| 词条 | 胃损伤 |
| 释义 | § 疾病概述 胃损伤由于有肋弓保护且活动度较大，柔韧性较好，壁厚，钝挫伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤（gastricinjury），且多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。若损伤未波及胃壁全层（如浆膜或浆肌层裂伤、粘膜裂伤），可无明显症状。若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性，立咖出现剧痛及腹膜刺激征。但单纯后壁破裂时症状体征不典型，诊断有时不易。肝浊音界消失，脯下有游离气体，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。 手术探查必须彻底，包括切开胃结肠韧带探查后壁。1／3的病例胃前后壁都有穿孔；特别应注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口，止血后直接缝合；边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合。广泛损伤者，宜行部分切除术。 § 发病机理 胃损伤（1）物理性损伤 体外因素1闭合性损伤：为腹部或腰背部受到钝性打击而造成的腹部非开放性胃损伤。多由于交通事故的冲撞，摔伤，拳击，脚踢等急剧的对上腹部的外力冲击所致，可造成胃壁的挫伤，裂伤，穿孔等。胃小弯前壁易发生穿孔，贲门、幽门因固定于周围组织易发生撕裂伤。 2开放性损伤：由于腹壁受到外来的锐性打击而造成的体表与胃腔相贯通的胃损伤。多为枪伤与刀刺伤。由于外力大小方向不同，可造成胃前壁或胃前、后壁贯通及其他邻近脏器、大血管的损伤，胃内容物漏到腹腔，引起弥漫性腹膜炎，若不及时抢救可导致死亡。 胃内因素1医源性损伤：医疗器械及操作的损伤。在胃镜检查及胃管洗胃时，操作不当，胃镜及胃管可直接对胃壁造成损伤，也可由于注入的空气、水溶液过多造成胃内压过大而穿孔。手术过程中的误伤：因解剖困难和操作失误所造成。例如作脾切除结扎胃短血管时，因放置血管钳离胃太近而损伤胃壁；作高度选择性迷走神经切断时撕破贲门或解剖胃小弯时造成局部缺血坏死；进行胆道或右半结肠切除时因分离胃窦和十二指肠周围粘连而损伤胃窦部；胃小弯可能在经胸修补食道裂孔疝时被缝针撕破等。2胃内异物：蓄意自杀者或精神病病人均可能吞食异物入胃。当物体过大，两端尖锐或呈锯齿状则难以排出，导致梗阻、出血、甚或穿孔。一般异物在胃内极少引起穿孔，对胃内有异物的病人，主要观察其在胃肠道内的走行经过，注意有无梗阻症状以及有无内脏器官损伤的表现。 （2）化学性损伤 多为自杀是有意吞服或误服化学腐蚀性药物所致的胃损伤。此种病人常合并口腔及食管的化学性损伤。损伤程度与不同的药物、浓度、数量、胃内容物的多少及作用时间有关，轻者使胃粘膜炎症改变，重者使胃粘膜坏死，胃壁广泛炎症，并发胃穿孔及全身中毒。 § 临床表现 胃损伤胃损伤的临床表现取决于损伤的范围、程度、以及有无其它的脏器损伤。胃壁部分损伤可无明显症状。胃壁全层破裂，胃内容物具有很强的化学性刺激，进入腹腔后引起剧烈腹痛和腹膜刺激征象，可呕吐血性物，肝浊音界消失，膈下有游离气体。常由于损伤原因不同，损伤程度不同及有无合并症而有不同表现。 1、上腹部疼痛。 2、休克症状。出现较早，并在80%的严重病例中成为主要症状。若无其他脏器损伤，则主要是由于胃液对腹膜的化学性刺激和严重腹腔污染所造成。 3、恶心、呕吐。呕吐物常为血性。 4、腹膜炎表现。急性损伤造成胃壁破裂，胃内容物突然进入腹腔，可立即引起腹膜刺激征。 5、合并症状。胃损伤合并肝脾及大血管损伤，大量出血可造成失血性休克，合并肾脏损伤可出现血尿，膈肌受伤可出现呼吸困难、呼吸衰竭等。 § 诊断方法 胃损伤胃后壁或不全性胃壁破裂，症状和体征可不典型，早期不易诊断。可放置胃管吸引，以了解胃内有无血液，还可注入适量气体或水溶性造影剂进行摄片，可协助诊断。 1、有明确上腹部或腹部外力钝性打击及锐性刺伤史、吞服化学药物病史。 2、闭合性损伤可根据呕吐物为血性液体，胃管抽出物为血性，腹痛的部位，腹膜炎体征，及X线检查，可见膈下游离气体，腹腔穿刺抽出胃内容物，即可确诊。 3、开放性损伤可根据伤口位置，伤口中流出的液体是否有大量血液及胃内容物来判断。 4、胃后壁或不全性胃壁破裂，症状和体征可不典型，早期不易诊断。可放置胃管吸引，以了解胃内有无血液，还可注入适量气体或水溶性造影剂如泛影葡胺进行摄片，可协助诊断。 § 治疗措施 胃损伤一旦确诊应及时手术，手术时应注意有无其它脏器合并伤，防止漏诊以免贻误治疗。胃前壁伤容易发现，但胃后壁、胃底及贲门部不完全性胃壁损伤可能被遗漏，探查应详尽。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，应切开胃结肠韧带，显露胃后壁，特别注意大小网膜附着处，谨防遗漏小的穿孔。虽经胃管注入气体或亚甲蓝溶液，有助于术中定位诊断，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。 胃损伤按其损伤部位、程度和性质分别加以处理。 胃损伤仅涉及粘膜层，并于订前获得确诊，出血量小，又无其他脏器合并伤，可经非手术治疗。如发生失血性休克，以手术治疗为宜。单纯胃粘膜撕裂伤，出血量也可多达2L，需手术切开胃壁在直视下寻找撕裂部位的出血点，缝紥胃粘膜血管或加用鱼肝油酸钠、明胶海绵压迫止血，然后缝合撕裂的胃粘膜。 胃壁血肿可能伴有“透壁性穿孔”，应切开血肿边缘浆膜层，清除血肿、止血，并根据胃壁损伤的深浅，采用胃壁全层或浆肌层缝合修补。 整齐的裂口，止血后可直接缝合，边缘组织有挫伤或已失去生机者，宜修整后缝合。除非胃壁毁损广泛、严重，一般不采用胃切除术。 对其他合并伤应根据其损伤情况给予相应的处理。 关腹前，应彻底吸净腹腔内的胃内容物，并用大量盐水冲洗。单纯胃损伤毋需置引流。 术后继续应用抗生素，维持营养和水、电解质平衡。 胃损伤的主要危险是穿孔引起的急性腹膜炎，及胃本身的损伤及合并肝、脾、大血管损伤导致的腹腔内大出血。 （一）急救措施 1经鼻插入胃管吸引，吸出胃内容物，防止腹膜炎的扩散，收集胃内容物化验，有助于化学损伤的诊断及减轻化学药物引起的胃粘膜损害和全身中毒症状，还可以经胃管注入弱酸、弱碱及牛奶等溶液以中和化学腐蚀剂，亦可用生理盐水洗胃。 2抗休克治疗，输血、输液、并给与抗生素预防及控制感染。 （二）手术治疗 在腹部贯通性戳伤或闭合性损伤中，凡有休克、弥漫性腹膜炎、消化道出血、腹腔内游离气体、伤口溢出胃内容物、气体，胃腔直接显露，以及并发有其他脏器损伤者，均应立即进行手术治疗。手术时应注意有无其它脏器合并伤，防止漏诊以免贻误治疗。胃前壁伤容易发现，但胃后壁、胃底及贲门部不完全性胃壁损伤可能被遗漏，探查应详尽。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，应切开胃结肠韧带，显露胃后壁，特别注意大小网膜附着处，谨防遗漏小的穿孔。虽经胃管注入气体或亚甲蓝溶液，有助于术中定位诊断，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。胃损伤按其损伤部位、程度和性质分别加以处理。胃损伤仅涉及粘膜层，并于订前获得确诊，出血量小，又无其他脏器合并伤，可经非手术治疗。如发生失血性休克，以手术治疗为宜。单纯胃粘膜撕裂伤，出血量也可多达2L，需手术切开胃壁在直视下寻找撕裂部位的出血点，缝扎胃粘膜血管或加用鱼肝油酸钠、明胶海绵压迫止血，然后缝合撕裂的胃粘膜。胃壁血肿可能伴有“透壁性穿孔”，应切开血肿边缘浆膜层，清除血肿、止血，并根据胃壁损伤的深浅，采用胃壁全层或浆肌层缝合修补。整齐的裂口，止血后可直接缝合，边缘组织有挫伤或已失去生机者，宜修整后缝合。除非胃壁毁损广泛、严重，一般不采用胃切除术。对其他合并伤应根据其损伤情况给予相应的处理。关腹前，应彻底吸净腹腔内的胃内容物，并用大量盐水冲洗。单纯胃损伤毋需置引流。术后继续应用抗生素，维持营养和水、电解质平衡。 手术方法：1手术切口一般取正中切口，能迅速和充分暴露腹腔，腹部贯通伤道尽可能避开。2迅速清除腹腔内积血积液和食物残渣，控制住活动性出血点。3彻底检查各脏器，对每一可以受损的器官都不应遗漏。位于腹膜间位的空腔脏器如十二指肠，升降结肠疑有损伤时，应切开后腹膜进行探查。必须记住严重胃损伤多数伴有邻近脏器的损伤。 § 其他问题 胃损伤胃损伤的临床表现取决于损伤的范围、程度、以及有无其他的脏器损伤。胃壁部分损伤可无明显症状。胃壁全层破裂，胃内容物具有很强的化学性刺激，进入腹腔后引起剧烈腹痛和腹膜刺激征象，可呕吐血性物，肝浊音界消失，膈下有游离气体。 治疗原则 1.防治休克。 2.抗感染。 3.纠正水、电解质紊乱。 4.手术治疗。 用药原则 1.对单纯性胃穿孔且一般状况较好者，术后以补液、抗感染、纠正水电解质紊乱为主。 2.对伴有休克者，积极抗休克。 3.对于老年患者，或破损严重且伴营养状况不良者，术后应注意加强支持疗法，必要时给予输血或人体白蛋白，以增强伤口的愈合能力。 辅助检查 1.对单纯性胃损伤者，检查专案以检查框限“Ａ”为主； 2.对疑合并有多器管损伤者，检查专案可包括检查框限“Ａ”和“Ｂ”。 疗效评价 1.治愈：经手术后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。 2.好转：经手术后，症状体征基本消失，伤口感染或窦道形成者。 3.未愈：手术后遗留腹腔严重感染或胃肠道外瘘，需二期手术处理者。 [1] |
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