| 词条 | 结核性胸膜炎 |
| 释义 | § 病因 结核性胸膜炎结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物，进入正处于高度过 敏状态的机体胸膜腔中，所引起的胸膜炎症。为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果。此时肺内可同时有或无明显结核病灶，发现结核菌到达胸膜腔的途径有三：病变直接蔓延；淋巴播散及血行播散。当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。 少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。 结核性胸腔积液的发病机制目前尚无定论，主要有两种观点： 1、是迟发型超敏反应学说。认为胸腔积液的产生主要与已致敏的机体再次感染结核菌或其代谢产物从而引发迟发型超敏反应有关，参与超敏反应的主要细胞CD4＋Th1细胞聚集于已致敏的胸膜内，释放炎性介质引起组织损伤，胸膜毛细血管通透性增加，促进血管中白细胞、蛋白及液体大量渗入胸膜腔；胸液中蛋白的增加，进一步促进胸腔积液增多。 2、是结核菌直接感染胸膜组织导致胸膜炎，进而引起胸腔积液的理论。 § 分类 结核性胸膜炎1、干性胸膜炎： 可发生于胸膜腔的任何部分。其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的人起病较急，有畏寒，轻度或中度低烧，但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部;病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时， 胸膜摩擦音为重要体征。 2、结核性渗出性胸膜炎： 病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。 按其发生部位可分为：肋胸膜炎（又称典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，叶间胸膜炎，纵膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。 典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发烧、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛，随胸液出现和增多，因阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦，胸痛反而减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难。 病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异，少量胸液可无明显体征。积液吸收后，往往遗留胸膜粘连或增厚。 § 并发症 1、渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。 2、单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。 3、肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。 4、渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。 5、一侧胸膜肥厚形成纤维板束缚肺功能可并发对侧肺气肿，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。 § 临床表现 结核性胸膜炎起病可急可缓，多较急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。干性胸膜炎发病时常有轻中度发烧、干咳、疲倦等症状，干性胸膜炎主要症状为尖锐的针刺样胸痛，疼痛很剧烈。深呼吸及咳嗽时疼痛更严重，浅呼吸、平卧或者侧向患病一侧躺着，胸痛可以减轻，所以患者呼吸常急促表浅。渗出性胸膜炎在积水比较少时也出现胸痛，待积水增多时，胸痛反而减轻或消失。形成大量积水时可引起憋气、胸闷，积水越多，憋气、胸闷的症状也越明显。如果短时间出现大量积水，可出现呼吸困难、紫绀、反射性干咳。 干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。 § 检查诊断 结核性胸膜炎诊断： 1、病史、症状：起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛，积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。 2、体检发现：干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。 辅助检查： （1）X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。 （2）超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 （3）其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。 § 鉴别诊断 结核性胸膜炎1、干性胸膜炎以胸痛为主，要与肋间神经痛，心绞痛，大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别。胸痛可放射到腹部要与急腹症区别。 2、渗出性胸液要与以下疾病鉴别： （1）感染性疾病所致胸水：包括细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫等引起胸腔积液。 （2）肿瘤性：如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等。 （3）结缔组织性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎等。 （4）其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸、布卡氏综合征等。 § 治疗措施 强地松治疗： 1、原则是治疗和预防后发的肺结核，消除症状防止胸膜粘连，抗痨治疗可按初染结核方案如INH0.3/d、RFP0.45/d、EMB0.253次/d或PZA0.53次/d。 2、中等量以上胸腔积液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml但抽液速度不宜过快，防止复张性肺水肿的发生。 3、中毒症状严重、胸水渗出过快者可加用强地松20～30mg/d,胸水减少症状减轻后每周减少2.5～5.0mg。 治愈标准： 1、治愈：症状、异常体征消失，血沉正常，X线检查胸腔积液完全吸收。 2、好转：症状、异常体征基本消失，血沉正常或接近正常，X线检查胸腔积液明显吸收或仅有少量积液。 3、未愈：症状、体征及X线检查无改变或加重。 § 饮食注意 1、饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉；植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。 2、忌食辛辣。 3、有烟酒嗜好者应坚决戒除。 4、尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用。 5、每日按时、按量服用抗结核药物，7-14天左右复查血常规、肝肾功能。 6、注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉； 7、抗结核治疗要规范，在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药，一般疗程应在9-12个月左右，以免发生远期肺内和肺外结核，或在机体的抵抗力下降时有引起复发的可能。 § 疾病护理 1、避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。 2、有发热时，要给予退热治疗。观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。 3、有胸腔积液要及时抽液，抽液后要注意观察呼吸、心率。 4、生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。 5、饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品。 6、病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。 § 预防 1、在预防上首先要切断传染途径，尽量减少与结核病患者的接触。 2、生活起居要有规律，适当安排工作与休息，不要过于疲劳。 3、饮食要富于营养，忌食辛辣、动火生痰之品，有烟酒嗜好者应坚决戒除。 4、平时应保持精神舒畅，心情愉快，参加一些自己喜欢的文娱活动。[1] |
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