| 词条 | 血行播散型肺结核 |
| 释义 | 血行播散型肺结核血行播散型肺结核（又名急性粟粒型肺结核）由原发型肺结核发展而来，也可由其它结核干酪样灶破溃到血源引起。急性粟粒型肺结核：是急性全身血行播散型结核病的一部分。起病急，有全身中毒症状，常伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内病灶呈粟粒状，均匀散布于两肺，但透视下多不明显。结核菌少量分批进入肺内时，形成亚急性或慢性播散型肺结核，X线显粟粒影大小不均，新旧不等，对称分布在两肺上中部，临床症状不多，常在体检时发现肺内稳定、硬结病灶。 § 疾病概述 急性血行播散型肺结核实图血行播散型肺结核由原发型肺结核发展而来，也可由其它结核干酪样灶破溃到血源引起。急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分。起病急，有全身中毒症状，常伴发结核性脑膜炎。x线显示肺内病灶呈粟粒状，均匀散布于两肺，但透视下多不明显。结核菌少量分批进入肺内时，形成亚急性或慢性播散型肺结核，x线显粟粒影大小不均，新旧不等，对称分布在两肺上中部，临床症状不多，常在体检时发现肺内稳定、硬结病灶。 血行播散型肺结核，为结核杆菌血行播散的结果。多见于儿童，成人亦可发生。在临床上分两个类型：①急性血行播散型肺结核或急性粟粒性肺结核；②亚急性或慢性血行播散型肺结核。在小儿最多见者为急性粟粒性肺结核；年龄较大的儿童常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。 本病是各型肺结核中较严重者，多由原发型肺结核发展而来，但在成人大多由肺或肺外结核病灶（如泌尿生殖器官的干酪样病灶）破溃至血管所引起。 § 临床症状 急性血行播散型肺结核扫描急性粟粒型结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎，X线显示双肺在浓密的网状阴影上，满布境界清晰的粟粒状阴影，直径约2mm，大小及密度大体相等。病初胸片可能无明显粟粒状影，或仅仅有关弥漫性网状改变易误诊为伤寒、败血症等其他发热性疾病。若人体抵抗力较强，少量结核菌分批经血液循环进入肺部，其血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，在双肺上中部分部呈对称性分布，称为亚急性过慢性血行播散型肺结核。其病情发展缓慢，通常无显著中毒症状，患者可无自觉症状，偶于X线检查时才被发现。此时病灶较稳定或已硬结愈合。 § 疾病病因 血行播散型肺结核原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。中国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干、燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久、痰液内的结核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。 § 发病机制 肺结核小儿机体过敏状态较高，尤其是血管系统的高度过敏状态，血管壁的通透性增强。当机体免疫力减弱时，主要是原发灶或气管支气管旁的干酪性淋巴结侵入血管，大量结核菌侵入血循环，随着其入侵的途径、数量、次数及间隔时间长短产生菌血症，并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。由于结核菌入侵血流的途径的不同，其发生的部位及类型也不一样。当结核菌侵入肺动脉、支气管动脉经右心入小循环则引起粟粒型肺结核。当结核菌侵入肺静脉，经左心进入大循环播散到周身器官，如肺脑、肝、脾、肾肠以及脑膜、胸膜、腹膜及心包膜等则引起全身性粟粒结核。此外在急性传染病后，机体免疫力降低或长期大量应用免疫抑制剂后，使结核病灶恶化进展，促进病变侵蚀血管而增加大量结核杆菌进入血流的机会，均可导致本病。 § 疾病类型 血行播散型肺结核（1）急性血行播散型肺结核或急性粟粒性肺结核，是由于结核菌从病灶经由血行播散的结果。大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起。因此，急性粟粒性肺结核，不过是全身粟粒性结核病在肺部的表现。急性粟粒性结核，不仅只侵犯肺脏，它可以引起全身粟粒性改变。最常见的并发症是结核性脑膜炎，还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样结节病变。临床症状可见：急起高热、盗汗、软弱无力，干咳、呼吸困难、发绀，腹痛、腹泻或便秘；少数可有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等。体征不明显或有肺部干、湿细小罗音，轻度肝脾肿大，少数可有脑膜刺激征及脑脊液改变。主要特点是：呼吸道症状不明显而肺部X线拍片可见密度均匀一致，分布一致，大小一致的粟粒结节，但婴幼儿由于病灶容易融合成点状阴影、边缘模糊，且大小不一，而呈雪花状。此时白细胞升高，中性粒细胞增多及核左移，呈类白血病反应。血沉加快，胃洗出液中容易找到结核菌。虽然发病急、中毒症状重，如能及时治疗，预后还是好的，治愈率可达85%以上。 （2）亚急性或慢性血行播散型肺结核，年龄较大的儿童常表现为此类型。因结核菌少量多次地进入血循环，同时患者有相当的免疫力，所以，发病较缓慢，病程迁延。临床症状可见：一般发热、盗汗、乏力，中毒症状较急性粟粒性肺结核为轻，呼吸系症状可能较明显，但亦可能仅有胸片改变而无明显症状。体征双肺上中部或有轻度浊音与湿罗音；血沉增快；痰结核菌阳性或阴性；X线显示：双肺上中野有大小不一，密度不等，分布不均的结节阴影。病灶有呈增殖性；有呈浸润性；也可融合溶解出现空洞。此外，尚有纤维条索状阴影和代偿性肺气肿。如能及时治疗，预后较好。如有广泛纤维化，则可影响心肺功能。 § 诊断检查 肺结核抗酸染色实验室和其他检查： 1、结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检快速简便在中国非典型分枝杆菌尚属少见，故抗酸杆菌样应，肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为普通采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳嗽，可采用清晨的胃洗液找结核菌，承认亦可通过纤支镜进差，或从其涮洗液汁中查找结核菌。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，舆论传染性。若排菌量多（每毫升10万个以上），直接涂片易呈阳性，为社会传染源于痰菌量较少（每毫升1万个以下），可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定。结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基，通常需4－8周才能报告。培养虽较费时，但精确可靠，特异性高，若涂片阴性或诊断有疑问时，培养尤其重要，培养菌株进一步作药物敏感性测定，可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用聚合酶链反应（PCR）法，使所含微量结核菌DNA得到扩增，用电泳法检出，1个结核菌约含1fgDNA，40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速、简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现假阳性或假阴性。 2、影像学检查胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围，有无空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质，并能早期发现肺结核，以及判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案。必须指出，不同病因引起的肺内病变，可能呈现相似的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性，可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细胞病灶，并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节；浸润性病灶，表现为密度较单，边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞（除净化空洞外），均提示为活动性病变；增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪硬结灶火及纤维钙化灶等，均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。肺部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。 3、结核菌素（简称结素）试验是诊断结核感染的参考指标。 旧结素（OT）是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。OT抗原不纯，可能引起非特异性反应。在人群中作普查时，可用1：2000的OT稀释液0.1ml（51U），在左前臂屈侧作皮内注射，经48－72小时测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，5－9mm为弱阳性（提示结核菌或结核分枝杆菌感染），10－19mm为阳性反应，20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。 结素的纯蛋白衍化物（PPD）由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。国际上常用的PPD－RT23，已经取代OT。中国从人型结核菌制成PPD（PPD－C）及从卡介苗制成BCG－PPD，纯度均较好，已广泛用于临床诊断，皮内注射0.1ml（5IU）硬结平均直径≥5bm为阳性反应。结素试验除引起局部皮肤反应外，偶可引起全身反应。临床诊断通常使用51U，如无反应，可在一周后再用5IU（产生结素增强效应），如仍为阴性，大致可除外结核感染。 结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应，常表示为活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自己感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从＜10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4－8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良，麻疹、百日咳等患者，结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑制有关，待病情好转，可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如败血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）前者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。 4、其他检查结核病患者血像通常无改变，严重病理常有继发性贫血，急性粟粒型肺结核对白细胞总数减低或出现类白血病反应。血陈增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值，血沉正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，用酶联免疫吸附试验（ELISA法）检出患者血清中特异性抗体，可能对肺外结核的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，以及取活组织病理检查等，均有重要诊断价值。浅表淋巴结活检，有助于结核的鉴别诊断。 血行播散型肺结核随着应用分子生物学及基因工程技术，以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌，展示其敏感、快速及特异性高等优点，如核算探针、染色体核算指纹等。 诊断：痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查产。X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。 在临床诊断中，中国先用的分类法包括四部分，即肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。 1、肺结核分为五型I型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：浸润型肺结核；Ⅳ慢性纤维空洞型肺结核；Ⅴ型：结核性胸膜炎。 2、病变范围及空洞部位按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病变记在横线以上，左侧病变记录再生横线以下。一侧无病变者，已“（一）”表示。以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者，在相应肺野部位加“0”号。 3、痰结核菌检查痰菌阳性或阴性，分别以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。患者无痰或未查痰者，注明“无痰”或未查。 4、活动性及转归在判断肺结核的活动性及转归时，应综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等。按肺结核病变的活动程度可将其分为三期： （1）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。 （2）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。 （3）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰军需连续阴性1年以上。 开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，故必须隔离治疗。 活动性肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，故必须隔离治疗。活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒型结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期举属活动性肺结核，其中进展期患者除少数（如急性血行播散米粒型结核）外，几乎均有排菌。部分好转期患者亦仍排菌，均属开放性肺结核。另外一般部分好转期患者痰菌阴性则不属开放性。活动性肺结核凡痰中排菌者均需隔离治疗。 稳定期患者属非活动性肺结核，列为初步临床治愈；若经观察两年，病变仍稳定与痰菌持续阴性，可视为临床治愈；如仍有空洞存在，则需观察3年以上，如无变化，亦可视为临床治愈。 § 鉴别诊断 血行播散型肺结核肺结核的临床与X线表现，常与多种非结核性肺病相似，甚易误诊。必须强调认真根据病史、相关实验室检查资料、X线片等综合分析，必要时尚需动态观察、审慎鉴别。 1、肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核久鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性；常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶、钙化，而癌肿病灶边缘常有切痕、毛刺。胸部CT扫描对鉴别两者常有部分帮助，中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁扇上面，肿块轮廓不规整、肺段及肺叶支气管不规则狭窄、纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核的并存，亦需注意发现。临床上难以完全排除肺癌者，结合具体情况必要时可考虑剖胸探查，以免贻误治疗时机。 2、肺炎：典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难。而病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线征象病变常局限与一夜，抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶、后段，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效果，痰中易找到结核菌。 有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎（嗜酸性粒细胞肺浸润症）在X线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。 3、肺脓：肿肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效慢性纤维空洞型结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。 4、支气管扩张有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核菌阴性，X线胸片多无异常发现及或者仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。 5、慢性支气管炎老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且老年人肺结核的发病率有所增高，需认真鉴别两者，及时X线检查有助确诊。 血行播散型肺结核6、其他发热性疾病个型肺结核常有不同类型的发热，因为肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性粟颗型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急、寒战及驰张热型，白细胞及中性粒细胞胞增多，常有近期皮肤感染，疮疖挤压史或尿路，胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现迁徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性米粒型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现。偶见血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。成人支气管淋巴结核常表现为发热剂肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效；而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检。结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧性，结素试验阴性，唐皮质激素治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。 以上所述，仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点。尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断。 预后：肺结核的临床治愈与痊愈有不同的含义。肺结核病变经治疗或轻微病变未经治疗运可愈合。其愈合方式因病变性质、范围、类型、治疗合理与否及机体免疫功能等差异而有不同。愈合方式有以下几种：①吸收（消散），渗出性病变因肺组织结构未破坏可完全吸收（消散）而痊愈；②纤维化，病变吸收过程中伴纤维组织增生，嗜银成纤维细胞显著增多并发生胶原纤维化；最后形成条索状或星芒状瘢痕而愈合；③钙化，指干酪样坏死性结核时，当机体抵抗力增强，病灶中结核菌低下，繁殖力减弱时，碳酸钙和磷酸钙沉积于坏死灶内，病灶失水、干燥而形成钙化；④形成纤维干酪灶，较大干酪样病变不易完全吸收或纤维化、钙化，而是由灶周增生的纤维与肉芽组织包绕，形成纤维干酪灶，较大的成为结核瘤，虽可长期稳定，但病灶内可长期有静止或冬眠状态的结核菌存活而药物又难以渗透至病灶内发挥杀灭细菌作用，成为复燃的根源；⑤空洞愈合，空洞形成是干酪样坏死病变液化后排空所致，其愈合可由周围纤维增生并渐收缩而使之闭合；亦可因与空洞相同的支气管阻塞，洞内空气吸收，使洞壁纤维化与坏死组织机化而闭合。此种愈合并不可靠，其内常有结核菌长期生存，空洞内壁有志气管上皮延伸被覆，称净化空洞或开放愈合。 肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定，并停止排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内人可能有结合菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结合菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散，此种情况并非真正的痊愈，故仅能称为临床治愈。 肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的真正的治愈，才能称结核病痊愈。 § 治疗方法 血行播散型肺结核抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定作用，合理化疗可使病灶内细菌消灭，最终达到痊愈。休息与营养疗法仅起辅助作用。 一、抗结核化学药物治疗（简称化疗） （一）化疗原则化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者，一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；规律即患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；全程乃指患者必须按照方案锁定的疗程坚持治满疗程，短期化疗通常为6－9个月。一般而言，初治患者安全上述原则规范治疗，疗效高达98％，复发率低于2％。 活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者，可观察一阶段，若X线病人无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核病毒性症状，亦不必化疗。 1、早期：联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗，效果满意。 实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106－1010。从未接触过抗结核药物的结核菌，对药物的敏感性并不完全相同。大约每105－106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药的菌则更少。可见如单一用一种药物治疗，虽可消灭大部分敏感菌，但有可能留下少数耐药菌继续繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用两种或两以上药物，耐药菌减少，效果较单药为佳。耐药剂量要适当。药量不足，组织药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖（B、C菌群），因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，是化疗成功的关键。 2、药物与结核菌血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外运能达到该水平，称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入巨噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。 早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼的作用最强，链霉素次之。炎症使组织局部pH下降，细菌代谢减慢（C菌群），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群），均对利福平及吡嗪酰胺敏感。杀灭此类残留菌（B菌群），有助于减少日后复发。 异烟肼（二）化疗方法 1、“标准”化疗与短程化疗过程常规采用12－18个月疗法，称“标准”化疗，但因疗效过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。自利福平问世后，与其他药物联用，发现6－9个月疗法（短程化疗）与标准化疗效果相同，故广泛采用短程化疗，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有高强杀菌（对A菌群）及灭菌（对B、C菌群）效果。 2、间歇用药、两阶段用药实验表明，结核菌与药物接触数小时后，常延缓数天生长。因此，有规律地每周用药3次（间歇用药），能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗的1－3个月内，每天用药（强化阶段），以后每周3次间歇用药（巩固阶段），其效果与每日用药基本相同，有利于监督用药，保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，仍联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大；但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜增加。 3、督导用药抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持。医护人员按时督促用药，加强访视，取得患者合作尤为必要。强化阶段每日一次用药，即可形成高峰血药浓度，较每日分次用药疗效尤佳，且方便着，提高患者坚持药率及完成全程。 （三）抗结核药物理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应少，价廉，使用方便，药源充足。经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜或脑级液内，疗效迅速而持久。 1、异烟肼（H）杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细菌细胞扇的合成。口服后，吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg（或每日4－8mg/kg），一次口服；小儿每日5－10mg/kg（每日不超过300mg）。结核性脑膜炎及急性粟性型结核时剂量可适当增加（加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效，故使用一般剂量异烟肼时，无必要家用维生素B6），待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活，乙酰化速度常有个体差异，快速乙酰化者血药浓度较低，有认为间歇用药时须增加剂量。 本药常规剂量很少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（兴奋或抑制）、肝脏损害（血清病氨酸氨基转移霉升高）等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70％。 2、利福平(R)为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌（A、B、C菌群）均有作用，常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450－600mg。本药不良反应轻微，处消化道不适、流感症候群外，偶尔有关短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁在人体内半衰期长，每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福复霉素（利福布丁）对某些已对其他抗结核药物失效的菌株（如鸟复合分枝杆菌）的作用较利福平强。 3、链霉素(S)为了广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5－0.75g），间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。 链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋，严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用。其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用，但效果均不及链霉素，不良反应相仿。 4、吡嗪酰胺(Z)能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服。偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。 5、乙胺丁醇(E)对结核菌有抑菌作用，与其他抗结合药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg，不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点等，一旦停药多能恢复。 6、对氨基水杨酸钠(P)为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争，影响结核菌的代谢。剂量：成人每日8－12g，每2－3次口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，亦可每日12g加于5％－10％葡萄糖液500ml中避光静脉滴注，1个月后仍改为口服。 （四）化疗方案视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等，选择化疗方案。无论选择何种，必须符合前述化疗原则方能奏效。 1、初治方案未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰结核菌阳性（涂阳），病情较重，有传染性；也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。 初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短成化疗方案。痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。 乙胺丁醇（1）前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续用4个月继续用异烟肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。 （2）亦可在巩固期隔日用药（即每日用药3次），以2S（E）HRZ/4H3R3。（右下角数字为每周用药次数）。 （3）亦可全程间歇用药，以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。 （4）强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月，以2HSP（E）/10HP（E）表示。 （5）强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1HS/11H2S2表示。 以上（1）、（2）、（3）为短程化疗方案，（4）、（5）为“标准方案”。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。 初治涂阴培阴患者，除粟粒性肺结核或有明显空洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：①2SHRZ/ZH2R2；②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日应用）；③1SH/11HP（或E）。 初治患者，国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案，可供制定治疗方案时参考。 2、复治方案初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病例应选择联用敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过药物（可能其致病仍对之敏感），另订方案，联合二种或二种以上敏感药物。 复治病例，一般可用以下方案： （1）2S（E）HRZ/2HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。 （2）初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。 （3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），应严密观察药物不良反应，疗程以6－12个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若痰菌转阴转，或出现严重不良反应，均为停药指征。 （五）病情判断与疗效考核、治疗失败 1、病情与疗效考核按病变的活动程度已如前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期。一般吸收好转期及稳定期为病情好转，进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表现及排菌情况综合分析。 （1）临床症状：注意观察有无午后低热、夜间盗汗、食欲不振、全身乏力、体重下降等结核恶化症状及其程度变化。此类症状减轻或消失提示病情好转；若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化；此外，咳嗽、咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考。 （2）X线检查：是判断病情不可缺少的指标，亦是监测病情转归的重要依据，对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查，X线既可确定病灶位置、范围，性质，又可前后对照观察动态变成。云絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小；或转为密度增高、边界清楚的增殖性病变如纤维化、钙化；原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转或痊愈。反之，由增殖性病变转为渗出性病变，为浸润性病变范围扩大，发生支气管播散或急性、亚急性血行播散，出现干酪样坏死病灶、空洞形成等均为病情恶化表现。 （3）痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程度及考核疗效的重要指标。且痰菌检查特异性高，较少受认为因素干扰。若痰菌持续阳性，则为开放性肺结核，提示病变活动程度高，且为结核病的社会传染源，对周围人群构成威胁。经治疗后反复检查，发现结合菌量减少或阴转，表明为好转期；如每月至少查痰1次，连续6个月均阴性，则表明进出稳定期。此后若再次出现排菌，为病变恶化的表现。血沉加速提示病变活跃、恶化；但活动性肺结核并非均有血沉增速，而病变好转，稳定期患者的血沉几乎均正常。 2、治疗失败疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗程中转阳，X线心室病灶未吸收、稳定，而进一步恶化，说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核。究其产生原因，除感染耐药结核菌、用药不规范、间断用药或单药治疗外，尚与部分患者得化疗药物过敏，不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下（HIV感染者），体制极差等因素有关。 耐药结核病（DR－TB）特别是耐多药结核病（MDR－TB）的流行严重，正在使抗结核治疗面临新挑战。1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结合药物耐药性检测选求规划，历时3年的工作结果显示，代表全世界20％人口的五大洲中35个国家的检测发现双耐HR的MRD－TB占2％－14％，大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等认为因素造成的继发性多耐药。在结核病控制工作薄弱的国家，原发性多药耐药亦呈上升趋势。一旦发生耐多药结核病后，其所使用的化疗费用价贵、效差，不良反应严重，治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案，采取综合防治措施，提高机体免疫功能等，有助于防止耐药结核病的发生。 为有效地防止治疗失败，化疗方案必须正确制定，患者应在督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下，才改换新的化疗方案。新方案应包括两种以上敏感药物。 血行播散型肺结核扫描二、对症治疗 （一）毒性症状结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1－2周内多可消失，通常不必特殊处理干酪样肺炎、急性米粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应卧床休息及尽早使用抗结核药物。亦可在使用有效抗结核药物的同时，家用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。待毒性症状减轻后，泼尼松剂量递减，至6－8周停药。糖皮质激素无抑菌作用，而能抑制机体免疫力，单独使用时有可能促使结核病变扩散。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用。因此，应在有的抗结核治疗基础上慎用。 （二）咯血若仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静，常用药物有喷托维林、土根散、可待引、卡巴克络（安络血）等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死、名血机制障碍、自身免疫性疾病等。 中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部分置冰袋，并配血备用。取侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20－30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入（15－20分钟），然后以10－40U于5％葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体黑叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减轻咯血。该药尚可收缩子宫及平滑肌，故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心、遍意、心悸、面色苍白等不良反应。 若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支镜发现出血部位，用去甲肾上腺素2－4mg＋4℃生理盐水10－20ml局部滴入。或用支气管放置Fogarty气囊导管（外径1mm，充气0.5－5.0ml）堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗，必要时应做好抢救的充分准备。反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚可，又无明显禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。 咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅，采取头低较高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。 三、手术治疗外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可做肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶－胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。 § 预后预防 疾病预防控制传染源、切断传染途径及增强免疫力降低易感性等，是控制结核病流行的基本原则。卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗（化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转之前，尚须严格消毒隔离，避免传染。为此，抓好发现患者、正确治疗与接种卡介苗等均至关重要，各级防治网可为落实上述各项措施提供保证。 1、防治系统建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。 2、发现患者结核病的传染源是非排菌患者。一个涂片阳性排菌者，每年可传染5－10人。 3、管理患者对肺结核患者进行登记，加强管理。 4、治疗场所合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病，且使痰菌阴转，消除传染源。 5、卡介苗接种卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结合军感染者（结素试验阳性）已无必要接种。 接种方法：液体菌苗的有效期为4－6周，冻干菌苗有效期1年。菌苗应在低温（2－10℃）及避光条件下运输、保存（“冷链”）；不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法，接种后结素反应阳转率高达90％以上。接种卡介苗后2－3周，一般局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈。 § 相关词条 卵巢黄素瘤 纳博特囊肿 妊娠糖尿病 卵巢畸胎瘤 男性不育 输卵管堵塞 泌尿生殖道蝇蛆 男子性功能障碍 卵巢早衰 免疫性不孕 妊娠阑尾炎 卵巢肿瘤 § 参考资料 [1] 用药安全网 http://www.yongyao.net/jbhtml/xxbsxfjh.htm [2] 盛生网 http://www.4ujk.com/addSymptomView.do?excuteFlg=sicknessPageNew&bodyId=207&symId=4276&page=1 [3] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d3/37399/pathogeny.html [4] 医学生家园 http://www.yxsjy.net/view/13798.html |
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