| 词条 | 大便失禁 |
| 释义 | § 临床表现 大便失禁本病的诊断通过病史分析包括症状表现，以及原发病因的临床分析初步可以成立视诊检查可见肛门处有原手术或外伤疤痕，畸形有粪便沾染现象肛指检查见肛管松弛或括约肌收缩功能差等。临床诊断可以确立原发病因在神经系统和结肠者，要通过神经系检查钡剂灌肠和内窥镜检查等来确立近年来对肛肠功能检查。有些新的进展包括肌电描记可见到肌肉张力异常，肛门反射潜伏期加长肛门皮肤反射和直肠膨胀正常反射消失等。肛直肠腔内气囊测压描记可见到压力图异常排粪X线造影可见到肛管直肠角消失等，这些检查有助于区分病变病因和制定合适的治疗方法。 肛门失禁有不同病因和不同程度，因此临床表现也各有不同有些病例的表现为主要病变所掩盖如脑外伤和脑血管意外病人，神志不清粪便溺床除护理中注意外人们多集中注意对脑部情况的处理。先天大便失禁 性巨结肠病例主要表现为大便秘结腹胀和腹部极度膨隆等由于大量粪便，充塞结肠使结直肠协调作用失控加以肠壁神经缺如硬粪箝压直肠等因素出现肛门失禁粪水从硬粪旁漏出在常见的肛直肠手术，后并发肛门失禁的病人中有些病例症状较轻诉腹泻时稀便不能控制有些病人，主诉会阴部常有粘液和粪便沾染也有主诉粪便不能随意控制或夜间不能控制，也有在排气时有漏粪等不同程度的失控表现。 § 病因 大便失禁肛门功能的控制有复杂的多方面的，因素通过协调综合地来完成任何个环节，的异常就可能导致肛门失禁节制肛门排粪功能主要有个因素： ①肛管直肠粘膜的刺激反应；肛直肠粘膜下有压力感受器当肛直肠被充盈时，这些感受器接受刺激后通过神经传送信息经脊髓和中枢神经根据刺激的，内涵和外在环境的适宜与否来决定松弛或收缩括约肌从而来调控排气和排便； ②肛直肠的成角：正常人的肛直肠存在～角度可阻止粪便因重力关系，而向下脱出生理和病理性因素使肛直肠角的改变也是排便失控的重要环； ③扑动瓣作用肠壁的节律性收缩形成扑动瓣，使肠腔闭锁从而达到调控排粪作用； ④协调作用排粪动作是个复杂的生理过程由中枢脊髓自主或不自主等，多种神经作用协调和协同地进行才能顺利地完成。任何环节的不协调就可能导致失调当粪便进入直肠刺激肠壁压力感受器引起冲动，有排便感如条件适宜大脑皮质对下级神经的，抑制解除随之结肠和直肠收缩肛门括约肌舒张膈肌和腹肌收缩增高腹内压力，这些协调动作帮助粪便排出粪便，通过肛管反射性引起肛管舒张和直肠收缩推挤粪便排出协调动作。通过中枢腰骶部脊髓内排粪中枢交感神经和副交感神经等来完成；大便失禁⑤肛门外括约肌的收缩：由于外括约肌的收缩张力较高可以阻止内括约肌向下推动粪便的力量在认为环境不适宜的情况下通过自主性的强力收缩并依靠随意性会阴和腹肌的收缩把粪块从肛管直肠挤回乙状结肠也中止肛直肠粘膜的刺激反应这样就取消次排便活动。 根据以上生理病理机制很多神经系统，疾患结直肠疾患和对肛直肠的直接损伤等。均可造成肛门失禁肛门失禁的主要和常见的病因有： ①神经系统疾患：脑血管意外脑动脉硬化脑外伤脊髓损伤脊髓瘤脊柱裂等； ②结直肠疾患：先天性巨结肠溃疡性结肠炎结直肠癌直肠脱垂肛直肠畸形等； ③肛直肠直接损伤其中手术损伤是常见原因，包括肛瘘肛裂和痔等手术以及硬化剂注射此外还有会阴撕裂意外伤枪弹伤和异物等。病因根据天津滨江医院报道例肛门失禁有例是手术，损伤所造成老年人身体衰弱大便嵌塞亦可引起失禁。 § 治疗方法 大便失禁肛门失禁的治疗首先应针对病因进行如脑外伤脑血管意外在病情恢复后肛门失禁，亦多能恢复脊椎裂患者要强调早期手术修补才能保全肛门功能，脊髓瘤患者原发病灶手术切除后肛门失禁多较难恢复先天性巨结肠作，保留括约肌的结肠切除，可以有良好肛门功能溃疡性结肠炎切除病变结肠保留肛直肠多能保全肛门功能。临床上常见的肛门失禁大多由肛直肠直接损伤所引起如，分娩时会阴撕裂手术损伤以及意外伤等应强调在损伤后立即或在～个月内进行修补对那些不完全失禁病例尤其在损伤后早期，可先试用姑息疗法进行观察食物应调节少吃纤维素类多吃精细食品使粪便少而干燥必要时可服用便秘类药，训练括约肌令病人在温水坐浴中收缩肛门亦有人采用电刺激方法电极放于哑呤形肛塞内然后放入肛管。进行刺激训练针刺治疗亦有改善症状的，报道对损伤较重的完全性肛门失禁均需进行修补手术手术方法按不同病因和失禁程度采用不同类型方法常用的有： ①肛门括约肌修补术适用于瘘管切除括约肌切断治疗肛裂等手术损伤以及分娩伤等，手术将疤痕切除找出原括约肌两侧断端根据留存的括约肌的状况，进行括约肌对合重叠缝合或折迭缝合等Parks和McPartlin于年首先介绍用重叠法缝合Browning和Morson于年报道组例其中例由分娩伤和创伤，引起经修补后有％可完全控制干稀粪便其余％无效手术创伤者例修补效果较差其中％病人。可控制干稀粪便但不能控制排气；％仅能控制干便；％失败。 ②肛后修补术：适用于特发性或神经原性肛门失禁，伴有肛直肠角增大和肛管缩短者肛后修补术对伴有会阴下垂者有效Browning等，于年报道组例术后有％完全能控制干稀便％能控制干便。 ③其他方法包括臀肌悬吊移植会阴肌修补股薄肌移植阔筋膜移植和外用材料，如钢丝塑料等Thiersch移植法适用于那些括约肌损伤较严重，无法进行直接修补者对括约肌修补术某些病例需考虑暂时性结肠造瘘以保证手术成功，对那些多次手术修补失败亦可以考虑采用永久性结肠造瘘术。 护理措施 1 消除患者心里的忧虑，耐心开导患者树立战胜治病的信心。 2 生活上为长期卧床的患者定时翻身，并进行身体各部位的活动和锻炼。 § 辨论诊断 大便失禁直肠横襞有支持粪便，防止堆挤在直肠的作用，并使粪便呈螺旋形活动，保持直肠压力均衡。直肠下段肠壁内有便意感受器，当直肠内胀满或盆隔沉重时，则引起冲动而产生便意感觉［1］。结肠自上而下逐渐变细，至乙状结肠末端最细，约2.5cm［1］。一般插管深度为15～20cm，这时气囊正好位于乙状结肠与直肠交界处，此处的肠腔直径最小，大便又未成形呈糊状，气囊能有效地阻止大便流入直肠，使大便经导管流出体外。又由于该处无便意感受器，气囊充气时不易产生便意。如插管过浅，气囊位于直肠下段或肛管处，一是此处的便意感受器多，容易引起便意而导致用力排便，致使导管脱出或病人难以忍受，使留管失败，二是此时大便经螺旋转动及水分完全吸收，易成形，导致导管阻塞引流失败。本组病人使用的导管为一次性硅胶带气囊导管，由于导管材料组织相容性好，使留管时间可相对延长，本组有2例患者留管时间在30d以上；管腔直径大，有侧孔，利于稀便的流出，不易造成管腔阻塞；导管前有一大容量低压气囊，它能有效地阻止大便溢出，并对肠壁的局部压力小，不易导致肠壁缺血坏死；透明性好有利于观察大便的颜色和量，以及大便流动情况，及时发现有无阻塞。 导管引流大便可减少肛周皮肤的感染坏死。由于溢出的大便为弱酸或弱碱性物质和含有较多病菌，极易刺激肛门周围的皮肤引起发红、水肿、水泡或脓肿等炎症改变，如果持续稀便溢出，擦洗不当或经常擦洗，很容易导致皮肤破溃引起感染。本组有1例患者，由于大便失禁呈不间断性溢出，需反复擦洗肛周，导致肛周皮肤破溃感染，引起Ⅲ度炎症改变及霉菌性阴道炎。经插管留置后，既保持了病人肛周皮肤清洁，干燥，又利于药物治疗，有效地防止肛周皮肤感染加重，从而减轻病人的痛苦，经1个多月的有效治疗，痊愈出院。 插管有利于危重病人的抢救及观察。大便失禁多发生于危重期，一旦大便失禁，病情不允许过多地翻抬病人，短时间内，由于大便的腐蚀作用，易引起难免性接触性皮炎或疱疹。插管后，可避免因大便溢出而反复翻动病人擦洗更单，所致病情加重或直接危及生命，特别是消化道出血导致休克者，从而保证了病人的安全。 预防并发症。因为大便持续性地从肛门溢出，既污染肛门周围皮肤，同时也污染尿道口及阴道口，如果是伪膜性肠炎所致的失禁，容易引起霉菌感染，造成真菌性尿道逆行感染，或真菌性阴道炎。给治疗带来一定难度。 导管引流排便可减轻护理工作量。大便失禁是由于各种器质性病变或支配肛门括约肌的控制功能发生障碍，使大便不自主地溢出肛门［2］。本组病人主要是伪膜性肠炎所致的腹泻，或应激性溃疡所致的消化道出血，这时大便稀烂成水样、泡沫样便，量大，次数多或不间断地从肛门溢出，布垫渗漏，易弄脏被服，从而增加护理工作量及难度，使用留置导管排便后，护士可根据大便量及时更换便袋即可，极大地减轻了护理工作量，节省护理用物，减少经济开支，减轻病房不良气味，有益于创造一个好的工作、住院环境。 § 危害 大便失禁易造成多种并发症，最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮肤炎症及压力性溃疡(压疮)。大便失禁在老年人、危重病人及瘫痪卧床病人中发生率达46。0﹪～54。4﹪。由于粪便的刺激，使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态，易发生皮肤红肿、溃烂，皮肤破溃感染可深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟等;污染尿道口、阴道口引起逆行感染，不仅加重了病人的痛苦，亦给临床护理工作带来困难、由于会阴经常受到粪水刺激、肛周皮肤可发生糜烂、瘙痒、溃疡及疼痛等、少数病人为使大便减少而节制饮食、出现消瘦、体重下降。[1] |
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