| 词条 | 恶性滋养细胞肿瘤 |
| 释义 | § 一症状 1 阴道出血 阴道出血是恶性滋养细胞肿瘤最常见的症状.侵蚀性葡萄胎常在葡萄胎排出后持续间断地阴道流血,也有部分患者可先有几次正常月经,然后出现闭经,再发生阴道流血;绒癌则常见于葡萄胎流产或足月之后,有阴道持续性的不规则出血. 2 区域浸润及转移灶症状 恶性滋养细胞肿瘤容易早期即发生区域浸润及远处转移.当肿瘤浸润子宫旁组织,破溃出血时,可出现腹痛内出血甚至休克;阴道转移者表现为阴道为阴道结节阴道分泌物增多或阴道出血;肺转移者表现为咯血胸痛呼吸困难;脑转移者表现为头痛呕吐抽搐偏瘫;消化道转移者表现为咯血便血;肾转移者表现为血尿等. 3 晚期患者可有贫血恶病质等表现. 恶性滋养细胞肿瘤 § 二体征 恶性滋养细胞肿瘤患者行妇科检查时常发现子宫增大,其大小常和宫壁病变大小有关,但也有子宫内病变不大,而子宫异常增大的.子宫的病灶如已接近于浆膜面达一定大小时,可触到该处子宫向外突出,质软且有压痛.有时妇检尚可摸到一侧或双侧黄素化囊肿. § 三诊断 1 绒毛膜促进性腺激素测定:检查血和尿的水平是诊断恶性滋养细胞肿瘤的常用方法,也是判断治疗效果的可靠指标.足月产流产后血或尿放射免疫测定,绝大多数迅速转为阴性,一般不超过一个月.葡萄胎排出后一般不超过二个月即转为阴性,若超过此时限,持续阳性或一度阴性又转为阳性者,则应考虑为恶性滋养细胞肿瘤. 2 组织病理学检查:滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本的病理检查,尤其是在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时,更需要病理检查. 3 影响学检查:X线检查超声检查CT检查和MRI检查. 4 鉴别诊断;(1)残存性葡萄胎良性葡萄胎排出后,仍有不规则阴道出血,妇科检查见子宫大而软,复旧不良,血及尿中HCG下降不满意,应注意与残存性葡萄胎区别.可行再次刮宫,如刮出葡萄胎组织,术后HCG转阴则为残存性葡萄胎,若刮宫无葡萄胎组织或刮宫后HCG仍持续阳性者则考虑为恶性葡萄胎. (2)子宫内膜癌:子宫内膜癌亦有不规则阴道出血,双合诊见子宫稍大而软,但子宫内膜癌多见于老年妇女,并多有阴道排液尿HCG呈阴性等改变,诊断性刮宫可明确诊断. (3):合体细胞子宫内膜炎本病亦发生于产后流产后或葡萄胎清宫后,临床可表现为不规则阴道出血,妇科检查子宫大而软.但尿HCG为阴性反应,刮宫后病理可见散在的滋养细胞主要为合体细胞浸润,同时有显著的炎性反应,经抗炎治疗和彻底刮宫后可恢复正常. § 四、发病机理 恶性滋养细胞肿瘤是发于胞宫的病变。胞宫又名女子胞，位于少腹，是女子之血脏，属奇恒之府。其在冲、任、督、带及脏腑等的共同协调作用下，完成其正常生理功能。胞宫病，多因先天秉赋不足或经期、产后失调、饮食劳倦、七情内伤、伤于房室及六淫之邪内侵等，致脏腑失和，冲、任、督、带失调，气血乖违，气机阻滞，瘀血内停于胞宫，滞而不行，日久成积。发病机制如下： 1．情志抑郁，气滞血瘀 七情内伤是主要病因之一，如《济生方·积聚诊治》所说：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，……。留结而为五积。”可见情志为病，首先病及气分，使气机不畅，由气及血，血行不畅，冲任气血乖违，脉络瘀阻。气血瘀滞，日久凝结成块，则为石瘕。《证治准绳·女科》及《张氏医通·妇人门上》皆认为不成胎而成石瘕者“因七情脾肺亏损，气血虚弱，得失常道，冲任乖违而致之者”和“皆由其人阳气不足或肝气郁结，不能生发，致阴血不化而为患也。有因经行时饮冷，停经而成者；有郁痰、惊痰、湿痰凝滞而成者；有因恚怒气食瘀积互结而成者”。 2．酒食内伤，滋生痰浊或邪毒侵袭，留着不去 由于饮洒过度，或嗜食肥甘厚昧、煎博辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃，使牌失建运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰，痰湿蕴结，冲任失调。痰浊阻滞之后，又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结于冲任带脉，而引起石瘕。亦有因六淫外邪及邪毒侵袭人体之后留着不去，导致受病脏腑失和，气血运好不畅，痰浊内生，气滞斑血瘀，热毒蕴结，日久形成石瘕。正如《诸病源候论·妊娠鬼胎候》沦为：“荣卫虚损，则精神衰弱，妖魅鬼精得入于藏，状如怀娠，故曰鬼胎也。” 3．久病石瘕或攻伐过度，波及阴血，毒邪未除，内热更炽，则见一派阴虚毒热之象。 4．石瘕日久，耗伤气血 病久，脏腑气血亏虚，正不胜邪，邪恋不祛，更如耗伤气血，冲任失调，石瘕难除。 总之，正气内虚是发病之本，多因妇女先天秉赋不足，或后天情志、饮食、劳倦、产后及外感六淫之邪等损伤人体正气。妇女受孕之时，正气不足，邪毒外侵，冲任乖违，气血不畅，瘀毒搏结也可致病。正如《三因极一病证方论》曰：“多困经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，隧致营卫不输，新陈干仵，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”《推求师意·妇人门》谓：“若夫不成胎者有二焉，一为母身之天真不足以化其胎。一为父精不足，自致子宫与天赋凝结之真不全，故在三月则化不成形也。” 综上所述，本病病位在胞宫，与先天秉赋不足及后天冲、任、督、带及脏腑等功能受损，或邪毒侵袭有关。属正虚邪实之病。 § 五、治疗方法 1．辨证分型治疗 1.1气滞血瘀型 主证：阴道不规则出血，有闭经史，面色晦黯，肌肤乏润，小腹胀满，口干不欲饮，子宫胀大或有转移癌肿，看质紫暗，脉沉涩。 治法：活血散结，行气破瘀。 方药：大黄 虫丸加减《金匮要略》。 大黄10g，桃仁10g，杏仁10g，生地黄15g，赤芍15g，白芍15g，干漆10g，水蛭6g，虻虫6g，地鳖虫6g，桂枝10g，牡丹皮15g。每日一剂，水煎服。本方中地鳖虫、水蛭、虻虫逐瘀消坚、破积通络为君药；大黄、桃仁、赤芍、桂枝、牡丹皮、干漆活血化瘀为臣药；佐以白芍、生地黄、杏仁滋血和营，以益其阴。 加减法：胎毒甚者加白花蛇舌草30g；经血淋漓难尽加仙鹤草20g；小腹胀气加香附10g；小腹有块加三棱10g，莪术15g。 1.2 湿热瘀毒型 主证：少腹痞块巨大，质硬，腹痛且胀，按之如囊裹水，身热面赤，小便短刺，舌质紫或绛或有瘀斑，苔白浊或黄腻，脉弦数或滑数。 治法：清热利湿，逐瘀解毒。 方药：当归龙荟丸《刘河间方》加减。 当归15g，龙胆草15g，栀子15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏10g，生大黄6g，芦荟15g，青黛10g，木香5g，柴胡10g，川芎15g，水红花子20g。日一剂，水煎2次，早晚分服。青黛、芦荟、黄连苦寒泻热解毒，佐黄芩、黄柏、生大黄、栀子等泻上、中、下三焦湿热之邪；以当归补血敛气，使泻火而不伤正，调制上述各药；木香、柴胡、川芎、水红花子行气活血，使寒而不凝；上药共用可奏清热利湿，解毒逐瘀之功，为攻湿热瘀毒诸邪之要方。 1.3痰湿蕴结型 主证：少腹胀满疼痛，面色晦暗，身重体倦，口渴不欲饮，面浮懒言，阴道出血色暗，舌谈或红，舌苔白腻，脉滑或滑数。 治法：健脾除湿，化痰通瘀。 方药：六君子汤《医学正传》合导痰汤《济生方》加减。 党参20g，茯苓20g，白术12g，川芎15g，三棱10g，枳实13g，法半夏9g，陈皮9g，制胆南星15g，甘草6g。本方中党参、白术健脾益气为君药；茯苓、半夏、枳实、陈皮、制胆南星化痰散结为臣药；佐以三棱、川芎活血通瘀以助破结之力；甘草为使调和诸药。 加减法：出血重者加侧柏叶、三七等各15g，活血止血；腹胀满疼痛重者，加大腹皮15g，延胡索20g；浮肿重者，加泽泻15g，猪苓10g。 1.4气血两虚型 主证：阴道不规则出血，甚则阴道大出血，出现昏厥，面色不华或萎黄，心悸气短，头晕倦怠乏力，舌质淡，脉细弱。 治法：健脾益气，养血活血。 方药：八珍汤加减《正体类要》。 党参15g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，当归10g，熟地黄10g，白芍15g，川芎10g，鸡血藤15g，丹参15g，山楂15g。方中四君子汤补气为君药，四物汤养血为臣药，佐以鸡血藤、山楂、丹参活血散结。 加减法：出血量多者去鸡血藤、山楂、丹参、川芎；加血余炭15g，海螵蛸10g等收涩止血。 1.5阴虚毒热型 主证：阴道流血，带下污臭，胸背或周身疼痛，腰膝酸楚，口干舌燥，便秘尿赤，心烦失眠，五心烦热，或有发烧，有时尿血，舌质红紫或暗红，苔光剥或薄苔，脉细数或细弦。 治法：滋养肝肾，清热解毒。 方药：左归丸《景岳全书》加味。 山萸肉12g，菟丝子9g，枸杞子12g，怀牛膝15g，鹿角胶9g，龟板胶9g，熟地黄12g，怀山药15g，加黄连10g，黄芩15g，生大黄6g，芦荟15。 本方是从六味地黄丸衍化而来，方用熟地黄益精髓而生血，山萸肉收涩精气，怀山药健脾，菟丝子、枸杞子补益肝肾，龟板胶、鹿角胶峻补精血，怀牛膝强壮筋骨。加芦荟、黄连苦寒泻热解毒，佐黄芩、生大黄等泻上、中、下三焦毒热之邪；此方将补益肝肾，清热解毒有机结合，标本兼顾。 加减法：出血过多者可酌加血余炭15g，藕节20g；大便出血酌加地榆炭10g；五心烦热加地骨皮15g；小腹痛甚加延胡索20g，蒲黄10g；头昏肢软加生黄芪20g，太子参15g。 2．辨病常用方药 辨病用药是根据恶性滋养细胞肿瘤的特点，选择相应的方药，经过药理研究和临床验证，证明确实有效，可以配合各型辨证治疗经常使用的药物。 2.1恶性滋养细胞肿瘤辨病中草药 天花粉：又名栝楼根，味甘、微苦，性微寒，功能清热生津，消肿排脓；其主要有效成分为天花粉蛋白，天花粉蛋白可直接作用于胎盘滋养细胞层，并有一定专一性，能有选择地使胎盘绒毛和宫体滋养层细胞变性坏死。张璐《本经缝原》：“栝楼根，降膈下热痰……，治痈解毒排脓。”内服煎汤9~60g，或入丸散；外用研末撒或外敷。 白花蛇舌草：味苦、甘，性寒；归心、肺、肝、大肠经；现代药理研究表明具有抗肿瘤作用，《广西本草选编》：“主治癌肿，乙型脑炎……。”功能清热解毒，利湿抗癌。内服煎汤15~30g，大剂量可用至60克；或捣汁外用，适量外敷。 穿心莲：味苦，性寒；入心、肺、经；功能清热解毒，凉血消肿；可用于治疗侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌。《泉州本草》：“清热解毒，消炎退肿”，内服煎汤9~15克或研末外用、煎汁涂、研末调敷。 山豆根：味苦、性寒，有毒；功能清热解毒，消肿止痛。药理实验表明具有抗肿瘤作用；内服煎汤9~15克；外用研末调敷。 半枝莲：微苦、微寒，有解毒化瘀、利水消肿的功效。《纲目》谓：“治痈疔……”。抗肿瘤成分为生物碱。半枝莲每天量30-100克，水煎服。 2.2辨病常用中成药 穿心莲注射液：10％穿心莲注射液50～100ml稀释于5%～10％葡萄糖液内静脉滴注，每日1次。可连续使用，无明显毒性。适用于各型恶性葡萄胎、绒毛膜癌。 穿心莲片（《北京市药品标准》）：为穿心莲浸膏片剂，有清热解毒，凉血消肿的功效，适合于各型恶性葡萄胎、绒毛膜癌。服量每次5片，每天3～4次。 桂枝茯苓丸（《金匮要略》方）：含桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁（去皮尖）、芍药。为蜜丸剂，每丸10克，每次一丸，每日三次。方中桂枝温通血脉，茯苓渗湿健脾为君药，宿有瘀血癥块，郁久化热，故配伍味辛苦寒之牡丹皮、赤芍合桃仁化瘀，清热化瘀共为臣佐。适合于各型恶性葡萄胎、绒毛膜癌，癌毒未清者。 3．恶性滋养细胞肿瘤外治疗法 绒癌发生转移的可能性很大，绒毛膜癌阴道转移较多见，对已发生阴道转移的病例可给予阴道转移结节局部注射山豆根注射液。或用天花粉250mg、牙皂150mg；二药经快速冷冻干澡，制成10％合剂，装人胶囊。阴道给药，以温开水冲洗阴道，排除积水后，将胶囊放入后穹窿，卧床8小时。剂量从0.25g开始，5～7天用药1次。如用药后反应轻微，每次可增加0.25g，注意使用前先做天花粉皮试，阴性始能用药。配合全身用药效果更快。 4．急症和兼证的治疗 内出血：症见腹痛剧烈，面色苍白，少气懒言，头晕目眩等；见于病灶穿破子宫肌层和浆膜层时，造成子宫穿孔或穿入腹腔或阔韧带内，形成内出血或血肿。因阴虚火旺，迫血妄行，伴有口干烦渴，舌红，苔黄，宜养阴清热，凉血止血。方用保阴煎加仙鹤草、乌贼骨；因脾虚不摄，脾不统血，伴神疲乏力、心悸气短、舌质淡，治宜健脾益气，摄血止血。 卵巢黄素囊肿：症见盆腔可扪及囊性包块，囊肿发生扭转时可出现下腹疼痛，拒按，包块增大等。因气滞血瘀所致者，伴胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，舌紫暗，有瘀点，脉弦涩，治宜行气活血，化瘀止痛，方用牡丹散加减。因瘀热互结所致，伴发热，恶寒，或低热起伏，带下量多，黄稠有臭味，小便黄短，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数，治宜清热除湿，化瘀止痛，方用清热调血汤加减。 转移症状：肺转移可出现咳嗽、咯血、胸痛，严重时伴有呼吸困难，因邪毒蕴肺所致；伴口干渴或发热，舌质红，苔黄腻，脉沉数，治宜清热化痰，润肺止咳；方用益肺饮加减。脑转移可发生呕吐，头痛，视力障碍，抽搐，昏迷，瘫痪等；伴烦躁易怒，胡言乱语，舌质暗紫，脉沉涩；辨证为瘀阻清窍，治宜通窍活血安神，方用通窍活血汤加减。肝、脾转移可出现肝、脾肿大，伴见腹水，腹胀大，皮色苍黄，少气倦怠，黄疸，舌质淡舌苔白，脉弦细，治宜健脾益气，活血消癥，方用茵陈五苓散合下瘀血汤加减。消化道转移可有呕血及便血，伴有口干烦渴，舌红，苔黄，辨证为阴虚火旺，迫血妄行，宜养阴清热，凉血止血，方用犀角地黄汤加减；伴神疲乏力、心悸气短、舌质淡，辨证为脾虚不摄，脾不统血，治宜健脾益气，摄血止血方用归脾汤加减。 5.康复治疗 除化疗和手术外，中医药治疗对恶性滋养细胞肿瘤也有一定的疗效，尤其是康复期的治疗中医药的作用尤为重要。 祖国医学认为，疾病的药物治疗固然重要，但平素与病后的调养更加重要。如：《素问·上古天真论篇》曰：“乃问于天师曰：余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰，今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶？人将失之耶？歧伯对曰：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”又曰： “夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时。恬谈虚无，真气从之，精神内守，病安从来?…。”全面论述了著重平素调养，可延年祛病，终老天年。具体调养方法如下： 生活调理 进行心理护理，帮助病人解除畏惧、紧张、恐俱、失望等不良心态，引导其忘却疾病，心情舒杨，更好地配合各种治疗。注意起居有时，适当的体育缎炼，或做气功缎练来调整身心。另外，品患过葡萄胎、恶性葡萄胎及绒毛膜癌的患者，3年内不能受孕，应采用除避孕环以外的其他避孕方式。 饮食调理 在平素正常饮食情况下，应适当的进行饮食调理。常用的配方如下：清蒸桃胶：桃树胶10g，冰糖适量，加水少许，隔水清蒸20分钟，不拘时间频服。有通经活血，调补气血的作用。适于病后调补气血用。 |
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