| 词条 | 直肠脱垂 |
| 释义 | § 概述 直肠脱垂直肠脱垂指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂；直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称内脱垂或内套叠；脱出肛门外称外脱垂。本病多见于1~3岁的幼儿。小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠袢直接压于直肠前壁将其下推，易导致直肠脱垂。老年人肌肉松驰，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全，萎缩，不能支持直肠于正常位置。长期便秘，慢性腹泻，前列腺肥大引起排尿困难，慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直肠脱垂。病员都有缓慢的发病史。早期在排便时有肿块自肛门脱出，便后可自行缩回。严重者在咳嗽，喷嚏，用力或行走亦可脱出，且不易回复。如未能及时复位，脱垂肠段可发生水肿、绞窄，甚至有坏死的危险。此外病人常有大便直肠脱垂排不尽与肛门部下坠，酸胀感，有的可出现下腹胀痛，腰部钝痛，尿频等现象。嵌顿时则疼痛剧烈。 非手术治疗：1、调理饮食，加强营养，软化大便，尽量缩短蹲位排便时间，2、脱垂尚能自行复位或容易复位者，可在复位后行“长强”穴注射疗法。 早期直肠前壁内脱垂可引起局部粘膜缺血损伤和孤立性溃疡，诱发排便困感、便秘、排便时紧迫感和排便不净。随着排便困难加重和完全性脱垂的发生，进一步操作括约肌，引起大便失禁、粘液分泌、直肠出血和肛门瘙痒。部分病人为解除便秘反复使用泻药和灌肠。因慢性扩张和括约肌拉长，直肠脱垂也可继发大便失禁。试图排空反复用力可操作经盆壁两侧阿耳科克管（alcock管）走行并在肛提肌下盆底的下降，神经可被拉向阿耳科克管远端，引起牵拉操作和传导减慢。 § 病因 直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。1．解剖因素幼儿发育不良、营养不良病人、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经等因素都可减弱自肠周围组织对直肠的固定、支持作用，直肠易于脱出。2．腹压增加如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难，多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。3．其他内痔、直肠息肉经常脱出．向下牵拉直肠粘膜，诱发粘膜脱垂。 目前有两种可接受的理论。第一种认为直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动疝，于1912年首先由moschcowitz提出。第二种认为直畅脱垂是直肠上段和直乙交界部大肠的环状套叠，1968年由broden和snellman提出。两种理论的共同基础是，多数直肠脱垂病人在手术和造影检查时都发现较深的直肠团通或直肠膀就陷凹，小肠坠入其中并压迫直肠引起脱垂。直历脱垂常始于轻度内套叠，经一定时间发展成为完全性脱垂。直肠脱垂典型的解剖特征应包括：直肠脱垂①直肠自身套叠； ②深陷凹或深douglas凹； ③直肠与骶骨岬不固定； ④直扬和乙状结肠冗长； ⑤盆底和肛门括约肌薄弱； ⑥可能存在甲直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。 § 直肠脱垂有哪些不可忽视的危害 南通肛泰肛肠医院专家介绍说，直肠脱垂是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。初起常有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。那么直肠脱垂有哪些不可忽视的危害？[1] 一、直肠脱垂初期有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。 二、直肠脱垂逐渐加重后，除排便用力时引起脱肛外，在咳嗽、走路等稍用腹压的情况下，都可引起脱肛，往往不能自行缩回，必需用手将脱出的肿物托入肛门。由于经常脱出而排出粘液会经常污染内裤。 三、直肠脱垂导致肠粘膜受损伤发生溃疡时，还可引起出血和腹泻。如脱出的肿物不能缩回，容易发生炎症、肿胀，则出现疼痛，进一步又加重便秘。 四、脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽，会阴部及股后部钝痛等。 § 症状 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称粘膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移脱出到肛门外称为外脱垂。直肠脱垂直肠脱垂常风于3岁以下儿童和60岁以上成人，儿童发病与性别无关，但成人中女性较常风，约占80%～90%。糖尿病、脊髓脊膜膨出、脊柱裂、脊髓操作、马尾综合征、椎间盘疾病、脊髓或脑肿瘤和多发性硬化在直肠脱垂病人中较常风，成为影响治疗方法的重要因素。直肠脱垂可以是独立病病，也可与其他盆底异常合并存在。一些病人合并有产伤或既往有直肠肛管手术史，子宫切除是女性引发盆底薄弱的危险因素。解剖异常可包括直肠膨出、阴道后疝、膀胱膨出、子宫和阴道脱垂。大便失禁发生率约为28%～88%，少数与产伤有关。15%～65%的直肠脱垂病人可合并便秘，但脱垂纠正后便秘常无改善。直肠膨出和阴道后疝也可因直肠前壁和肛门直肠环受压引起便秘。临床表现还取决于脱垂类型和程度。完全性外脱垂的病人经常诉说排便时直肠或“痔”脱出、便失禁、粪便或粘掖污染内裤。内脱垂常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障碍最为常见。 因长期粘膜液刺激、粪便污染和反复清洗，会阴皮肤常存在湿疹的瘙痒。长期脱垂和失禁可使肛门松弛，但肛门括约肌收缩有力并不能排队脱垂。直肠指诊偶可触及脱垂肠段，特别是站立位或在便盆上用力排便后触摸。触摸直肠前壁还可确定直肠膨出和阴道后疝。多数病人需进行钡灌肠或结肠镜检查以排除可能存在的结肠疾病。便秘如采用饮食和药物治疗无效时，应行钡剂灌肠和排粪造影，以确定有无盆底出口梗阻。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，以获得更整的盆底内脏动态影像资料。大便失禁的口才应测直肠压力。 § 诊断 直肠脱垂检查时嘱病人下蹲后用力摒气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱襞呈“放射状”；脱出长度一般不超过3cm；指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指检时感到肛管括约肌收缩无力．嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面粘膜有“同心环”皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚；直肠指检时见肛门口扩大，感到肛管括约肌松弛无力；当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。乙状结肠镜检可见到远端直肠充血、水肿。排便造影检查时可见到近端直肠套入远端盲肠内。 主要症状为有肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出。便后自行复位以后肿物脱出渐频．体积增大，便后需用于托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂常无明显症状，偶尔在行肠镜检查时发现。 便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难，多次分娩等诱因的预防和治疗。 § 治疗 直肠脱垂直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂[2] 的诱发因素；幼儿直肠脱垂以保守治疗为主；成人的粘膜脱垂多采用硬化剂注射治疗；成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主。1．一般治疗幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意缩短排便时间．便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。2．注射治疗将硬化剂注射到脱垂部位的粘膜下层内，使粘膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。常用硬化剂为5％石炭酸植物油、5％盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发。3．手术治疗成人完全性直肠脱垂的手术方法很多．各有优缺点和不同的复发率。手术途径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠、乙状结肠固定在周围组织上，主要为骶前两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骶前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌，切除冗长的乙状结肠、直肠。经会阴手术操作安全，但复发率较高。可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合。直肠粘膜脱垂可采用痔环行切隙术方法切除脱垂粘膜；年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术，即在局麻或腰麻下，在肛门前后各作一小切口，用血管钳经皮下绕肛门潜行分离一圈，用金属线或涤纶带在皮下环绕肛门，2—3个月后取出皮下埋置物，使肛门缩小以阻止直肠脱垂。 已有百余种手术方法，常用的也有数十种，应采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。 治疗目的： ①切除或折叠冗长的结肠； ②将直肠固定在骶骨岬上； ③改善大便失禁或便秘。 分经腹和经会阴部两种途径。前者可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病，但可发生吻合口狭和瘘、腹腔内感染和肠粘连等危险。老年病人还可增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。后者具有创伤小，并发症少的优点，适用于因严重内科疾病不允许复杂腹部手术的老年人，或拒绝全身麻醉和腹部大手术的病人。部分可取得与腹部手术相同的效果，但也可出现切口感染和裂开的危险，且不如经腹部手术改善便失禁明显。无论施行何种手术，只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常才能取得较好结果。直肠脱垂4.1经腹部修补 4.1.1乙状结肠切除：从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠，向下达到宣肠骶骨韧带，保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状结肠并完成直肠结肠吻合．使直肠附着在骶骨前。行直肠固定时应民慎防骶前静脉破裂出血。 4.1.2frykman术：1955年美国明尼苏达大学frykman首先报道。方法是将直肠游离，在s2～3水平将拉直的直肠侧鞘缝合固定到骶骨上，并将肛提肌折叠缝合。如切除冗长的乙状结肠，可显著降低术后便秘发生率。frykman认为该术纠正了所有导致直肠脱垂或与其有关的解剖异常，并可同时修复伴随的盆底疾病。少数病人术后出现持续便失禁，可考虑行括约肌成形或parks术。jacobs报告，不附加括约现成形术时，术后便秘发生率为7％。如用腹腔镜完成手术，术后恢复更块。对无乙状结局冗长的病人，可行单纯直肠固定术，但术盾便秘较常见。 4.1.3直畅缝合固定：打开腹膜返折，游离直肠后间隙，在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后，直肠与骶骨可永久附着。手术随便易行并避兔了肠切除吻合，也可采用腹腔镜完成，术后恢复较快．并发症与其他手术相同，一些病人在术后出现严置的便秘．梗阻和粘连发生率与切除手术相同。 4.1.4ripstein术：将直畅游离至尾骨尖并上提，将宽5cm一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补片与骶骨之间留下2指宽空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。为避免严重的便秘，也可将补片仅固定在直肠侧后方。 4.1.5ivalonsponge术：首先由well报道，方法类似于ripstein术。替代网状补片的ivalon海绵用聚乙烯露制作。游离直肠并上提，将剪裁成矩形的ivalon海绵环绕在直肠侧后方并与骶骨缝合固定。术后随访便秘发生率达48％，mann认为可能与分离直肠侧鞠损伤了部分置肠乙状结肠神经有关。 4.2经会阴部手术 4.2.1theirsch环扎术：thetrsch最初用银线进行肛门环扎，近年已被其他非吸收缝线和网取代。病人取截石位，在局麻或区域阻滞麻醉下手术。肛门右前和左后方作皮肤切口，在坐骨直肠窝侧方外括约肌平面用大弯钳分离，从一个切口到达另一个切口。以肛管可通过一指收紧线并打结。该术仅将外脱垂变为内脱垂，术后可出现严宣便秘甚至梗阻，感染可经肛管或会阴皮肤穿出，失败率高达80％，常仅限于老年人或生命较短病人应用。直肠脱垂4.2.2deiorme术：1900年delorme报道此术，到70年代末得到广泛使用。delorme认为，缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化，可控制直扬脱垂。方法是用双叶窥镜显露肛管直肠，将脱垂直肠拉出肛外。齿线上1-1.5cm环形切开直扬粘膜．沿粘膳下向上分离，直至粘膜无法进一步拉出，常可分离出10-15cm的粘膜。从分离项到肛管粘膜切缘，在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合，其闻各加1针，共达8针。当缀线收紧时，直肠被折叠。切除过多的粘膜，远近端粘膜作间断缝合。该术式改善失禁作用较好，46％-75％的失禁和脱垂获得改善，无形成便秘的危险，适用于直肠外脱垂成低位内脱垂。对严重心血管疾病、便失整和一般状况较差的病人可考虑行此术。 4.2.3a1tmeier术：mikulicz于1889年首先报道此术，但直到1971年altmeier报道他的结果前并未得到推广，因此在美国该手术被称作altmeier手术，适用于全层外脱垂。将脱垂的宣肠尽力下拉，距齿线1.5cm环形切断脱垂直肠的外层。分离直肠和乙状结肠系膜，仔细结扎以防血管回缩盆底并出血。通常可切除长达15-30cm肠管。缝合修复摄肛肌。用2-0可吸收线间断缝合完成吻合。该术的优点是不露剖腹，术后便秘发生率低。缺点是有吻合口瘘和狭窄的危险．因减少了直肠容积、损伤了原已病变的括约肌，失禁可加重。与经腹部直肠固定术相比，术后排便功能恢复并不理想。对无法接受经腹手术的全层外脱垂，可采用本法，如同时修复直肠膨出、团道后癌和行肛撮肌成形，附加的分离使并发症发生率由6％增加至25％，与delorme术并发症相近(6％～25％)，但低于经腹部修复手术(2％～44％)。 4.2.4直肠脑膜折叠术：jacobs认为该术适用于直肠脱垂伴直肠膨出者。方法是区城麻醉下以双叶窥镜显露直肠肛管，可行三或四个象限的折叠．从前壁开始，修补直肠膨出。用腰穿针在粘膜下注射稀释肾上腺素溶液，在分离的顶端缝一长的标志线。切除一椭圆形粘膜，尽可能向上，但不能超过直乙状结肠交界处。用可吸收单丝线行直肠肌肉壁垂直折叠缝合，缀合粘膜覆盖折叠肌肉。他们报告的5例外脱垂和1例内脱垂均恢复较好，但随访时间较短。 4.2.5gant术：通常用于粘膜脱垂的病人。方法是对脱垂的粘膜用橡皮带结扎，使脱垂的粘膜短缩。手术刺激组织炎症反应，导致宜肠壁增厚和瘢痕增生，特别适于直扬全层脱垂术后又发生粘髓脱垂的病人。可在区域麻醉下进行，并发症低，经少数病人应用，尚未见复发者。 § 针灸治疗 在唐《千金翼方》、宋《针灸资生经》乃至明《类经图翼》、《医学纲目》等均有记载，且以灸治为主。现代报道，始见于1957年[1]。至六十年代，出现多病例的临床资料，并应用电针治疗。七十年代，有关文献不多，有以穴位敷贴加针刺取效的。近十年余年来，治疗直肠脱垂的文章有所增加，内容则以治小儿脱肛为主，这也较符合临床实际。 针灸 (一)取穴 主穴：分2组。1、长强、承山、大肠俞、气海俞。2、百会、次髎。 (二)治法 第一组穴用于针刺，第二组穴用于艾灸。每次取2～3穴，穴位可轮用。针刺得气后，留针20～30分钟，艾条作回旋灸，每穴20分钟，每日1次，7次为一疗程，疗程间隔3～5天。 (三)疗效评价 以上法共治62例，结果痊愈27例，显效30例，有效5例，其总有效率为100％[1]。 体针 (一)取穴 主穴：长强、会阳。 配穴：承山、百会。 (二)治法 主穴均取，配穴每次加1个。长强穴，从尾骨尖凹陷处进针，针尖向上与骶骨平行刺入1.5寸，会阳穴针尖向内刺1.5寸，快速进针后，紧按慢提9次；配穴用弱刺激，缓慢捻转4～5次。留针20分钟。每日1次，6次为一疗程。 (三)疗效评价 以上法共治88例，均为小儿患者，结果治愈81例，显效2例，有效1例，无效4例，其总有效率为95.5％[2，3]。 艾灸 (一)取穴 主穴：百会、长强。 配穴：大肠俞、上巨虚、脾俞、肾俞、气海、关元。 (二)治法 分二法。一为艾条灸，一为隔姜灸。如为艾条灸，主穴每次必取，配穴2～3个，轮流取用。将艾卷点燃后，对准穴位，距离约3～5厘米，以患者感温热而不灼烫为度。百会穴施灸时，可用左手分开头发，以暴露穴位，食、中指置于施灸穴位两侧。一般每穴灸5～7分钟，以局部出现红晕为度。百会穴，宜在温和灸之后，再行雀啄灸5～10分钟。小儿施灸时，应注意随时调节时间和温度，以防止烫伤。上法每日1次，7天为一疗程，疗程间歇3天。 隔姜灸主要用于小儿脱肛，仅取百会一穴。令家长抱患儿正坐，医者站在后面，先以拇指揉按穴区，至有热感后，以2.5厘米厚之鲜老姜一片，贴于该穴之上。以纯艾制成绿豆大之艾炷，作隔姜施灸，如患儿觉烫，可将姜片略略提离穴位。每次灸2～4壮，每日1次，连灸3～5天。 (三)疗效评价 艾条灸治18例，结果治愈16例，有效2例，总有效率达100％[4，5]；隔姜灸治疗小儿脱肛45例，亦皆收到满意效果。 艾灸加穴位埋植 (一)取穴 主穴：百会、长强、承山。 (二)治法 患者端坐，充分暴露百会穴，以艾灸盒施灸15～20分钟，至患者自觉局部发热向下感传为度；然后令患者取俯卧位，以艾卷行雀啄条长强穴，15分钟，至肛门有向上收缩感为度。每日1次，7日为一疗程。承山双侧局部消毒、局麻，以三棱弯针将30号羊肠线植入，消毒纱布覆盖，胶布固定，20日1次。 (三)疗效评价 共治150例，结果痊愈105例，显效30例，有效9例，无效6例，总有效率为96％[8]。 艾灸加耳针 (一)取穴 主穴：百会、足三里。 配穴：取耳穴，分2组：1、心、肝；2、脾、肾(均为双侧)。 (二)治法 百会配用第一组配穴，足三里配用第二组配穴，每次取一组，两组穴位交替使用。百会、足三里用艾灸，医者手持已点燃的艾条，用雀啄法施灸，以患者自觉温热为度，每次灸20分钟。耳穴用针刺法，用0.5寸不锈钢毫针，针尖达皮下至耳软骨之间为宜，每5分钟以捻转法行针1次，留针20分钟。艾灸与针刺均为每天治疗1次，12次为一疗程，间隔5天再进行第二疗程。 (三)疗效评价 共治疗42例，痊愈32例，占76.2%；好转9例，占21.4%；无效1例，占2.4%。总有效率为97.6%。 § 直肠脱垂的并发症 1、出血：偶尔因直肠孤立性溃疡可发生大出血。 2、肛门失禁：16%～20%的对气体失禁，17%～24%完全失禁。 直肠脱垂引起失禁的原因包括： （1）直肠脱垂产生实质性的直肠扩张，引起肛门内括约肌持续反射性抑制而松弛，尤其在老年人因耻骨直肠肌薄弱，活瓣不起主要作用时则一旦内括约肌功能障碍，就将引起失禁； （2）分娩或长期用力排便使会阴异常下降，造成阴部神经被拉长的伸展性损伤，使盆底横纹肌去神经变性薄弱。肛管直肠测压有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠内脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低，而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。[3] |
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