| 词条 | 沙眼 |
| 释义 | § 概述 沙眼 本病病变过程早期结膜有浸润如乳头、滤泡增生，同时发生角膜血管翳；晚期由于受累的睑结膜发生瘢痕，以致眼睑内翻畸形，加重角膜的损害，可严重影响视力甚至造成失明。解放前沙眼在我国是致盲的首要原因。解放后在党和政府关怀下，对沙眼开展了广泛的防治，随着人民生活水平的提高，医疗卫生条件的改善，现在沙眼的发病率已大为降低。从北京顺义县及上海、云南、陕西等地进行的盲与低视力流行病学抽样调查（1988）结果中可以看到，上述大部分地区致盲的主要原因是由白内障、青光眼等非感染性疾患所致。但是，云南省的调查结果显示，在云南全省18万双眼盲患者中，白内障占第1位，约8万人；沙眼及其合并症占第2位，约3万人。所以，沙眼在中国致盲原因中所占的重要地位尚不容忽视。此外，本病在亚非地区不少发展中国家仍是致盲的主要原因。 § 病因 沙眼 沙眼的分泌物能传染此病，早为人们所知。 1907年Halberstaedter与VonProwazek用光学显微镜和Giemsa染色，在沙眼结膜上皮细胞内发现包涵体，即上皮细胞内有红蓝色原体及深蓝色始体颗粒聚集，此包涵体具有基质（matrix），颇似外衣包围，被误称为“衣原虫（Chlamydozoa)”此后，相继有不少研究，但一直未分离出病原。 1954年中国汤飞凡与张晓楼合作，在检查治疗大量病人的同时，采取病人眼部分泌物给猴眼接种，并同时将沙眼患者的分泌物接种小白鼠脑内试行分离培养，但结果完全阴性。 1955年改用鸡胚接种，并注意选择活动性、无并发症及未经药物治疗的沙眼病例，使用链霉素杀灭标本中的细菌，终于在1956年首次分离培养成功。 从此在世界上掀起沙眼研究的新热潮。由于此病原体能通过细菌滤器，寄生在细胞内，并形成包涵体，故当时认为是一种病毒。又认其大小、形态与一般病毒不同，称之为非典型或大型病毒。后经各国学者进一步研究了它的分子生物学及代谢机能等，证明它具有RNA和DNA及一定的酶，以二分裂的方式繁殖，具有细胞膜及壁并对抗生素敏感等，这些不符合病毒应有的基本性质。而与G细菌有很大程度的相似之处。 1971年Storz和Page提出将这类微生物另立一目，称衣原体。1974年出版的《Bergey细菌鉴定手册》接受了这一分类：将其归入原核细胞界，薄壁菌门，立克次体纲，衣原体目、衣原体科、衣原体属、衣原体种，包括沙眼包涵体结膜炎衣原体种及鹦鹉热衣原体种。 1989年出版的该手册第10版中，又新加入肺炎衣原体种。沙眼包涵体性结膜炎衣原体种再分为沙眼、淋巴肉芽肿及鼠肺炎三个生物变种。其中沙眼生物变种从抗株性上又分为A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个免疫型，淋巴肉芽肿生物变种可分为L1、L2及L3等3个免疫型。 一般来说，地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致，有些作用称这几型大多由流行性沙眼衣原体组；而D～K型主要引起生殖泌尿系感染；如尿道炎、宫颈炎、附睾炎等，以及包涵体性结膜炎，故称眼-生殖泌尿组衣原体。1966年中国的王克乾、张晓楼等采用小鼠毒素保护试验，将我国不同地区10年间分离的46种沙眼衣原体分成Ⅰ、Ⅱ两种免疫型，Ⅰ型以TE-55样为代表，Ⅱ型以TE-106样为代表，两型比例为2∶1。但Ⅰ、Ⅱ两型和上述15种沙眼衣原体免疫型的对应关系一直不能肯定。 张力、张晓楼等（1990）用微量免疫荧光试验（MicroimmunofluorescenceTest）对中国华北沙眼流行区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明我国华北地区沙眼流行以B型为主，C型次之。 沙眼衣原体可感染人的结膜、角膜上皮细胞。在其生活周期中有两个生物相：原体（elementarybody）是感染相，大小约0.3μm，具有细胞壁，可存活于细胞外；始体（initialbody）亦称网状体（reticulatebody）是繁殖相，体积较大，约0.8μm，无感染性。原体侵入宿主细胞后，在胞浆内发育转变为始体，以二分裂方式，形成子代原体。胞浆内充满后则破裂释放出原体，游离的原体再侵入正常的上皮细胞，开始新的周期。每一周期约为48小时。 沙眼原发感染，愈后可不留瘢痕。但在流行地区，卫生条件差，常有重复感染。原发感染已使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，则引起迟发超敏反应。沙眼在慢性病程中，常有急性发作，可能就是重复感染的表现。多次的反复感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至睑板肥厚变形，引起睑内翻倒睫，加重角膜的混浊，损害视力，甚至失明。除重复感染外，合并其他细菌性感染，也使病情加重。 沙眼衣原体仅侵入睑结膜及穹隆结膜上皮细胞，但引起的病理变化则达深部组织。首先表层上皮细胞表现变性脱落，而深层者则增生，随着病程发展，上皮细胞增生很快，使上皮层不再平滑，而形成乳头。乳头的实质里有扩张的微血管、淋巴管与淋巴细胞。于此同时结膜上皮下组织即发生弥漫性淋巴细胞浸润，同时有限局性聚集，形成滤泡。滤泡中央部有很多淋巴母细胞、巨噬细胞及网织细胞，其周围则为大量的小淋巴细胞。承受病程的进展，滤泡发生变性及坯煞费苦心，继而结缔组织增生形成瘢痕。睑板亦有弥漫性淋巴细胞浸润而致肥厚，严重者结缔组织增生，使之变形。角膜血管翳皆自上方角膜缘开始，角膜微血管扩张并向角膜中央部分发展，伴有细胞浸润，初位于浅层，继则向角膜下方及深层发展。初呈垂帘状，严重者可侵及全部角膜。 § 症状 沙眼 潜伏期5～14天，双眼患病，多发生于儿童或少期。轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒，异物感和小量分泌物，重者因后遗症和并发症累及角膜，有怕光、流泪、疼痛等刺激症状，自觉视力减退。 沙眼衣原体主要侵犯睑结膜，最后以瘢痕形成而告终。检查时其特征如下： 1、血及血管模糊：由于血管扩张，结膜上皮下有弥漫性的淋巴细胞及浆细胞等慢性炎细胞浸润，使透明的结膜变得混浊肥厚，血管轮廓不清，呈一片模糊充血状。 2、乳头肥大：睑结膜面粗糙不平，呈现无数的线绒状小点，是由扩张的毛细血管网和上皮增殖而成。 3、滤光增生：是结膜上皮下组织在弥漫性浸润的基础上，由局限的淋巴细胞聚集而成。初发时，上睑结膜出现散在细致的黄白色小点，不突出于结膜表面，夹杂在肥大的乳头之间，为沙眼早期诊断依据之一。 4、角膜血管翳：在结膜发生病变的同时，首先角膜上缘的半月形灰白区血管网充血，发生新生血管，伸入透明的角膜上皮与前弹力层之间，各新生血管之间伴有灰白色点状浸润，是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应，称为角膜血管翳。它是沙眼早期诊断的依据之一。随病情进展，血管翳成排向瞳孔区悬垂下来，形似垂帘，当上方血管翳向下越过瞳孔区时，角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行，布满整个角膜。细胞浸润严重时，可形成肥厚的肉样血管翳。（pannuscrassus），严重影响视力。 5、瘢痕形成：当沙眼进行数年甚至数十年，所有炎性病变如滤泡、乳头，将发生破溃或坏死，而逐渐被结缔组织所代替，形成瘢痕，这标志着病变已进入退行期。 沙眼的病程，因感染轻重和是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者，数月可愈，结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。反复感染者，病程可缠绵数年至数十年之久。 潜伏期约为5～12日。通常侵犯双眼。多发生于儿童少年时期。 1、症状 多为急性发病，病人有异物感、畏光、流泪，很多粘液或粘液性分泌物。数周后急性症状消退，进入慢性期，此时可无任何不适或仅觉眼易疲劳。如于此时治愈或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，于流行地区，常有重复感染，病情加重。角膜上有活动性血管翳时，刺激症状变为显著，视力减退。晚期常因后遗症，如睑内翻、倒睫、角膜溃疡及眼球干燥等，症状更为明显，并严重影响视力，甚至失明。 2、体征 ⑴ 急性沙眼：呈现急性滤泡结膜炎症状，睑红肿，结膜高度充血，因乳头增生睑结膜粗糙不平，上下穹隆部结膜满面滤泡，合并有弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。数周后急性炎症消退，转为慢性期。 ⑵ 慢性沙眼：可因反复感染，病程迁延数年至十多年。充血程度虽减轻，但与皮下组织有弥漫性细胞浸润，结膜显污秽肥厚，同时有乳头增生及滤泡形成，滤泡大小不等，可显胶样，病变以上穹隆及睑板上缘结膜显著。同样病变亦见于下睑结膜及下穹隆结膜，严重者甚至可侵及半月皱壁。角膜血管翳：它是由角膜缘外正常的毛细血管网，越过角膜缘进入透明角膜，影响视力，并逐渐向瞳孔区发展，伴有细胞浸润及发展为浅的小溃疡，痊愈后可形成角膜小面。细胞浸润严重时可形成肥厚的肉样血管翳（pannuscrassus）。 在慢性病程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早出现在上睑结膜的睑板下沟处，呈水平白色条纹，以后逐渐呈网状，待活动性病变完全消退，病变结膜全部成为白色平滑的瘢痕。沙眼 沙眼的病程和预后，因感染轻重与是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者，数月可愈，结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。反复感染的重症病人，病程可缠绵数年至十多年，慢性病种中，可由其他细菌感染和重复感染时则常呈急性发作。最后广泛结瘢不再具有传染性，但有严重的并发症和后遗症，常使视力减退，甚至失明。 为了防治沙眼和调查研究的需要，对沙眼有很多临床分期的方法。中国1979年全国第二届眼科学术会讨论时，重新制定了沙眼的分期： Ⅰ期——进行期：即活动期，乳头和滤泡同时并存，上穹隆结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。 Ⅱ期——退行期：自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕。仅残留少许活动性病变为止。 Ⅲ期——完全结瘢期：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。 同时还制定了分级的标准：根据活动性病变（乳头和滤泡）占上睑结膜总面积的多少，分为轻（ ）、中（ ）、重（ ）二级。占1/3面积以下者为（ ），占1/3～2/3者为（ ），占2/3以上者为（ ）。 并确定了角膜血管翳的分级法：将角膜分为四等分，血管翳侵入上1/4以内者为（ ），达到1/4～1/2者为（ ），达到1/3～3/4者为（ ），超过3/4者为（ ）。 1、正常血管不侵入透明角膜 2、血管翳（ ） 3、血管翳（ ） 4、血管翳（ ） 5、血管翳（ ） 国际上较为通用者为MacCallan分期法： Ⅰ期——浸润初期：睑结膜与穹隆结膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期滤泡与早期角膜血管翳。 Ⅱ期——活动期：有明显的活动性病变，即乳头、滤泡与角膜血管翳。 Ⅲ期——瘢痕前期：同我国第Ⅱ期。 Ⅳ期——完全结瘢期：同我国第Ⅲ期。 § 检查 沙眼 典型症状的沙眼很容易做出诊断，轻型早期病例则较难诊断。按照中华医学会眼科学会（1979年）决定的沙眼诊断依据为： 1、上睑结膜血管模糊，乳头肥大，及滤泡形成等，主要是出现在睑板部上缘，或上穹窿部及内、外眦部。 2、用放大镜或裂隙灯角膜显微镜检查可见角膜上缘有血管翳。 3、上睑结膜、上穹隆部出现瘢痕。 4、必要时作睑结膜刮片，在结膜上皮细胞中可找到包涵体。或培养分离出沙眼衣原体。 在第一项的基础上，兼有其他三项中之一者即可诊断沙眼。 § 治疗 自磺胺及抗生素应用后，沙眼治疗上有了显著进行。实验研究证明，利福平、四环素、金霉素、土霉素、红霉素、磺胺及氯霉素等对沙眼衣原体有抑制作用。 1、局部用药 0.1%利福平或0.5%金霉素或四环素眼药水每日滴眼3～6次，效果较好。但此类药物水溶后，数周即逐渐失效，需重新配制。若制成眼药膏或混悬液可保存较久。10%～30%磺胺醋酰钠和0.25%～0.5%氯霉素眼药水易于保存，效果亦佳。前述各药一般需持续用药1～3个月。亦可行间歇疗法即用药3～5日后，停药2～4周，再行用药，效果亦佳，易于坚持，对于大部分结瘢而仍有残余乳头增生“小岛”者，可以硫酸铜笔腐蚀，促进结瘢。 2、全身治疗 急性期或严重的沙眼，除局部滴用药物外，成人可口服磺胺制剂等。连续服用7～10天为一疗程，停药1周，可再服用。需2～4个疗程，应注意药物的副作用。 3、手术治疗 乳头增生严重的，可行药物摩擦，以棉签或海螵蛸棒蘸蛸棒蘸磺胺或四环素，摩擦睑结膜及穹隆结膜。滤泡多者行压榨术，局麻下以轮状镊子挤破滤泡，排出其内容，同时合并药物治疗，促进痊愈。对消眼的后遗症如少数倒睫可行电解术，睑内翻倒睫者，需作手术矫正。 1．西医药治疗螺旋霉素(1) 点0．1％利福平或O．1％酞丁安的生理盐水棍悬液或0．5％金霉素或新霉素眼药水，也可点o．25％的氯霉素眼药水、10％-30％磺胺醋酰钠眼药水，每日3—6次，每次1-2滴。晚上涂抗生素眼膏。 (2) 口服碘胺制剂、螺旋霉素、新霉素、四环素及强力霉素等均可收效。需与局部点药配合。 (3)后遗症及并发症参见有关病治疗。 2．中医药治疗：本病相当于中医的椒疮和粟疮范畴。本病配合中医药治疗，特别急性亚急性期，可收良效。 (1) 风热偏盛：眼内痒涩，迎风泪出，睑内细小颗粒丛生。 治法：散风清热。 方药：见麦粒肿内容。 (2) 脾胃热盛；涩痒痛重，眵泪多而胶黏，羞明难睁，睑内红赤，脉络模糊，颗粒大，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。 治法：清脾胃，祛风邪。 方药：广陈皮、防风、元明粉、荆芥、桔梗、大黄各l0克，连翘、知母、黄芩、元参、生地各12克，黄连6克。 (3) 血热塞盛：眼刺痒灼痛，碜涩羞明，眵泪黏胶，睑内颗粒累累，连而成片，色红赤，甚则黑睛赤膜下垂。可兼心烦口干，舌红，脉数。 治法：凉血散淤清热。 方药：大黄、红花、白芷、防风各10克，当归、栀子仁、黄芩、赤芍、生地、连翘各12克，生甘草6克。可酌加丹皮。 § 鉴别 沙眼 1、结膜滤泡症（conjunctivalfolliculosis）常见于儿童，皆为双侧，无自觉症状。滤泡多见于下穹隆部与下睑结膜。滤泡较小，大小均匀相似，半透明，境界清楚，滤泡之间的结膜正常，不充血，无角膜血管翳，无瘢痕发生。沙眼的滤泡多见于上穹隆部与上睑结膜，混浊不清、大小不等、排列不整齐，并有结膜充血和肥厚等症状。 2、慢性滤泡性结膜炎（chronicfollicularconjunctivitis）常见于学龄儿童及青少年，皆为侧，颗粒杆菌（B.granulosis）可能为其病因。晨起常有分泌物，眼部有不适感。滤泡多见于下穹隆与下睑结膜，大小均匀，排列整齐；结膜虽充血，但不肥厚；1～2年后自愈，无瘢痕形成；无角膜血管翳。 3、春季结膜炎（vernalconjunctivitis） 此病有季节性，主要症状为刺痒。睑结膜上的乳头大而扁平且硬，上穹隆部无病变，易于鉴别。分泌物涂片中可见嗜酸细胞增多。 4、包涵体结膜炎（inclusionconjunctivitis） 成年人与新生儿包涵体性结膜炎在结膜刮片中皆可见包涵体，其形态与沙眼包涵体相同，难以分别。但包涵体性结膜炎皆以急性开始，滤泡皆以下穹隆部与下睑结膜为著，无角膜血管翳，数月至1年即可自愈，并不形成瘢痕，可与沙眼鉴别。 § 预防 沙眼衣原体常附在病人眼的分泌物中，任何与此分泌物接触的情况，均可造成沙眼传播感染的机会。 因此，应加强宣传教育，把防治眼病的知识传给群众，贯彻预防为主的方针。培养良好卫生习惯。不用手揉眼，毛巾、手帕要勤洗、晒干；托儿所、学校、工厂等集体单位应分盆分巾或流水洗脸，对沙眼病人应积极治疗，加强理发室、浴室、旅馆等服务行业的卫生管理，严格毛巾、脸盆等消毒制度，并注意水源清洁。 § 并发症 沙眼 1、睑内翻及倒睫：在沙眼的后期，病变可侵及睑板，因瘢痕组织收缩而变短，加之睑结膜，特别是睑板上沟部位因瘢痕而收缩，遂使睑板向内弯曲如舟状，形成典型的睑内翻倒睫。倒睫亦可单独发生，乃由于毛囊附近受病变侵犯后产生的瘢痕所致。倒睫的长期刺激，可使角膜浅层呈现弥漫性点状浸润，继而上皮剥脱,形成溃疡，称沙眼性角膜炎或沙眼性角膜溃疡，此时病人异物感、怕光、流泪、疼痛、及视力模糊等症状。应及时作内翻矫正及电解倒睫术，以免造成严重的损伤。 2、沙眼性角膜溃疡：在血管翳的末端有灰白色点状浸润，一旦破溃，即形成浅层溃疡，这些溃疡可以互相融合，形成小沟状溃疡。这种由沙眼血管翳所引起的溃疡，与倒睫所引起者，均称为沙眼性角膜溃疡。前者以用药物治疗为主，后者应做手术矫正睑内翻倒睫。 3、上睑下垂：由于上睑结膜及睑板组织增生肥厚，使上睑重量增加；同时病变侵及苗勒氏肌和提上睑肌，使提睑功能减弱，因而发生上睑下垂，治疗仍以沙眼为主。 4、沙眼性眼干燥症：由于结膜表面瘢痕化，将结膜的付泪腺及杯状细胞完全破坏，泪腺排泄管在上穹窿部的开口也被封闭，粘液和泪液完全消失，结膜及角膜变干燥，严重时结膜角膜呈弥漫性实质性混浊，上皮角化、肥厚，形似皮肤、视力极度降低，此时应点鱼肝油或人工泪液（含有甲基纤维素methylcellutose）以减轻结膜、角膜干燥。或行泪小点封闭术，以减少泪液的流出。 5、泪道阻塞及慢性泪囊炎，沙眼衣原体侵犯粘膜，可引起泪小管阻塞，或鼻泪管阻塞，进而形成慢性泪囊炎。 § 可导致性病 沙眼 性病有多种，病因也不一。近些年来的研究表明，沙眼衣原体与性病的关系相当密切。黑龙江省的医务工作者曾对302例男性性病患者进行了生殖道检查，发现其中的1/3病人是沙眼衣原体的感染者。他们认为，沙眼衣原体不仅可导致生殖道多种疾病，而且是男性非淋菌性尿道炎和淋病后尿道炎的主要原因。 生活中，非淋菌性尿道炎的发病率相当高，甚至有人认为它已高踞于性病之首。有关资料表明，非淋菌性尿道炎还是间接导致男女不育和婴儿死亡的一个重要原因。 值得注意的是，沙眼衣原体在人群中的分布甚广。日本的研究人员对进行人工流产的未婚女子检查发现，沙眼衣原体的感染率达16.9%，对年龄在20岁以下的青少年女性的调查表明，其沙眼衣原体感染率达30%，而妓女们的感染率高43.5%。 中国重庆医科大学研究人员为探讨围产期母婴患病率的关系，曾对278名孕妇进行了调查研究，结果是：278份宫颈标本通过细胞培养法共检出沙眼衣原体感染阳性标本30份，阳性率为10.8%，而用聚合酶连反应法检出的阳性标本则为39份，阳性率达14.0%。为查明母婴间的传播情况，他们又追踪了有宫颈衣原体感染的20名母亲所生的婴儿，发现有11名婴儿也被感染了沙眼衣原体，而对照组检测为阴性母亲所生的60名婴儿，却没有1个被沙眼衣原体感染。 尽管感染沙眼衣原体的人们不一定都得性病，但人群中的大量感染者存在，会对控制性传播疾病增加诸多难度。我们在临床中还发现许多症状不明显的性病病人。此外，沙眼衣原体还是导致包括婴儿肺炎在内的呼吸道疾病和其他疾病的重要因素，故宜积极防治。根据我们的实践经验，就用“速愈尔阴”药物治疗衣原体或支原体感染引起的包括性病在内的各种疾病，效果比较理想[1][2][3]。 § 护理 1、帮助沙眼患者引起重视，按时用药，症状消失后未经医生认定，不可随便停药。 2、患者使用过的生活用具，如毛巾、脸盆、枕头、被套等要经常煮沸消毒或阳光下晾晒;点过眼药后，宜用酒精棉球擦手。 3、禁用可的松眼药水治疗慢性沙眼，会加重病情;沙眼严重，有大量滤泡者应到医院行手术治疗，并同时配经药物治疗。 4、养成良好的卫生习惯，勤洗手，勤剪指甲;不用手或不洁物品擦、揉眼部;最好用流水洗手、洗脸。 眼科专家提醒，沙眼及眼部有感染者切勿佩戴隐形眼镜，否则会导致严重后果。 佩戴隐形眼镜对环境要求较高，在有灰尘及污染较为严重的环境里都不适合佩戴。因为灰尘等异物一旦进入眼内，隐形眼镜镜片会通过摩擦对角膜产生刺激，引起眼睛疼痛、细菌感染，最终导致眼角膜上皮脱落，严重时可能会导致失明。 专家建议，为了人们眼睛的健康，建议沙眼及眼病患者佩戴架式眼镜比较安全可靠。据了解，目前在眼科门诊患者中，80%的人患有不同程度的沙眼。 § 预后 沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，我国现在已有600万～900万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。应培养良好的卫生习惯，避免接触传染，改善环境，加强对旅店业及理发业等服务行业的卫生管理。 |
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