| 词条 | 继发性肺结核 |
| 释义 | § 概述 继发性肺结核 又称成人型肺结核，为已感染过 结核病 的儿童，在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核，其发病有两种可能：一为陈旧的原发灶内结核杆菌又重趋活动，引起病灶复燃，称内源性复发；一为原发感染已治愈后再次由外界感染结核杆菌而发病，称外源性重染。续发性肺结核多见于12岁以上年长儿童及少年，主要病型为浸润型肺结核。 儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进展和恶化程度不同，因此症状、体征和X线表现可有很大差别。其临床经过大致与成人相同，但由于少年儿童生理解剖及生物免 疫上的特点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，多发生两侧 性病 变，尤以女青年为然。青年女性的患病率与死亡率均较男性为高。浸润型肺结核起病可较缓，除结核 中毒 症 状外可有发热、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。有时起病急遽，颇似流感和 肺炎 。肺部检查在病变范围较大时可叩诊浊音，听诊时局部呼吸 音粗糙、减低或有支气管肺泡音，有时可听到中小水泡音。X线检查显示圆形、片状或团块状阴影，多位于肺的上部。与原发性肺结核不同，肺门淋巴结不肿大；浸润性病灶容易液化发生空洞，继而可在一侧或两肺的中下部发生广泛的支气管播散性病变。圆形密度较高 的病灶直径超过1.5cm者称结核瘤或干酪球。诊断根据临床症状和X线表现，约半数以上可在痰中找到结核菌。浸润型肺结核的浸润性病变需与各种肺炎和肺部真菌病相鉴别；空洞性病变应与肺脓肿、肺囊肿、肺包虫 病相鉴别；结核瘤应与肺脓肿、动静脉瘘 及肺部各种良性、恶性肿瘤相区别。如能早期发现和治疗，病灶多吸收或纤维硬结。如人体抵抗力低下或延误治疗，病变进展恶化可演变成干酪性肺炎。如病程呈慢性迁延，空洞不闭合且反复出现新的播散病灶，后有广泛的纤维性病变致纵隔移位，逐渐发展为慢性纤维空洞型肺结核，在儿童少见。浸润型肺结核病人多排菌，故应隔离并积极治疗。治疗原则同成人肺结核。干酪球或陈旧空洞经内科治疗无效时，可考虑外科切除手术治疗。 § 种类 根据其病变特点和临床经过可分以下几种类型。继发性肺结核常多形态并存，以一种为主。 1、局灶型肺结核 是继发性肺结核病的早期病变。X线示肺尖部有单个或多个结节状病灶。解剖学上病灶常定位于肺尖 下2-4cm处，0.5-1cm直径大小。病灶境界清楚，有纤维包裹。镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。病人常无自觉症状，多在体检时发现。属非活动性结核病。 慢性纤维空洞性肺结核2、浸润型肺结核 是临床上最常见的活动性、继发性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状。如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，干酪样坏死扩大(浸润进展)，坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞，洞壁坏死层内含大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易愈合。经适当治疗后，洞壁肉芽组织增生，洞腔逐渐缩小，闭合，最后形成疤痕组织而愈合；也可通过空洞塌陷，形成条索状疤痕而愈合。如果急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞性肺结核。 3、慢性纤维空洞性肺结核 该型病变有以下特点：①肺内有一个或多个厚壁空洞。多位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚可达1cm以上。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织；②同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶。愈往下愈新鲜；③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失。 肺结核球病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型又有开放性肺结核之称。如坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可造成窒息死亡。空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。后期由于肺动脉高压而致肺源性心脏病。 近年来，由于广泛采用多药联合抗痨治疗及增加抵抗力的措施，较小的空洞一般可机化，收缩而闭塞。体积较大的空洞，内壁坏死组织脱落，肉芽组织逐渐变成纤维疤痕组织，由支气管上皮覆盖，此时，空洞虽仍然存在，但已无菌，实已愈合故称开放性愈合。 4、干酪性肺炎 干酪性肺炎可由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。镜下主要为大片干酪样坏死灶。肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物。根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。此型结核病病情危重。 5、结核球 又称结核瘤(tuberculoma)。结核球是直径2-5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶。多为单个，也可多个，常位于肺上叶。X片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。结核球可来自：①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充；或③多个结核病灶融合。结核球由于其纤维包膜的存在，抗痨药不易发挥作用，且有恶化进展的可能。X片上有时需与肺癌鉴别，因此临床上多采取手术切除。 6、结核性胸膜炎 结核性胸膜炎根据病变性质可分干性和湿性两种，以湿性结核性胸膜炎为常见。 湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年青人。病变主要为浆液纤维素性炎。一般经适当治疗可吸收，如渗出物中纤维素较多，不易吸收，则可因机化而使胸膜增厚粘连。 干性结核性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎。是由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。常发生于肺尖。病变多为局限性，以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。[1] |
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