| 词条 | 甲状腺功能亢进 |
| 释义 | § 疾病描述 女性内分泌失调也会导致甲状腺功能亢进典型病例的诊断一般并不困难。轻症患者，或年老和儿童病例的临床表现少而不典型，诊断常须借助实验室检查。 （一）具有诊断意义的临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。如在甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。 （二）甲状腺功能试验在通常情况下，甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高，T3的升高较T4为明显。TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到。 本病病因不明，故无病因治疗主要控制高代谢症群。减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。控制甲亢症群的基本方法为：①抗甲状腺药物；②放射性同位素碘；③手术。 甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 § 症状体征 甲状腺功能亢进的突眼疗法甲亢的临床表现包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿，食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内分泌紊乱（如月经失调）以及无力、易疲劳、出现肢体端肌萎缩等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。 甲状腺功能亢进是由多种因素引起的甲状腺激素分泌过多所致的一种常见内分泌病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和突眼等的特征。本病多见与女性，进几年儿童甲亢的发病率呈上升趋势。起病缓慢，多在发病后半年到一年就诊。典型病例常有以下表现：1、高代谢综合症；2、甲状腺肿大；3、突眼症；4、神经系统症状表现；、心血管系统症状表现；6、内分泌系统的症状表现；7、消化系统症状表现；8、血液和造血系统症状表现；9、生殖系统症状表现；10、运动系统症状表现；11、皮肤及肢端症状表现。中西医结合治疗，采用什么方法治疗，要按医生的意见。切不可自己随便买点药物应付，一定要在医生指导下系统，全程全量治疗。避免治疗不及时，不恰当，不系统而变证丛生。西药治疗方便，安全，一般不会造成不可逆性甲状腺损害，但其疗程长，复发率高，缓解率仅为40%－60%，而中西医结合治疗复发率低，缓解率高。 § 疾病病因 甲状腺功能亢进表征按引起甲亢的原因可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 ①原发性甲亢最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。病人年龄多在20~40岁之间。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。 ②继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢；病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。 ③高功能腺瘤，少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。 § 病理生理 妊娠期甲状腺功能亢进原发性甲亢的病因迄今尚未完全明了。由于病人血中的TSH浓度不高，有的还低于正常；甚至应用TSH的促激裹也未能刺激这类患者血中的TSH浓度升高，以后在患者血中发现了两类刺激甲状腺的自身抗体，因此确定原发性甲亢是——种自身免疫性疾病。 两类抗体中，一类是能刺激甲状腺功能活动、作用与TSH相似但作用时间较TSH持久的物质（TSH半衰期仅30分钟而该物质为25天）因此称为“长效甲状腺激素”；另一类为“甲状腺刺激免疫球蛋白”，两类物质都属于G类免疫球蛋白，来源于淋巴细胞，都能抑制TSH，而与TSH受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3和T4。 至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全清楚。病人直中长效甲状腺刺激激素等的浓度不高，或许与结节本身自主性分泌紊乱有关。 § 甲亢类型 甲亢有许多类型，其中最为常见的是毒性弥漫性甲状腺肿Graves病。毒性弥漫性甲状腺肿的发病与遗传和自身免疫等因素有关，但是否出现甲亢的症状还和一些诱发因素 (环境冈素)有关。如果避免这些诱发因素有可能不出现甲亢症状，或延迟出现甲亢症状，或减轻甲亢的症状。 临床上除典型甲亢之外常见的有： （1）T3型甲亢。T3型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，仅T3增高的一类甲亢。 （2）T4型甲亢又称甲状腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一类甲亢。1975年Turner首先报告了T4型甲亢的名称，其临床表现与典型的甲亢相同，可发生于Graves病、毒性结节性甲状腺肿或亚急性甲状腺炎，多见于一般情况较差的中老年，如严重感染、手术、营养不良等患者。实验室检查血清TT4和FT4增高，TT3和FT3正常。甲状腺摄131I率明显增高，甲状腺片或T3抑制试验异常。 本病需要和急性应激性甲亢(假T4型甲亢)相鉴别。所谓应激性甲亢患者是指患有各种急性或慢性全身性疾病患者，由于这些疾病的关系，患者血清TT4、 FT4增高，而TT3、FT3正常或降低，除少数患者伴有甲状腺肿大外，其他方面均无甲亢的证据，当原发疾病治愈后，上述实验室指标于短期内恢复正常。 （3）儿童甲亢。以3岁以后发病逐渐增高，11-16岁发病率最高，女孩多于男孩，几呼所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。 （4）老年性甲亢。由于老年人的生理性变化，其全身脏器功能均有不同程度的减退，甲状腺组织出现一定程度的纤维化和萎缩，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激素的反应也发生改变，老年性甲亢的临床特点：甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴有结节；突眼不明显或无突眼，高代谢症候群不明显，缺少食欲亢进、怕热多汗及烦躁易怒等症状；常合并其他心脏病如心绞痛，甚至心肌梗死，易发生心律失常和心力衰竭，多见持续房颤；病人表现淡漠呈无欲状，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。 （5）淡漠型甲亢。该型是甲亢的特殊表现类型。症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢。淡漠型甲亢临床表现：食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心；精神思维活动迟钝，同时回答问题迟缓，有时注意力难以集中，懒动少语；心悸者为多见，常伴有心脏扩大、充血性心力衰竭、心房纤颤，眼球凹陷，双目杲滞无神，甚或有眼睑下垂。 （6）隐匿型甲亢。隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状，而以某一系统症为突出表现的一类甲亢。临床分型有①精神型,以精神异常为突出表现，患者表现为注意力不集中、注意力涣散，幻觉、妄想、抑郁、痴呆、偏执狂躁症，甚至有自杀观念，暴怒发作等。②胃肠型,常以腹泻为突出表现。多见于中青年患者，大便次数一日数次至十几次不等，呈糊状或水样，含有未消化食物、有的患者以呕吐或腹痛为主要表现。胃肠型甲亢有呕吐、腹泻、常伴有水电解质紊乱，如果治疗不当病情严重者容易诱发甲亢危象，危及生命。③肌病型,以肌无力和周期性麻痹为主要表现。甲亢症状不明显或出现较晚。临床上表现为急、慢性甲亢性肌病，周期性麻痹，重症肌无力及眼肌麻痹。 § 诊断检查 甲状腺功能亢进诊断检查主要依靠典型的临床表现，有时也要结合一些特殊检查。甲亢常用的特殊检查方法如下： 1．基础代谢率测定可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢串测定器测定。后者较可靠，但前者简便。常用计算公式为：基础代谢率＝（脉率+脉压）—111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±l0％；增高至+20％一30％为轻度甲亢／30％一60％为中度，十60％以上为重度。 2．甲状腺摄131碘率的测定正常甲状腺24小时内摄取的131量为人体总量的30％～40％。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25％，或在14小时内超过人体总量的50％，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。 3．血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊靳具有较高的敏感性。 § 外科治疗 甲状腺功能亢进甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是最常用而有效的疗法，使90％一95％的病人获得痊愈，手术死亡串低于1％。手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4％一5％的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。 手术治疗指征为：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。术前准备甲状腺功能亢进为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。 1．一般准备对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快者，可口服利血平O．25mg或普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。 2．术前检查除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：①颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。 3．药物准备是术前用于降低基础代谢率的重要环节。有两种方法：①可先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服1—2周的碘剂，再进行手术。术后保护甲状腺功能亢进1．麻醉一般可用颈丛神经阻滞效果良好，可了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。但巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的甲亢病人，仍应选用气管内麻醉，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。 2．手术应轻柔、细致，认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。还应注意： （1）充分暴露甲状腺腺体。应紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动静脉，以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，则要尽量离开腺体背面，靠颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。 （2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（粘液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。 （3）严格止血。对较大血管（如甲状腺上动静脉，甲状腺中、下静脉），应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。手术野应常规放置橡皮片引流24—48小时，并随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起窒息。 3．术后观察和护理术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化；预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血：帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次．每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。注意事项甲状腺功能亢进失调碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此，一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解．甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重，因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。 对于常规应用碘剂或合并应用碱氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。普萘洛尔是一种肾上腺素能β受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次20--60mg，一般4-7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末一次口服普萘洛尔要在术前l一2小时；术后继续口服普萘洛尔4—7日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。并发症状甲状腺功能亢进1．术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：①切口内出血压迫气管，因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，或血管结扎线滑脱所引起。②喉头水肿，主要是手术创伤所致．也可因气管插管引起。③气管塌陷．是气管壁长期受肿大甲状藤压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。后两种情况的病人，由于气道堵塞可出现鸣及急性呼吸道阻。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀。甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开；情况好转后，再送手术室作进一步的枚壹、止血和其他处理。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。 2．喉返神经损伤发生率约0.5％。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维。一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复。 3．喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。 4．手足抽搐因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0mmol／L以下，严重者可降至1.0—1.5mmol／L（正常为2.25—2.75mmol／L），神经肌肉的应激性显著增高，多在术后l一3天出现手足抽搐。多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2—3周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大，起到代偿作用，症状便可消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多收．每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。若切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症发生的关键。 发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万一10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氧速甾醇（双氢速变固醇）（DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。还可用同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植。 5．甲状腺危象是甲亢的严重合并症。临床观察发现：危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。根据危象时病人主要表现为：高热（>39℃）、脉快（120次／分）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等反映出，本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20％一30％。 治疗包括：（1）肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10~20mg口服。前者用药4—8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5％一10％葡萄糖溶液100ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。（2）碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3-5ml，或紧急时用10％碘化钠5—10m1加入10％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。（3）氢化可的松：每日200-400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。（4）镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂n号半量，肌肉注射6—8小时（5）降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。（6）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。（7）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 § 中医治疗 中医临床学中无甲亢的病名，根据其发病原因、临床症状及体征，本病与中医学中的“瘿病”很类似。但中医学瘿病的概念很广，在《吕氏春秋》、《三国志》、《诸病源候论》、《肘后方》、《千金要方》、《三因方》等古代文献中先后沿用了血瘿、气瘿、息肉瘿、石瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿、筋瘿等众多名称，这些可以概括现代医学的单纯性甲状腺肿大、甲状腺机能亢进、甲状腺肿瘤、甲状腺炎等多种疾病，但与甲亢比较接近的当属忧瘿与气瘿。 甲亢以怕热多汗、心悸易怒、多食消瘦、指舌颤抖、甲状腺肿大为中心证候，病位在颈部缨脉(即甲状腺)，病变脏器波及肝、肾、心、脾、肺，而以肝肾为主。病因上既有先天禀赋不足，又有后天调理失度，更有外邪侵袭而发病。总之，本病是以内伤虚损为基础，复加外邪侵袭，形成气、痰、瘀、火共同为患的本虚标实之证. 甲亢病位在颈部，临床上呈现出的颈肿、怕热汗出、心悸心烦、消谷善饥、性急易怒、指舌颤动、形体消瘦等症状，是一个多脏腑受病、多病机共存的复杂的病理过程，治疗上常通过疏肝理气、清肝泻火、健脾化痰、滋阴降火、滋补肝肾、宁心安神、涤痰散结、活血通络、驱除邪毒等多种方法、多个环节，借以达到调整人体内环境失调的病理状态。综合中国有关资料，结合现代科技总结出中医治疗甲亢的机制为： (1)调整机体的免疫功能。 (2)调节神经与体液系统的功能活动。 (3)抑制能量代谢。 (4)抑制甲状腺素的分泌。 适应证 中医治疗甲亢多以内服中药为主，大量临床资料表明，疗效比较肯定。1033例的统计分析，疗效在84%～93.8%之间。根据文献资料，结合个人的体会，适应症如下： ①轻度和中度甲亢(重度甲亢者则中西药同用)； ②对服抗甲状腺药物过敏者，或因毒性反应无法继续治疗，且不宜手术者； ③合并肝病者； ④经抗甲状腺药物治疗后甲亢症状加重者； ⑤甲亢手术后的疗效不巩固，或又有复发者。 基本证治 甲亢的临床症状较多，如高代谢症群，精神、神经症状，心血管、消化道症状，肌肉骨骼、造血系统症状及局部症状——甲状腺肿大、突眼等，对如此众多的症状，很难以一法一方来完成治疗计划，达到预期目的。为了便于临床体现中医治疗的特点，就必须对病人所有症状、体征、脉象及其他四诊所获得的资料，进行综合分析，找出其证候规律，分辨出不同的证候，方能为辨证施治提供依据。对本病的辨证分型，不同层次医疗单位、不同地区学者的意见不尽一致。其分型有气郁痰凝、心肝火旺、心肝阴虚、气阴两虚、肝肾阴虚、胃火旺盛、阳亢风动、胃强脾弱等证型。 本病早期多以火旺为主(实火)，阴虚次之。病程较长、年龄较大者，多以阴虚为主，火旺次之(偏虚火)。不典型甲亢、淡漠型甲亢及病程较长且年老体弱者，多以气虚、脾虚为主，阴虚次之。良性突眼为痰气交结，恶性突眼多为肝阳上亢，弥漫性甲状腺肿大多肝郁脾虚，结节性甲状腺肿大或甲状腺腺瘤多有气滞血瘀。 本病的辨证分型主要有气郁痰结型、肝胃火旺型、气阴两虚型、阳亢风动型、阴虚火旺型、肝郁脾虚型、痰结血瘀型、心肝阴虚型等八个证型。临床上不少病例常不是单一证型存在，可表现为两个或两个以上的证型复合存在，在治疗时需注意分清主次，抓住主要矛盾，方能收效良好。 中药 治疗甲亢的中药较多，是临床医生从不同角度对本病治疗的经验总结，对甲亢的治疗均取得了较好的疗效。 中西医结合治疗 中西医结合是中国医学发展的基本方针之一。在甲亢的治疗中采用中药、西药联合治疗，不仅可各扬其长、避其短，而且可以明显地提高临床疗效，缩短疗程，且病人也乐于接受。 常见合并症的中医治疗 （1）甲亢突眼症 甲亢病人突眼的发生是由于机体的免疫功能紊乱和致突眼物质作用于眼组织所致。根据肝开窍于目的中医理论，治疗本病多从肝论治。治法多以清肝明目为主，同时佐以滋肾养肝、涤痰散结、活血通络之品。对于合并有突眼病的患者可配合小量他巴唑和甲状腺片，效果满意。 随着对内分泌浸润性突眼与自身免疫因素有关的认识，以及CT检查明确本症系球后组织增生、水肿，体积增加，逼睛外突的病理改变，多数认为本病系痰瘀内结所致，而非火邪之害，并结合血液流变学检查，认识到本症轻症患者以痰凝为主，治疗的重点在于化痰散结。在甲亢症状缓解后，稳定期之突眼，血液已处于“浓”、“粘”等血行不畅的异常状态，此时的治疗应以活血散瘀为主。 （2）甲亢术后低钙抽搐 甲亢术后低钙抽搐属于中医“痉病”的范畴，多因手术致阴血耗伤、筋脉失养、虚风内动所致。在中医理论中肝主筋、肝肾同源，这种生理上的相互联系必然导致病理上的相互影响。因此，治疗本症常肝肾双补，并佐以熄风止痉之品。 病人的饮食调理 甲亢病人突出的表现为高代谢症候群和精神亢奋。其病多因气、火、痰、瘀交织为患，其中“火”最为突出，临床上火有实火如心肝胃火旺证，有虚火如阴虚火旺证。实火也称壮火，“壮火食气”，在病变的一定阶段可出现伤阴耗气证，久则可致气阴两虚、肝肾阴虚，甚则可致阴虚阳亢、阳亢化风之证，故出现怕热、汗出、心悸、食欲亢进、形体消瘦、手指及舌体颤动等症状。总的饮食原则是宜进清淡含维生素高的蔬菜、水果及营养丰富的瘦肉、鸡肉、鸡蛋、淡水鱼等，同时应予以养阴生津之物，如银耳、香菇、淡菜、燕窝等。此外，饮食有节、避免暴饮暴食、注意饮食卫生，对甲亢病人来说也是十分重要的。 辨证施治、辨证施护、辨证施食是中医辨证学三大主要内容。辨证施治是根据病人的不同证候特点，施以不同的治疗方药；辨证施护是针对患者的不同病情，采取有针对性的护理措施，既有利于病人的恢复，又能防止恶候之发生，防患于未然；辨证施食就是依据病人证候上的虚实寒热，采用寒热温凉之食，以利于病人之康复。在辨证施食如下： ①肝胃热盛者，宜食寒凉性食品为主，粮食如小麦、小米、绿豆；肉类如猪肉、猪脑、鸭肉、田鸡肉；蔬菜类如菠菜、芹菜、萝卜、茄子、冬瓜、黄瓜、西红柿、冬笋；水果如西瓜、甜瓜、香焦、梨、柿、橙、柑。其他如鸡蛋、鸭蛋、牛乳、薏仁米、淡水鱼等。 ②阴虚阳亢者，宜食平性食物为主，粮食如粳米、赤小豆、玉米、黑豆、红薯、豌豆；肉类如猪心、猪肉、鸭肉、鲤鱼、甲鱼；蔬菜如西红柿、南瓜、藕、山药、豆腐、木耳；水果如葡萄、菠萝、无花果、大枣、桑椹。其他如鸡蛋、莲子、蜂蜜等。 ③气阴两虚者，宜食温性食品为主，粮食如糯米、黄豆；肉类如牛肉、羊肉、猪肝、猪肚、鸡肉、鸽肉、鳝鱼；蔬菜如葱、韭菜、姜、蒜、胡萝卜、香菜；水果如桃、杏、李子、山楂、荔枝。其他如核桃、板栗、红糖等。 此外对痰凝血结者宜食发菜粥，方法是先将发菜15克洗净切细，与粳米50克同煮粥，空腹食之，有软坚散结、益精养血之功。 § 毒性结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿一般有两种情况：一种是甲状腺功能正常，无甲状腺功能亢进症表现；另一种是甲状腺功能不正常，发生甲状腺功能亢进症。甲状腺功能亢进症往往是在结节性甲状腺肿发生之后出现的。发生甲状腺功能亢进症的结节性甲状腺肿称为毒性结节性甲状腺肿。 这种甲状腺功能亢进症多见于老年人，亦以女性居多。甲状腺功能亢进症症状一般比较轻，有的病人只有部分甲状腺功能亢进症症状，而其它症状缺乏或不明显，如只表现为心律失常或心力衰竭；只表现为消瘦，体重下降明显；只表现为全身肌肉无力，以肢体肌肉无力较为明显；只表现为精神激动、抑郁明显等。 查体可以发现甲状腺肿大，多为两侧对称性肿大，并可触到数个结节。结节大小不尽一样，一般没有震颤和血管杂音。眼球突出一般不出现。血清T3、T4水平增高，其中相当一部分病人可以只有血清T3水平增高，而无血清T4水平增高。甲状腺扫描可以发现多个热结节，有的病人既有热结节亦有冷结节。 § 疾病预防 甲亢是一种自身免疫性疾病，但其发病机理尚未完全阐明。研究认为本病是在遗传的基础上，有应激因素的参与而发病，但遗传的方式尚不能肯定。鉴此，目前尚未找到预防本病的有效药物或其他方法。虽然对本病的发病机理了解的还不十分清楚，但对能诱发本病的各种应激因素则认识比较一致，因此，预防本病的发生，在现阶段主要应从避免应激因素着手，以期预防本病的发生。常见的应激因素主要有： (1)感染：包括细菌感染与病毒感染所致的某些疾病。 (2)长期的精神创伤或强烈的精神刺激，如忧虑、悲哀、惊恐、紧张等。 (3)少数病人的发病与过度疲劳、外伤、妊娠、摄入过多的含碘食物如：海带、海鱼、海蜇皮及含碘药物如胺碘酮、复方碘液、碘化锌、含碘中药等有关。 人生活在大自然界之中，四时岁序的变迁，寒暑往来，工作环境、生活环境中的不良刺激因子时刻对人体都会带来一定的影响，由于人的自我调控机能的不断调控，因此大多数人是能够健康生活的。但当人的调控机能失常，加之不良因素的刺激，将会导致本病的发生。 客观地讲，不良刺激因素是难以预料的，预防甲亢的发生难度也是很大的。但只要做到饮食有节、起居有常、不妄作劳、恬淡虚无(无私寡欲、心情舒畅、精神愉快)、顺应自然规律，加之适当的体育锻炼，不仅能增强机体的免疫功能，而且对预防甲亢的发生也有一定的积极意义。 § 是否遗传 甲亢病确定与遗传有一定的关系，临床上的甲亢病患者，大多是有家族性的，患甲亢病的母亲，其子女的甲状腺对甲高亢病原体的易感性就较其他人高，虽然他们对甲亢病的易感性较高，但不是每个人都会患甲亢病，得有另外两种因素的参与，才会患甲亢病，一是接触到了甲亢病原体，还有一种就是因过度疲劳或精神因素等原因，使自身抗病力下降，这三种因素叠加到一起就可引发甲亢病。 甲亢系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿Graves病而言，临床上最多见。免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，近代研究证明：本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。曾有调查表明，60%的患者有家族素质倾向。 人体的免疫系统包括细胞免疫和体液免疫，正是由于这些免疫系统的存在，才能保护机体不受自然界各种因素的损害。自身免疫是指机体对自身组织成分或细菌抗原失去免疫耐受性，导致免疫效应细胞或自身抗体的产生，并造成自身损害的过程。自身免疫在许多情况下是生理性的，除了防御自然界的损害外，还有机体内部的监视功能，能保护正常组织细胞，清除衰老和突变的细胞，当自身免疫反应超过了生理限度或持续时间过长，造成自身组织的损伤和功能障碍而导致疾病时，则称为自身免疫性疾病。此种病变有的属全身的，有的则仅涉及某些器官，而甲亢则属于后者——器官特异性自身免疫病。 各种类型的甲亢中以毒性弥漫性甲状腺肿Graves病的遗传倾向最为明显，而其它类型的甲亢一般认为与遗传无明显的关系。毒性弥漫性甲状腺肿患者的家族成员患此病机会明显增加。 人类白细胞抗原是遗传的标记，有不少研究发现毒性弥漫性甲状腺肿患者的某一种或几种人类白细胞抗原明显增加，进一步说明本病与遗传有着密切的关系。 § 营养健康 甲状腺功能亢进 1、禁食乳制品至少3个月。禁用咖啡、茶、尼古丁和刺激性饮料食品。 2、甲亢患者可常吃花生、苏子等具有抑制甲状腺素合成的食物。火盛者可用西瓜、菜豆、芹菜、金针菜等凉性食物。阴虚者可用有滋阴功能的食物，如木耳、桑椹、甲鱼、鸭等。脾虚者可用健脾止泻的食物，如山药、芡实、苹果、大枣、芥菜等。 3、多吃含钾高的食物，也应食用富含钙和磷的食物。 4、患者除要忌用含碘高的食物外，饮食中还要忌温热、辛燥的食物，如辣椒、桂皮、生姜、羊肉等。 5、限制食物纤维，应少吃糠麸、卷心菜、苹果、胡萝卜等含食物纤维多的食物。甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状。[1] § 甲亢手术须知 一. 手术治疗的适应证包括： 1、抗甲状腺药物治疗后复发，且甲状腺肿大II度以上。 2、甲状腺肿大压迫邻近器官，出现压迫症状。 3、中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。 4、疑似与甲状腺癌并存者。 5、不能坚持服药，症状控制不理想，影响学习、工作和休息的青少年患者。 6、妊娠期甲亢药物控制不佳者、对抗甲状腺药物有过敏反应，可以在妊娠中期（第13~24周）进行手术治疗。 二.术前准备： 1.术前准备 甲亢手术属选择性手术，术前必须做好周密的准备，才能保证手术顺利进行，使术中减少出血和避免术后危象发生。实践证明采用抗甲状腺药物与碘剂重叠的准备方法更安全。 2.激素的应用 甲状腺危象的发生机制目前还未明确，近年来的研究多认为是由于肾上腺皮质激素分泌不足所引起的，甲亢病人肾上腺皮质功能减退，手术创伤的应激即可诱发甲状腺危象。而激素有使机体内环境趋于稳定，抗炎、抗水肿、抗过敏、抗毒素等作用，手术当天和术后使用激素，在防止危象的发生，预防喉头水肿，减轻术后反应方面收到显著效果。 三.手术要点 1.切口 采用胸骨切迹上1.5cm，相当颈横纹处做横弧形领状切口。 2.保护神经 保护喉上神经的关键在于上极的显露，充分显露上极，目视下远离甲状软骨紧贴甲状腺包膜分别结扎动脉的前后支，避免连同周围组织集束结扎，可防止喉上神经损伤。保护喉返神经。在甲状腺次全切除术中，喉返神经易损伤的部位是在腺体的后侧面和下极，我们在处理甲状腺下动脉时采用包膜内分支结扎法，避免解剖气管食管沟，保留腺体后部被膜的完整，确保神经的损伤。 3.保护甲状旁腺 甲状旁腺位于腺体的背面，我们采用不结扎甲状腺下动脉主干，保留腺体背面被膜完整，对甲状腺下极的一切疏松组织均予保留，严格楔形切除，既保留了甲状旁腺的血液供应，又可避免误切甲状旁腺。 4. 腺体切除量 我们根据甲亢的种类，原有基础代谢的水平，T 3 、T 4 ，甲亢症状的表现，腺体肿大的程度及患者年龄等因素而定。一般切除约80%～90%，保留腺体约6～8g。 5. 术后引流 术后的通畅引流，可确保对病情的观察和评估，可采用硅胶管接负压引流法，引流管前端劈开置于手术创面，自胸骨切迹上缘另造口引出接负压鼓，一般引流管在术后24h-48h拔除。 § 饮食禁忌 甲亢时甲状腺激素分泌过多，促进糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢，加速氧化。机体产热与散热明显增多，基础代谢率异常增高，所以每天必须增加能量，才能纠正体内的能量消耗。甲亢病人的饮食必须注意高热量、高蛋白、高维生素及补充钙、磷、钾、锌、镁等，以纠正因代谢亢进而引起的消耗。改善全身状况三高一禁一适量；指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌破饮食，适量补充钙、磷等。 1、增加热量供应；每日给足够的碳水化合物，以纠正过度消耗、每日能量供给12540～14630干焦（3000～3500千卡），比正常人增加50%～75%，以满足过量的甲状腺素分泌所引起的代谢率增加。 2、保证蛋白质供给；每日每千克体重供应蛋白质15克，但应限制动物性蛋白． 3、注意维生素供给宜供给主富的多种维生素、因高代谢消耗能量而消耗大量的酶，多种水溶性维生素缺乏，尤其是B族维生素、维生素D是保证肠钙、磷吸收的主要维生素，应保证供给，同时补充维生素A和维生素C。 4、适当钙、磷供给；为预防骨质疏松、病理性骨折应适量增加钙、磷的供给尤其是对症状长期不能得到控制的患者和老年人。 5、忌碘食物和药物；碘是合成甲状腺激素的原料，甲状腺内有大量碘刻存在，甲状腺激素加速台成，因而碘可诱发甲亢可使田亢症状加剧，所以应忌用含碘的食物和自碘的药物。对各种含碘的造影剂也应慎用。 |
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