| 词条 | 强心苷中毒 |
| 释义 | § 毒理 强心苷可以增加心脏的收缩能力，临床主治心功能不全，但是其安全范围狭窄，治疗量与中毒量之间差距小，一般治疗剂量约相当于中毒量之60%；用量稍大即可中毒。低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、原有严重心肌病变、重度心力衰竭、老年人及肾功能低下者则更易发生中毒。此类药与利血平、胍乙啶、溴苄胺、肾上腺素、麻黄碱及其类似药物或钙剂等合用时毒性明显增大。使用强心苷期间如用同步直流电击，常出现强心苷中毒性心律失常；重者可突然发生心室纤颤而死亡。故欲行电击复律治疗的患者应在停用强心苷24小时后方可进行；且初始应用的电功率宜小。意外的超量中毒常发生于儿童误服或服毒自杀者。 中毒剂量的强心苷主要有下列作用：①刺激延脑呕吐中枢，引起胃肠道反应；②抑制窦房结，并直接抑制心脏房室传导组织；③抑制Na+，K+-ATP E8，促使心肌细胞内K+大量丢失，增加心肌兴奋性，提高异位节律点（如房室结）自律性，引起心率失常，甚至室颤；④抑制脑细胞对氧的利用；⑤减少肾脏血流量。 § 临床表现 （1）胃肠道反应：常见，也出现较早；表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻；其中食欲减退往往是中毒的最早表现。上述表现与强心苷用量不足、心功能不全未能纠正或胃肠瘀血时的表现酷似，应注意鉴别。 （2）神经系统表现！包括中枢神经系统症状如头痛、头晕、疲乏、不适、失眠及谵妄等；以及视觉障碍如色视（黄视症或绿视症）和视力模糊。色视为重要的中毒先兆，可能与强心苷分布在视网膜中或与电解质紊乱有关。 反跳性高血压时可给予酚妥拉明或酚苄明。为了拮抗普萘洛尔的β阻滞作用，所需异丙肾上腺素或去甲肾上腺素的量有时相当大；应在监测心率、血压和心电图的前提下逐渐加大剂量，直至中毒症状好转、消失。 （3）心脏毒性：为最危险的中毒症状，可诱发各种类型的心律失常。其中较常见且具特征性的心律失常有室性早搏二联、三联律，多源性室性早搏，房室交界性心律特别是交界性″心动过速，心房纤颤合并房室传导阻滞，室性心动过速及所谓的双向性心动过速等。意外超量中毒时主要发生传导紊乱，以窦房传导阻滞或房室传导阻滞最常见。因此在用药过程中，如发生心率异常增快或减慢，发生心律改变，无论是整齐转为不齐或由不齐变为整齐，均需警惕强心苷中毒，应立即监测心电图。 § 急救处理 1.立即停用强心苷，并停用排钾利尿剂及糖皮质激素。 2.意外口服中毒者应尽快洗胃、导泻。 3.快速型心律失常的处理 （1）钾盐：钾能在细胞表面影响强心苷与受体（Na+，K+-ATP E8）的结合，减轻或阻止中毒反应的进展。一般口服3～6g/d；如病情危急，患者有尿排泄且血K+水平低下，可静脉滴注氯化钾，通常用1～1.5g氯化钾稀释于5%葡萄糖溶液250～500ml中，滴注时间不少于1小时。必要时可重复给予。无尿、高血K+或重度房室传导阻滞者禁用钾盐。 （2）苯妥英钠：该药能从强心苷与受体结合的复合物中将强心苷离解出来，还能降低心肌细胞自律性，抑制异位节律性；对房室传导并无影响。静脉给药，首剂125～250mg，用5%葡萄糖注射液20～40ml稀释，在6～10分钟内缓慢注入；嗣后每隔5～10分钟给予相同剂量，直至病情控制。也可用250mg经20ml注射用水稀释后，再溶入5%葡萄糖生理盐水溶液250ml中，每5分钟滴入25～50ml；然后根据病情继续静脉滴注或肌内注射100 mg。病情稳定后改为口服维持，400 mg/d，分次给予。如使用过量，偶可发生呼吸停止。用药期间宜予心电监护。 （3）利多卡因：用于室性心律失常。该药不影响房室传导。一般用1～3 mg/kg静脉注射，速度宣稍快；必要时间隔5～10分钟重复1次；见效后用100mg加5%葡萄糖溶液100～200ml稀释，持续静脉滴注维持，1～2 mL/min。也可用首剂75 mg静脉注射，继而在18分钟内快速静脉输入15O mg；然后以2mg/min速率持续滴注。老年人、有严重肾功能损害及心力衰竭患者可在首剂静脉注射75～100mg后，以1 mg/min的速率持续滴注。 （4）β受体阻滞剂：普萘洛尔对洋地黄中毒诱发的室性早搏、室上性心动过速、室性心动过速或纤维颤动有效，对房性心动过速伴房室传导阻滞亦有效。普萘洛尔常用剂量为：静脉注射1～3 mg/次；注射宜慢，速度不超过1 mg/min。必要时可在2分钟后重复1次。如需再次用药，则至少应在4小时以后。一旦心律失常纠正或显著好转，应立即改为口服。 （5）普鲁卡因胺：用上述药物无效时可用普鲁卡因胺。此药宜缓慢静脉注射，每2～4分钟内不超过50～100 mg。或4～6小时口服500～750 mg。 （6）维拉帕米：可降低振荡电位的振幅，故能治疗强心苷中毒时的异位心律，对室上性快速型心律失常有良效。5～10 mg用5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射或滴注。口服，每次40～120 mg，每日3次。 （7）严重室性心动过速、室颤或停搏在各种治疗方法无效时可考虑电击去颤或起搏，电能量宜小（50焦），术前静脉注射利多卡因或苯妥英钠。 4.缓慢型心律失常的处理 强心苷中毒引起的重度房室传导阻滞、窦性心动过缓可先给阿托品口服，0.3～0.6mg/次，每6小时1次。也可用0.5～1mg皮下注射或静脉注射，每2～3小时重复1次。如无效则用异丙肾上腺素1mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；按心率调整滴速，使心率维持在70～80次/min。对药物治疗无效者则需安装心内临时起搏。 5.强心苷抗体 将强心苷（如地高辛）与血清蛋白质结合成全抗原后，注入绵羊体内，使其产生抗体（IgG）；该抗体能与强心苷结合，起灭活解毒作用。为防止完整抗体引起过敏反应，现采用IgG断片Fab；使用后能迅速逆转强心苷中毒症状。1976年Smith等首先报道地高辛抗体（Fab）抢救1例顿服22.5mg地高辛而中毒的濒死患者，获得成功。嗣后，相继报道用地高辛抗体Fab治疗各种强心苷中毒的经验。所有患者均有效；一般在用药后数小时甚至数分钟奏效。其剂量应因入而异，一般初剂量用800mg，无效时每30分钟再给400～800mg。同时给予氢化可的松可减少免疫反应。 6.腹膜透析或血液透析 因强心苷在体内分布容量很大，从血浆排出的药物数量相对甚微，达不到治疗目的，故透析治疗对排除体内强心苷无实际意义。曾报道用炭血灌注法能排出大量强心昔，必要时可试用。 7.其他 （1）依地酸二钠：能络合Ca2+，降低血Ca2+，减轻强心苷的毒性。该药对强心苷中毒诱发的室性心律失常和房室传导阻滞有一定疗效，作用快，但作用短暂。当氯化钾或苯妥英钠禁用或无效时，可用依地酸二钠治疗。用法：1～3g/次，用50%葡萄糖溶液20～4O ml稀释后缓慢静脉注射，或4～6g用葡萄糖盐液500m1稀释后于1～3小时内静脉滴完。 （2）硫酸镁：低镁血症时易发生强心苷中毒。若强心苷中毒伴低镁血症时，可以1 mg/min的速率缓慢静脉注射20%硫酸镁溶液20m1。 （3）对症治疗：如剧烈呕吐者可用甲氧氯普胺口服或肌内注射，无效者还可给予昂丹司琼（枢复宁、枢舟）口服或静脉注射，8 mg/次，每日3次；也可用格雷司琼（格拉司琼，康泉）3 mg加入20～50ml葡萄糖溶液或生理盐水中缓慢静脉注射。 |
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