| 词条 | 脑卒中 |
| 释义 | § 概述 脑卒中 脑卒中，又称脑血管意外、脑中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，也是脑血管疾病 最严重并发症。 包括脑血栓、脑出血等，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高”特点。[1] 动脉硬化是其主要病因，病人多为40岁以上的中老年人；但近年来二三十岁年轻患者日益增多，最年轻的病人仅只有7岁 ，多以脑出血 和脑血栓为最终结果，是老年人致死率最高，致残率最多的一种疾病。[2] 根据统计，中国每年发生脑中风病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。中国每年中风病人死亡120万。 国内有学者在对临床资料分析后发现，在门诊就诊的脑卒中患者中，约40%为复发病例，25-33%的脑卒中患者将在3-5年内再次发作。一旦发生，往往让患者和家人措手不及。2012年，第三次全国死因调查显示，脑卒中致死率排名第一，高达22.45%。[2] § 病因 有很多因素或疾病与脑卒中初次发作或复发有密切关系，称为“卒中危险因素”。卒中的危险因素很多，其中高龄(大于60岁)、种族、脑卒中家族史等，为不可控制的危险因素；而高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、卒中或一过性脑缺血发作史等，属于可以控制的危险因素。 1、高血压：高血压是脑卒中最常见而又最重要的危险因素，治疗高血压可以降低脑卒中的发生。舒张压每下降5—6毫米汞柱，脑卒中的危险下降42%；仅仅控制收缩压，也可以将脑卒中减少1/3。成年人每年至少要检查一次血压。 2、糖尿病：糖尿病不仅可以诱发、加速脑动脉粥样硬化，还可通过多个途径使脑血管血栓、栓塞的危险性增加。糖化血红蛋白降低1%，卒中的发病将减少12%。因此，要定期检查血糖，不仅要查空腹血糖，餐后血糖也很重要。 脑卒中 3、心脏病：许多心脏疾病可能导致卒中，如房颤、心肌梗死、左心室肥厚等。医生通过脉搏触诊和心脏听诊，可以初步了解是否有心律失常。通过心电图或超声心动图检查，能进一步明确诊断。 4、吸烟：与不吸烟者相比，吸烟者脑卒中危险增加2倍，应彻底戒烟。 5、动脉粥样硬化或脑血管病史：有颅内外动脉粥样硬化者，可造成颈动脉管腔狭窄或硬化斑块脱落，导致脑卒中。有过卒中或一过性脑缺血发作史者，再次发生卒中的风险明显增高。上述人群应积极控制血压、调整血脂，无禁忌症者接受抗血小板治疗。[3] 6、短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA本身是缺血性中风分类的一个类型，也可以是脑梗塞的先兆或前区症状，应及时治疗。 7、血液流变学紊乱：特别是全血黏度增加时脑血流量下降，其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性中风的主要危险因素。 8、肥胖：肥胖与超重均为缺血性中风的危险因素，与出血性中风无关。 9、年龄和性别：年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素，粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加中风发病率亦有增加，但青中年中风发病者亦有增加，不可忽视。一般来说女性中风发病率低于男性。 § 病理 脑卒中 脑卒中的基本病理变化包括：血管壁病变、心脏病及侧支循环代偿功能不全等。 1、引起血管壁病变的主要原因有： （1）高血压性动脉硬化：高血压是脑卒中的主要和基本病因，长期高血压状态下，小动脉平滑肌玻璃样变、坏死；小动脉壁变薄部分，可在高张力下膨出成为微动脉瘤，而微动脉瘤的破裂是脑出血的主要原因。高血压还可使较大动脉分叉处形成动脉瘤，合并动脉粥样硬化则易形成梭形动脉瘤，均是蛛网膜下腔出血的常见原因。 （2）脑动脉粥样硬化：脑动脉粥样硬化是脑卒中的重要病因。主要发生在供应脑的大中动脉，长期使管壁增厚，管腔变窄，内膜增厚，斑块形成，在血流动力学作用下斑块可破裂、溃疡、出血、血栓形成，引起动脉闭塞及其供血区脑梗塞。 （3）血管先天发育异常和遗传性疾病：包括动脉瘤、动静脉畸形以及各级血管发育不全、狭窄、扩张、迂曲等。这些血管病变可引起脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗塞。 （4）各种感染和非感染性动静脉炎是引起缺血性脑卒中的较常见的原因之一。 （5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变：如血液病、肿瘤、糖尿病、结缔组织疾病，淀粉样血管病也可以引起出血性或缺血性脑卒中。 2、心脏疾病，如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等引起的心内栓子脱落，是心源性脑栓塞的主要原因。 3、侧支循环代偿功能不全，如脑底动脉环先天发育缺陷是脑梗塞发生和决定病情严重程度的重要影响因素。 4、有少数中风患者病因不明。 § 类型 脑卒中 当血流到脑部受阻，不管是因为血凝固成块或血管变狭窄或者是脑内出血都被称作脑卒中。脑神经细胞因为送来的营养素被剥夺，数分钟内马上就死亡，造成感觉及视力的丧失，讲话、走路出问题，或思考变困难而不清晰，大部份个案所受到的影响是不可逆的。 脑卒中概括分2大类： 缺血性脑卒中 1、血栓性脑卒中（Thrombotic stroke） 由于脂肪沉淀物（斑块）黏在供应脑部血液的动脉壁上造成血流缓慢形成血栓而使动脉内径狭窄甚至完全受阻塞而影响脑部营养素及氧气的供应。 2、梗塞性脑卒中（Embolic Stroke） 身体其它部位所产生的血栓松脱后循环到脑动脉而阻塞它。因此也影响到营养素及氧气的供应。 出血性脑卒中 因脑动脉本身出血，妨碍到脑部细胞氧气及营养素的供应，其中有一种因为某支动脉其内壁历经长期脆弱而膨出（称作动脉瘤）后突然爆裂而大量出血。 § 临床表现 1、头痛：无论是脑出血或脑梗死，头痛非常常见，亦是一个重要的脑卒中症状和信号。 2、呕吐：一般是伴随头痛一起出现的，也非常常见，其特点是多为喷射状呕吐。如遇有呕吐咖啡色（酱油样或棕黑色）液体，表示病情非常为重。 3、眩晕：眩晕还多伴有呕吐或耳鸣，是脑卒中的症状中比较常见的。 4、一侧肢体和面部的感觉异常。 5、口角流涎（流口水）：出现口角斜、流口水或食物从口角流出的现象，要引起足够的重视。 6、突发的视感障碍：表现为看不见左或右的物体或视觉缺损，也可以表现为一过性的眼前发黑或眼前突然飞过一只蚊子的感觉。 7、突发的言语不清和吞咽呛咳症状：表现为病人说话不清，吐词困难，喝水或吞咽时呛咳。 8、意识障碍：变现为神志模糊不清、呼吸不应、打呼噜，严重的可出现深度昏迷。[4] § 并发症 脑卒中 脑出血或大面积的脑梗塞后，常会并发身体其他脏器的疾病，常见的有急性消化道出血、脑心综合征、肺部感染和急性肺水肿、褥疮、中枢性呼吸困难、中枢性呃逆、脑卒中后抑郁等，分述如下： 1、肺部感染 脑部病报可能导致肺和呼吸道血管功能紊乱，肺水肿淤血；较长时间不翻身，会导致肺部分泌物坠积；以及呕吐物误吸入气管等，都会促使肺炎发生。应加强护理，如每3-4小时轻轻变动病人的体位并轻拍背部，使肺部分泌物不至于长期积贮，并使它容易排出。喂食时要特别小心，尽可能防止肺炎发生。 2、褥疮 由于瘫痪肢体活动受限，骨头隆起部位容易受压，局部皮肤血液循环与营养障碍，故容易发生褥疮，好发部位在腰背部、能尾部、股骨大转子、外踝、足跟处。为避免褥疮发生，可帮助病人每2小时更换1次体位；在易发褥疮的部位放置气圈、海绵垫等。以保持皮肤干燥；还可进行局部按摩，以改善血液循环。 3、急性消化道出血 大部分发生于发病后1周以内，半数以上出血来自胃部，其次为食管，表现为呕血或黑便。 4、脑心综合征 发病后1周内检查心电图，可发现心脏有缺血中风性改变、心律失常，甚至会发生心肌梗塞。 5、中枢性呼吸困难 多见于昏迷病人。呼吸呈快、浅、弱及不规则，或呈叹气样呼吸、呼吸暂停，是由于脑干呼吸中枢受到影响，说明病情严重。 6、中枢性呃逆 见于中风的急、慢性期。重者呈顽固性发作，也是病情严重的征象。 7、膀胱及直肠功能障碍 轻型脑出血病人常因不习惯卧位排便，而出现一时性“体位性尿潴留”及大便干结。严重病人，当病变波及半球运动中枢时，常出现尿频及膀胱内压增高。如第三脑室受到刺激，往往会出现直肠活动性增强，导致高度排便亢进，患者便意频繁，但每次排便量较少。如灰结节受损，可出现不自主排便。若全脑受损，深度昏迷的病人，常出现二便失禁或尿潴留。 8、肾功能衰竭及电解质紊乱 脑出血病人因昏迷或失语，不能反应主观感觉，加之症状复杂，治疗矛盾较多；也常因频繁呕吐、发烧、出汗、脱水剂的应用和补液不足而造成失水、电解质紊乱及肾功能衰竭。有时因缺氧、饥饿、呼吸异常等导致酸中毒，或偶然发生碱中毒。但上述病症在昏迷或合并感染的情况下，常易被掩盖而被忽视，使病情日趋加重，故应注意观察。当发现呼吸加深加快，心动过速，意识障碍加重，血压下降，尿量减少或无尿，肢体及面部水肿或脱水等现象时，要仔细寻找病因，及时作二氧化碳结合力、非蛋白氮、血气分析及电解质定量测定等检查，发现异常时，及时处理。 9、中枢性体温调节障碍 当脑出血波及到丘脑下部及前部时，散热机制被破坏，可引起持续性高热，体温常达40℃以上，并可伴有无汗、肢冷、心动过速、呼吸增快等症状。但白细胞一般多不增高，复方氨基比林、阿斯匹林也不能使之下降，有时用巴比妥加冰枕降温有效，如不及时处理，数小时可死亡。 § 诊断 病史及症状 有长期脑动脉硬化症状或短暂脑缺血发作史，部分病人有头晕、肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病时血压多正常或偏高，神经系统局灶性症候与闭塞血管的部位、程度和侧支循环状态等因素有关。病史提问应注意有无上述特点。 体检发现 脑卒中常有偏瘫 、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精神症状、排尿障碍及昏迷；也可出现皮质盲、丘脑性感觉障碍、共济失调 、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽困难、交叉性瘫或四肢瘫痪、闭锁综合征。 脑卒中的典型症状仅为头痛、呕吐，很容易与其他疾病混淆，可以通过“FAST”判断法： F即face（脸），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，脑卒中病人的脸部会出现不对称，病人也无法正常露出微笑； A即arm（胳膊），要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象； S即speech（言语），请病人重复说一句话，看是否言语表达困难或者口齿不清； T即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医。[5] § 检查 脑卒中筛查 包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等。 一般检查 通过仪器测量人体身高、体重及血压，科学判断体重是否标准、血压是否正常。 内科检查 通过视、触、叩、听检查心、肺、肝、脾等重要脏器的基本状况，发现常见疾病的相关征兆，或初步排除常见疾病。 经颅多普勒 了解颅内及颅外各血管、脑动脉环血管及其分支的血流情况，判断有无硬化、狭窄、缺血、畸形、痉挛等血管病变。可对脑血管疾病进行动态监测。 颈动脉彩超 通过彩色超声检测颈动脉结构和动脉粥样硬化斑形态、范围、性质、动脉狭窄程度等；早期发现动脉血管病变，为有效预防和减少冠心病、缺血性脑血管病等心脑血管疾病发病提供客观的血流动力学依据。 § 治疗 心理治疗 脑卒中患者因偏瘫、失语等后遗症，生活不能完全自理，不少患者会有悲观、易怒、暴躁或抑郁、焦虑等不同表现的心理障碍。在这种情况下，我们要积极进行心理疏导，稳定病人的思想情绪，通过沟通、说理、教育、暗示、心理分析、 音乐、运动、放松静默等多种心理治疗方法，使病人树立康复信心，解除心理障碍。 药物治疗 脑卒中的药物治疗，不同病期应有不同的药物治疗，主张中西医结合的治疗 原则，当病情稳定进入恢复期时，西医西药主要以稳定血压、促进脑代谢和神经 功能的恢复为主，采用脑循环促进剂和脑代谢赋活剂的药物，中医中药根据中医 辨证施治的原则，因病因病机的不同而采用不同的方法 针灸、按摩治疗 脑卒中患者常常表现为语言不利、半身不遂为主的两大功能障碍，通过针灸、按 摩等治疗，可以明显改善以上症状。 § 护理 基础护理 脑卒中 为患者创造优美、舒适的环境，维持室温18~22摄氏度，湿度50~60%。偏瘫 病人患肢感觉障碍、情绪不稳、烦躁不安，特别要注意安全，必要时加床档，患者入厕、 进食、洗漱等需专人陪护，以防跌伤。 注意饮食 脑卒中患者消化功能减退，应给低脂、低糖、高蛋白、高维生素的易消化饮食，少量多餐。 由于病人长期卧床，胃肠蠕动减弱，很容易发生便秘 ，而便秘时病人排便费力可使颅压升高而进一步加重病情，因此应及早防治。患者可进食香蕉、蜂蜜等，保证足够的液体入量。必要时遵医嘱使用缓泻剂、开塞露 等。 预防并发症 做好呼吸道护理，嘱患者每2~4h做几次深呼吸，帮助患者行胸、背叩击。教给病人有效的咳 嗽方法。保证足够的液体入量。遵医嘱予适当的抗生素，必要时行超声雾化或蒸汽吸入。给予口腔护理每天2次，根据唾液不同的ph值选用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液，保证口腔清洁、湿润、黏膜无破损，使患者舒适。 注意个人的清洁卫生 勤洗会阴部、勤换内裤。 女病人行会阴冲洗每天2 次。对留置导尿管的病人，尿道口消毒每天2次，保持尿管外端的 清洁。 褥疮预防 脑卒中患者最早可在20h内发生褥疮（好发部位多在骨隆突和易受压处,如 骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、内踝部、外踝部、足跟部等）。护理上要做到“五勤”：勤翻 身、勤抹洗、勤按摩、勤整理、勤更换。建立翻身卡，每2h翻身1 次，以海绵垫、气垫架空隆突处，必要时睡气垫床。便盆应无破损，边上撒滑石粉或痱子粉。翻身动作应轻柔，避免 拖、拉、推，不宜翻身者可抬高床脚30~40度。每隔1~2h用约10cm厚的软枕垫于患者腰骶部， 增加局部的通透性，减轻受压部压力。手可伸向背部轻轻按揉，以改善局部血液循环。 患肢康复护理 保持患肢功能位 偏瘫发生后即保持关节于功能位。选择合适的床垫，预防关节挛缩 与畸形。手呈半握拳状，肩关节呈“ 敬礼”位，肘关节90度，腕关节背屈30-~40度， 膝下放枕头，髋关节伸直防止下肢外旋，踝关节90度。 患肢被动运动 定时变换体位，每2h 翻身1次，体位是健侧在下患侧在上的侧卧位或 半侧卧位。帮助患者做患侧上、下肢各关节的被动屈伸、内收、外展、内外旋转等运动， 被动运动时令患者配合意念性运动。 由肢体近端逐渐活动到远端， 每个关节每天运动3~4 次，每次10遍左右。 床上训练肢体活动 让患者学会自己翻身、使用便器等。首先，患者双手十指交叉握 手，行肩关节被动活动。在练习翻身时做伸髋动作，如双桥运动。锻炼抬高臀部，学会自己或在护士协助下使用便器。 心理康复护理 脑卒中后多数患者通常伴有抑郁、焦虑情绪，表现为少言、淡漠、缺乏主动性，对治疗和训练持怀疑态度，郁郁寡欢，个别的甚至产生轻生的念头，这与肢体能力水平、语言障碍呈负相关。脑卒中后的神经功能恢复通常在病后3个月内最快。在这一时期对患者进行积极的心理疏导， 则可促进康复疗效的速率。 § 预防 脑卒中 脑卒中的一级预防是指疾病发生前的预防，即通过早期改变不健康的生活行为，积极主动的控制各种致病的危险因素，从而达到使脑血管病不发生(或推迟发病年龄)的目的。所谓二级预防是针对已经有脑卒中症状或已发生卒中后的患者而言，这些人需要预防再次发生脑卒中。此时除了继续控制各种危险因素外，还需根据卒中发生的不同原因预防再发。[1] 主要预防措施如下： １、抗栓治疗：针对已经形成的血栓要进行积极的抗栓治疗，以降低因为栓子脱落到来的脑卒中问题。 ２、控制血压和体重：血压和体重都是造成脑卒中的诱因，所以，控制很重要。在这一点上，很多人并不在乎，其实很危险。 ３、控制糖尿病、膳食调整：糖尿病容易使动脉硬化，而引起脑卒中。因此，把住入口关很重要，在这一点上也没有引起高危人群的重视。 ４、降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术：前两者对脑卒中的形成推波助澜，一旦控制不住，支架及颈动脉内膜剥脱术是降低风险的最好选择。 ５、健康教育、体育锻炼、定期查体： 对于还没有发生明显问题的人群，这三项措施无疑是对脑卒中预防的最好方法。参加有益的健康教育是获取预防保健知识的首选。 ６、体育锻炼：其可以增加体质，减少疾病的发生。定期查体也是一个预防或早期发现问题的关键，这一点，现代人越来越意识到了，但还是有一部分人没有认识到查体的重要性，而延误了病情，这一点千万不要掉以轻心，重治轻防要不得。 § 注意 1.一旦发生卒中征兆，要迅速恢复冷静，拨打120。牢记“时间就是大脑”，千万不要有“休息一下可能就好了”的想法，后者只会耽误诊治，失去最好的治疗时机。 2.切忌仰卧位，头应偏向一侧，及时清除口腔内异物，如呕吐物、假牙等，保持呼吸道通畅。 3.切忌自行服药，没有确诊前随意用药可能会加重病情。由神经科医生进行评估和治疗，在医生指导下吃药、随访。 § 其他 每年10月29日是“世界脑卒中日”。 |
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