| 词条 | 心肺脑复苏 |
| 释义 | 心肺脑复苏 § 内容 任何心脏病或非心脏病人，在未能估计到的时间内突然心跳停止，称为心搏骤停。其中外表健康或非预期死亡者，在某种外因(如激动、疲劳或饮食等)或无外因作用下突然发生非暴力死亡，称为猝死。这里要强凋心搏骤停的突然性及非必然性，具有复苏(reanimation)的可能性，若不及时抢救，则必然从临床死亡发展到生物学死亡。 心搏骤停的原因很多： ①心源性。占绝大多数，如冠心病、慢性瓣膜病伴心衰、心肌炎、心肌病、高度房室传导阻滞等。 ②创伤或大出血。 ③窒息。如气管异物、颈部勒缢、呼吸道灼伤等。 ④麻醉和手术中意外。如麻醉过深、麻醉剂过敏、缺氧及二氧化碳积蓄、迷走神经反射等。 ⑤其他。如触电、溺水、过敏、急性中毒、严重电解质和酸碱平衡紊乱，以及心导管检查和心血管造影并发症。心跳与呼吸骤停方式在多数病例为心跳停止在先，继之呼吸停止。但在少数病人中顺序可相反。心跳停止即意味着全身组织细胞的氧供停止，常温下心跳停止3秒钟病人即感头晕，10～20秒钟即发生昏厥，30～40秒钟出现抽搐和瞳孔散大，60秒则呼吸停止和大、小便失禁，4～6分钟脑组织发生不可逆损害，10～20分钟心肌细胞发生不可逆损害。 【诊断】 在心电图上，心搏骤停分为心室颤动、心室停顿和电机械分离三种类型，但在临床实践中常常不能依赖心电图诊断，而是根据如下征象来判定： ①突然抽搐，继之深昏迷、呼吸停止、全身肌肉松弛，并且扪不到大动脉搏动(常扪颈动脉，婴儿扪肱动脉)，即可诊断为心跳和呼吸骤停。实践中常采用大声呼叫、拍打面颊或肩部、用手指甲掐压人中穴或合谷穴5秒钟等方法，来判断有无意识反应。 ②心前区扪不到心脏搏动，听不到心音，瞳孔散大和光反应消失等，可以佐证诊断，但不能反复检查。 ③心电图检测可以证实心脏停搏，并可确定其类型，然而这不但需要条件和时间，有时候由于干扰和导联选择的原因，也可造成错误。 【治疗】 心跳与呼吸骤停为l临床上最紧急的危险情况，应立即进行心肺复苏(CRP)。由于脑组织对缺氧最为敏感，循环停止后4～6分钟即发生严重损害，10分钟后脑组织基本死亡。常温下在心跳停止10～20秒之内及时复苏者，可不遗留有害影响，4分钟内复苏者，约50％病人可存活，6分钟开始复苏者，仅4％有可能存活，10分钟开始复苏者，几无存活可能性。复苏成功的先决条件是及时心脏复苏，而最终关键是脑复苏。因而，完整的复苏概念应是心肺脑复苏(CPCR)，规范的复苏程序包括三个阶段和9个步骤。 1．基础生命支持(BLS)——初期复苏 (1)保持呼吸道通畅：平衡地置病人于仰卧位，平躺于地面或床板上。抢救者一手置于病人前额并向后下方推，使头后仰，另一手的食、中二指置于下颌骨的近下颏处，或下颌角处抬起下颌(仰头举颌法)，观察5秒钟左右，如无呼吸，则立即做人工呼吸。如果鼻孔、口腔内有多量泥沙和各类液体(如粘液、胃液、血液等)积聚时，应立即予以清除。 (2)施行人工呼吸：抢救者用按前额的手的拇、食指捏闭病人的鼻孔，深吸一口气后张开口紧贴病人的嘴(要把病人的嘴完全包住)，用力向病人口内吹气，直到病人胸部抬起。吹气完毕后，即与病人的口部脱离并吸入新鲜空气，以便作下1次人工呼气，同时放松捏鼻的手，以便让病人从鼻孔呼气，并观察病人胸部塌陷，有气流从口鼻排出。每5秒钟吹气一口(10～12次／分，)每次吹气800ml～1 200ml。当病人牙关紧闭或有严重口腔损伤时，可用口对鼻人工呼吸。对婴幼儿可口对口、鼻人工呼吸。吹气时暂停按压胸部，单人CPR时，每按压胸部15次吹气2口，即15：2；双人CPR时，每按压胸部5次吹气1口，即5：1。 (3)建立人工循环：人工建立循环的方法有两种，即闭式胸部按压和开胸心脏挤压，现场急救中用前一种。病人仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床则应在病人背部垫一足够大的硬板。抢救者右手掌根部按于病人胸骨中下1／3交界部位，左手掌根部重叠放在右手背上，两手指的方向交叉并抬起离开胸部，双臂伸直，以肩背部力量垂直向下用力按压，频率80～100次／分，下压深度4era～5cm。压下及向上放松的时间大致相等，放松时手掌不离开病人胸部。另一人能够触及病人颈动脉或股动脉搏动，证明按压有效。开始复苏1分钟后检查1次脉搏、呼吸、瞳孔，以后每4～5分钟检查1次，每次不超过5秒钟。在医院内或急诊室内，闭式胸部按压10～15分钟(最多不超过20分钟)无效时，应改作开胸复苏。胸部创伤尤其伴有心脏创伤、心包填塞、气胸以及严重脊柱和胸廓畸形者，应积极进行开胸复苏，但是严重头部伤者不是适应证。方法是：应在气管内插管控制呼吸下进行。快速消毒皮肤，做左前外第四肋间切口进胸，右手迅速伸人胸腔，在心包外用手指将心脏向胸骨反复挤压，同时安置肋骨牵开器。如不能使心搏恢复，应在膈神经前纵形切开心包，直接挤压心脏。单手挤压法为右手拇指在心脏前面，4指在心脏后面，有节奏地挤压心脏。双手挤压法为右手置于心脏后面，左手在心脏前面，共同按压心脏。按压时不要扭曲心脏及压迫冠状血管，避免用手指尖以防穿透心室壁，按压间歇尽量将手松开以便心脏充盈。按压速度一般为80次／分。按压心脏有效时应扪到周围动脉搏动，心肌色泽转红润、张力增加，心室纤颤由细颤变为粗颤。心脏复苏后，冲洗胸腔，心包开窗引流，放置胸腔引流管，逐层关闭胸腔。 2．进一步生命支持——继续复苏 (1) 除颤与临时起搏：成人非创伤性心搏骤停多为(80％～90％)心室纤颤，在停搏1分钟之内，最初目击者给予1次胸前叩击，有时可使心搏恢复，方法是：施救者握拳，用小鱼际侧方，从病人胸部向病人胸骨中部用力捶击，但不能反复捶击。心室纤颤一般均需非同步电击除颤恢复心律，越早越好。未开胸 者，行胸外除颤，电极板涂以导电膏或外包多层生理盐水纱布，紧密接触皮肤，减少皮肤电阻抗并避免皮肤灼伤，一个电极板置于左侧第五肋间腋前线心尖 区，另一电极置于胸骨右缘第2～3肋问，除颤电能一般成人首次200J，若无效时第二次300J，以后360I。儿童首次除颤用2J／kg，若无效时用4J／kg。已开胸者，行胸内除颤，电极浸泡生理盐水后分别置于左﹑右心室面，直流电能量首次用10J，若无效时，第二次用20～40J，以后用40～60J。遇有顽固性室颤，可以心内注入利多卡因100rag、或普鲁卡因胺100rag～200mg或溴卡胺200rag等药物，以增强除颤效果。过去认为，对反复除颤仍不能复跳的心脏，均可进行胸外或胸内电极临时起搏。实践中发现，室颤心脏或严重缺氧而无收缩性的心脏，用起搏不能复跳。复跳后心率小于60次／分且对阿托品和肾上腺素反应不佳者，或有Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞者，可用起搏提高心率，防IE再停搏。 (2)复苏时药物治疗：第一线药物为肾上腺素、利多卡因和碳酸氢钠。肾上腺素常规剂量为每次O.5mg～lmg(O.02mg／kg)，静脉内或稀释成10ml,气管内给药，3～5分钟重复1次。目前趋向于大剂量给药，每次O.03mg～O.2mg／kg，甚至有人主张超大剂量，但有不同意见。尚可应用多巴胺，但不主张应，用异丙肾上腺素、多巴酚丁胺和钙剂。利多卡因的应用方案是：在复苏过程中首剂1．0mg／kg，静脉缓注，间隔10分钟重复给药，O．5mg～1．0mg／kg，心脏复跳后改为持续静脉点滴，lmg～4mg／分。因利多卡因有抑制心肌、减弱室颤波幅和频率的作用，从而增加除颤困难，故而用量不宜过大、过频、过快。目前对复苏期间碳酸氢钠的应用亦持类似观点，心脏停跳10分钟之内和动脉血pH值≥7．20，不给碳酸氢钠，甚至有人主张在有效循环和呼吸未能重建之前不给碳酸氢钠，以免使氧解离曲线左移、引起高钠高渗状态，甚至引起反常性细胞内和颅内酸中毒，抑制心肌及其对肾上腺素的反应。应用时可先给1.0mmol／kg，10分钟静滴完，以后每间隔10分钟重复半量。近年来，发现心搏骤停伴有内源性阿片样物质(OLS)释放增加，吗啡受体拮抗剂纳络酮可有效地拮抗OLS，已列入我国CPR规程，静脉通路建立后，尽快静脉注射2.0mg，以后每半小时重复1次。 3.复苏后处理——持续生命支持 除了对原发胸部伤和其他部位伤进一步检查和救治外，重点在于防治多器官功能不全和衰竭，关键是脑复苏。必须严密观察和监测多项功能指标，积极进行持续生命支持。 (1)循环功能支持：心脏复苏早期需要诱导性高血压，继续应用肾上腺素(每分钟O．05 μg～O.2μg／kg)和多巴胺(每分钟2.5μg～10μg／kg)，但在复苏后往往血压迅下降或不稳定，最好监测肺毛细血管嵌压(PCWP)、心排指数(CI)和中心静脉压(CVP)．在补足血容量的基础上，或者PCWP>2．0kPa(15mrnHg)时，可应用硝普钠，从小剂量(每分钟O.5μg／kg)开始，以减轻心脏负荷和改善循环。对于心动过速等心律失常，首选利多卡因，首剂静注50mg～75mg，接着持续静滴，每分钟0.02mg～0.05mg／kg，顽固性心动过速可用电复律和静滴胺碘酮维持。心动过缓可用阿托品或山莨菪碱，必要时心内起搏。防止心脏复苏后再停搏。 § 配图 § 所属分类 急症医学 治疗 |
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