| 词条 | 化脓性关节炎 |
| 释义 | 化脓性关节炎 - 疾病概述 化脓性关节炎化脓性关节炎是指关节部位受化脓性细菌引起的感染。常见的病原菌占85%以上是金黄色葡萄球菌。感染途径多数为血源性传播、少数为感染直接蔓延。 本病常见于10岁左右儿童。最常发生在髋关节和膝关节。以单发关节为主。髋关节由于部位深的关系、或因全身其他部位感染症状所掩盖、而被漏诊或延误诊断，使关节丧失功能常有发生。所以该病治疗效果强调早诊断，早治疗是确保关节功能不致发生障碍和丧失的关键。 化脓性关节炎 - 病因病理 1病因 化脓性关节炎50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、套气杆菌等。感染途径以血源性感染最多见，另外细菌可由关节腔穿刺、手术、损伤或关节邻近组织的感染直接进入关节。急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。细菌侵入关节的途径可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可为急性发热的并发症，如麻疹、猩红热、肺炎等，多见于儿童。外伤性引起者，多属开放性损伤，尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。 2发病机理 细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后，病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节囊的松弛及肌肉痉挛，亦可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。根据细菌毒力、机体防御能力及感染的时限，有下述三种不同时期的改变。 (一)浆液性渗出液：滑膜肿胀，充血、白细胞浸润， 渗出液增多， 关节液呈清晰的浆液状。如病人抵抗力强，细菌毒性小，并得到及时的治疗、渗出液逐渐减少而获痊愈，关节功能可恢复正常。治疗不当，虽有时表现暂时性的好转，而后再复发，或进一步恶化，形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液。 化脓性关节炎 (二)浆液纤维蛋白性渗出液，滑膜炎程度加剧，滑膜不仅充血，且有更明显的炎症，滑膜面上形成若干纤维蛋白，但关节软骨面仍不受累。关节液呈絮状。含有大量粒性白细胞及少量单核细胞，细菌培养多呈阳性。关节周围亦有炎症。在此期虽能得以控制，但容易引起关节粘连，使关节功能有一定程度的损失。 (三)脓性渗出液： 是急性关节炎中最严重的类型和阶段。感染很快就波及到整个关节及周围组织，关节内有多量脓液。关节囊及滑膜肿胀，肥厚，白细胞浸润，并有局部坏死。关节软骨不久即被溶解，这是由于脓液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用，将关节软骨面溶解所致。关节内积脓而压力增加，可以破坏韧带及关节囊引起穿孔，使关节周围软组织发生蜂窝织炎或形成脓肿，甚至穿破皮肤、形成窦道。治疗困难，可经久不愈。即使愈合，关节常发生纤维性成骨性强直。 化脓性关节炎 - 临床表现 化脓性关节炎化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。 诊断主要根据病史，临床症状及体征，在疑有血源性化脓性关节炎病人，应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀；稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。 1、90%为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。 2、关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。 3、多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。 4、原发感染病的症状和全征，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。 化脓性关节炎 - 疾病诊断 化脓性关节炎（一）实验室检查 1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。 2、血沉增快。 3、血培养可阳性。 4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行。①滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50×109/L，甚至高达100×109—200×109/L，中性粒细胞大于80%。②革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行套氧菌培养，同时作药敏试验。 5、关节镜检查：可直接观察关节腔结构，采取滑液或组织检查。 （二）X线检查 关节周围软组织肿胀影，骨质疏松，以后关节间隙变窄，骨盾破坏，反应发现有质增生。晚期关节呈纤维性或骨性融合，死骨形成，关节脱位或间脱位。X线检查时，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。如关节面软骨有破坏，则关节间隙变窄。有时可讲发骨骺滑脱或病理性脱位。较晚期，关节面下骨质呈反应性增生，骨质硬化，密度增加。最后关节软骨完全溶解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或饼发病理性脱位。其X线表现为： 1. 早期关节内有化脓性炎症时，关节周围软组织常有充血及水肿，表现为软组织厚于健侧，层次不清。关节囊因关节内积液而膨胀，脂肪层被推移呈弧形。偶尔可见关节间隙轻微增宽，应与健侧对照，才不会漏诊。 2．关节间隙狭窄化脓性细菌进入关节后首先引起的滑膜炎。渗出液内含有大量中性白细胞。白细胞死亡后所释放出的大量溶蛋白酶、很快地溶解关节软骨。根据关节软骨被破坏的程度，常于发病后短期内出现关节间隙狭窄，甚至完全消失。 3．关节面改变关节软骨被破坏后，即可进一步破坏软骨下骨质。最早出现在关节面的相互接触部分，即负重部分。表现为关节面模糊和不规则。继而形成较大的破坏区，形成死骨。由于机体的修复作用，破坏区周围因骨质增生而密度增大，关节边缘有唇样骨质增生。当骨小梁贯穿关节间隙以联接两侧骨关节面时称之骨性强直。 4．关节软骨及骨质破坏严重时可引起脱位或半脱位一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强宜，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。 化脓性关节炎（三）鉴别诊断 1、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多发性关节炎，类风湿为因子阳性。 2、风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗 O增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后关节不留畸形。 3、结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液呈渗出性为淡黄色，结核菌素度验呈强阳性，抗结核治疗有效。 （四）诊断依据 1.全身感染中毒症状、关节局部红肿、疼痛、关节被动活动障碍或功能障碍。 2.白细胞总数与中性白细胞数增高、血培养阳性、关节液细菌培养。 （五）诊断要点： 1． 询问身体有无感染灶及外伤史。 2． 全身表现有起病急、食欲差、全身不适、畏寒及高热等。 3． 局部表现有关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增高、关节拒动及呈半屈曲位。可发生理性脱位。 4． 关节穿刺液呈混浊样或脓性。应送常规检查，革兰染色查细菌、细菌培养及药物敏感验。 5． 白细胞总数及中性粒细胞数明显增加、血沉增快，血培养可阳性。 6． X线摄片早期关节间隙变宽，较晚期间隙变窄，晚期关节破坏，关节间隙消失等表现，早期应与对侧。关节对比。 7． 有条件者，早期可行ECT检查。 化脓性关节炎 - 辨证治疗 1治疗原则 化脓性关节炎1.早期大量应用有效抗生素治疗(可以药敏试验选择为主)。 2.全身支持疗法：补充营养、输液、输血等。 3.局部制动和固定。 4.关节内注入抗生素疗法。 5.关节切开引流手术。 6.晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。 用药原则 1.早期以大剂量联合应用抗菌素二种以上，以静滴为主； 2.可根据脓液药敏试验结果选择二种以上抗菌素； 3.关节内注射以青、链、庆大酶素为主，剂量适当减少； 4.晚期重症者、及并发脓毒败血症和其他并发症者，除静滴大剂量抗菌素外，应注意支持疗法、电解质平衡、纠正贫血等辅助治疗； 5.后期及晚期功能畸形者、术前、术中、术后抗感染治疗。 化脓性关节炎 - 饮食治疗 1、减少酸性食物的摄入。正常人的血液呈弱碱性，PH值为7.35至7.45之间，在这个范围内，各组织的生理功能得到正常发挥。食物的酸碱性不是指食物的味道是酸或是甜，而是指食物在体内新陈代谢的最终产物是酸性或是碱性。 米、麦、糖、酒、鱼、肉、禽、蛋及动植物油 化脓性关节炎 脂属酸性食物，它们在体内经生物氧化的最终产物是碳酸；某些含硫磷较多的食物，如含蛋氨酸和胱氨酸的蛋白质及磷脂，因在体内会氧化分解成硫酸和磷酸，故也属酸性食物。碱性食物有蔬菜、水果、薯类和海藻（紫菜、海带和海菜等），它们含有丰富的钾、钠、钙、镁等碱金属元素，体内代谢后以离子状态与血液中的碳酸铵根结合，从而增加血液的碱性。 2、膳食结构要合理，最好以清、淡、素、全为主，如主食以米、面调节占每餐全部饮食总量的1/3，副食蔬菜1/3，水果占1/3的措施才能避免荤食易产酸，加重对局部组织负担与损害，小儿与老年要根据生理特点与要求，要更细心地从饮食上向偏碱性食物加以调节。 3、在饮食中要做到三低：低脂肪、低糖、低盐。 4、补钙。因病人本身长期卧床，限制了户外活动，阳光照射不足，减少了利用光能转化为身体所需要的钙，也因饮食差，从食物中摄取钙质不足，很易造成钙的缺乏，如病人长期缺钙得不到纠正，就会使血钙自稳系统受损，通过各种机制的作用后，以病患部为主出现“钙搬家”的异常反应，临床上一般称为废用性脱钙或骨质疏松。所以饮食中应增加钙的摄入，以喝猪骨汤为最佳。猪的脊骨、肋骨内所含的宏量元素与微量元素，是最接近人体生理要求的自然成分，如所含的钙、磷、铁、镁、铜、锰等是构成人体骨骼所必须的重要成分，利用猪骨作汤饮，以补充慢性骨炎给患者所造成的营养缺乏或失衡，临床实践证实，它对骨组织的增生性修复或修补性修复最佳，它不会造成某一元素在体内的升高，连锁到其他元素又相对不足的弊端。比单纯为患者补充某一元素或几种元素优越得多。 化脓性关节炎 - 疾病治疗 一、一般治疗 生理盐水1、补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。高热时行物理降温。 2、抬高患肢与制动，以减小关节面压力，解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。 3、急性炎症消退后2～3周，应鼓励病人加强功能锻炼。可配合理疗。 4、关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血症反应。 （1）关节穿刺引流，用生理盐水冲洗，每天1次。 （2）关节切开引流术：若关节穿刺不能控制症状，或关节位置难作穿刺术，应及时基本建设开引流。 （3）关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流小，可最大限度反复灌洗关节腔。 二、药物治疗 1． 使用有效抗生素，根据治疗效果及细菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期，需静脉给药，感染控制后，改为口服，至少用至体温下降，症状消失后2周。 2． 关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素，一般1~2天穿一次，至关节无渗液为止。 三、手术治疗 化脓性关节炎--治疗全身治疗与急性化脓性骨髓炎同，如为火器伤，应做好初期外科处理，预防关节感染。 局部治疗包括关节穿刺，患肢固定及手术切开引流等。如为闭合性者，应尽量抽出关节液如为渗出液，或混浊液，即用温热盐水冲洗清亮后，再注入抗菌素，每日进行一次。如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，关节腔内不放引流物，伤口亦可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。 患肢应予适当固定或牵引，以减轻疼痛，避免感染扩散，并保持功能位置。防止挛缩畸形，或纠正已有的畸形，一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动及轻度的被动活动，以恢复关节的活动度。但亦不可活动过早或过多，以免症状复发。 1． 经全身及关节穿刺冲洗治疗效果不好，或髋关节化脓性炎症一旦确诊，应立即切开引流、冲洗，以免关节破坏，或向周围扩散造成骨髓炎。 2． 当关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位影响功能时，应行矫形术。如截骨、关节融合及关节成形术等。 患者恢复期应该注意的是： 1．注意休息，适量劳动，劳逸结合。 2．保持皮肤清洁卫生，防止感染。 3．遵照医嘱，按时服药。 4．定期门诊随访。 5．如有红肿等感染现象应立即就诊。[1] |
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