补充8～10ml，再于透析结束前30～60分钟停止给肝素，使体内凝血时间维持在45～60分钟（试管法凝血时间）。此法最常用，适于无明显出血倾血患者，若发生明显出血倾向时可用鱼精蛋白30～50ml缓缓注入以中和肝素。 肝素2、体外肝素化：在透析开始即从透析器的动脉端连续注入肝素，使透析器内凝血时间维持在40～60分钟；与此同时，在透析器的静脉端注入鱼精蛋白，以中和肝素，使体内凝血时间维持在15分钟以内。这样，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素过多进入人体内引起了凝血障碍。而事实上，此法仅适于近期手术、创伤后有明显出血倾向或尿毒症性心包炎者，临床应用较少。 3、小剂量肝素化：其适应症同体外肝素化。在透析开始时首次注入小剂量肝素5～10mg，后每小时注入5～10mg，使体内凝血时间维持在20～30分钟之间。 § 透析监护 温馨的血液透析中心1、透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、或恐惧友好的承担者，并且是患者及其家属的支持者。 护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白〈50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。 2、透析时的监护：血液透析的监护 （1）患者应每隔30～60分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔15～30分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。 （2）透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。 3、透析后监护：透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6、叶酸等。 尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为1000ml。体重变化是推测患者能 否遵守所需食谱的一个相当精确的指标，患者应在每24小时内体重增加不超过0.5kg，体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。血液透析的护理 由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。 血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。 在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。 4、动静脉瘘的护理 （1）应向患者讲明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症和如何保护，出现问题时要通知医护人员及时处理。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况，不合作的病人以夹板固定，防止因接管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时请外科处理。 （2）注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以防止阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊血管杂音，观察硅胶管的色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注入量不大于3ml。静脉端阻塞处理时 应十分慎重，以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。 （3）要保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，积极控制感染扩散，防止发生败血症，同时应做血培养。 （4）内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在10mm左右，每次穿刺时应避开明显的疤痕，可选择靠近前一次穿刺点的部位，拔针后应压迫穿刺点20分钟以上，以免出血。 § 并发症 1、透析反应：透析时患者热源反应常始于透析后50～75分钟，患者畏寒不适、体温升高，头晕、头痛、恶心、呕吐；部分患者透前紧张。所以除对症处理外应注意心理护理；在刚开始透析时透析时间宜短，逐渐过渡，第一次2小时左右，后逐渐延长，经1～2周诱导，可进入规律透析。 2、透析失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。主要症状有头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、血压升高，严重者可出现视力模糊，震颠，甚至抽搐，昏迷而导致死亡。其病因尚未完全明了，初步认为是血透后患者血中代谢产物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通过血脑屏障较缓慢，导致渗透压的不同，引起脑水肿，颅压升高，以及血液与脑脊液氢离子浓度差等引起的一系列中枢神经系统症状。其护理措施首先是安慰病人使之平静，卧床休息；其次建立静脉通路，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再者予对症处理，如降颅压等。 3、心血管并发症：血透患者心血管主要并发症有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等。病人还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等。 § 参考文献 [1] 肾病医学网 http://www.shenbing.org/baidujj/xueyetouxi.asp [2] 科讯网 http://www.tech-ex.com/gb/equipment/articles/e5_3/00309674.html [3] 中国慢性肾病网 http://www.aishen.org/bbs/index.php?topic=165.0;prev_next=prev |
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