| 词条 | 冠心病 |
| 释义 | § 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）同义词。 冠状动脉是主动脉的分支，负责供应血液予整个心脏。当冠状动脉被胆固醇或血凝块阻塞，当冠状动脉被阻塞，便会引致心脏供血不足，当冠状动脉血液被严重阻塞，可引致很严重的后果。[1] § 发病原因 冠心病 供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同，其临床症状也有不同。 本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。 2、高脂血症：除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%，则患冠心病的危险性增加2-3%。甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子，往往伴有低HDLC和糖耐量异常，后两者也是冠心病的危险因素。 3、高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件，140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。 4、 吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。 5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m2))在男性>=27.8,女性>=27.3.BMI与TC,TG增高,HDL-C下降呈正相关。 7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8、遗传，饮酒、环境因素等。 § 发病机理 冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的，其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致，这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。[2] § 临床表现 冠心病 无症状型冠心病 很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现。 部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。 心绞痛型冠心病 表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力，情绪激动，受寒，饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。 有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内)，或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，一旦发现应立即到医院就诊。 心肌梗死型冠心病 梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。 有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时。发现这种情况应立即就诊。 缺血性心肌病型冠心病 部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。 猝死型冠心病 指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。[3] § 并发症 冠心病知识 乳头肌功能失调 发牛率达50%c于发病5dJ勺，心尖区听到收缩小晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音，严重失调者导致左心衰。 乳头肌断裂 发生率1%，3d内多发，死亡率高。心尖区听到响亮的吹风样收缩期杂音，第一心音减弱，出现严重心衰和(或)心源性休克，可迅速发生肺水肿。 心脏破裂 少见，绝大多数为心室游离壁破裂.造成急性心包积血，出现急性心包压塞而淬死，常在起病后1周左右发生。 拴塞 是心肌梗死很重要的并发症。见于起病后l—2周，多为定心室附壁血栓脱落致脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞：下肢静脉血栓脱落产生肺动脉拴塞。 心室壁瘤 主要见于左心空，发牛率5%—20%：心电因右病理性Q波.sT段拾高持续1个月以上，X线、超声心功图及放射性核素检查显示心室壁痫表现。 § 检查 听诊 冠心病 一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。 辅助检查 1、心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。 2、心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。 3、动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。 4、核素心肌显像：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。 5、冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。 6、超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。 7、心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。 8、心血池显像：可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。 § 诊断标准 1997年，全国中西医结合防治冠心病心绞痛、心律失常研究座谈会修订的冠心病的诊断标准参考是： 1、最常见的冠心病的诊断标准：有典型的心绞痛发作或心肌梗死，但无重度主动脉瓣窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病证据的可视为冠心病。 2、男性40岁，女性45岁以上的病人，休息时心电图有显示心肌缺血表现，或心电图运动负荷试验阳性，无其他原因（各种心脏病、自主神经功能失调，严重贫血、阻塞性肺气肿，用洋地黄药物，电解质紊乱等）可查，并有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症及糖尿病。这一点为重新修订过的冠心病的诊断标准。其中如无临床症状，可诊为无症状性冠心病。 3、与第二点冠心病的诊断标准类似：40岁以上的病人，有心脏增大或心力衰竭，或乳头肌能失调，伴有休息时心电图明显心肌缺血表现，而不能用心肌病或其他原因解释，并有下列3项中的2项者：高血压，高胆固醇血症及糖尿病。 4、可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释，并有下列3项中的2项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息或运动后心电图可疑可做为冠心病的诊断标准。[4] § 鉴别诊断 冠心病 与心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等进行鉴别： 心肌炎 急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括静养，改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常，防止继发感染等。 心包炎 心包炎可分为急性心包炎、慢性心包炎、缩窄性心包炎，患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛，或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水，肝肿大等症。 胸膜炎 胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，似针刺状，检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现。 § 治疗 可选用钙通道阻滞剂，硝酸脂类药物，转换酶抑制剂进行治疗，心率较快者可选用β受体阻滞剂，以缓释剂为好。可加用肠溶阿斯匹林100-325mg 1/天，注意对冠心病危险因素的治疗如降压治疗、调脂治疗、治疗糖尿病、戒烟、禁酒等。还可选用极化液和硝酸脂类药物静滴。 合并心衰及心律失常时需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗，必要时可行冠心病的介入治疗(PTCA+支架术)，严重者可考虑进行外科搭桥手术。 § 预防 预防常识 冠心病知识 1、冠心病者，应心胸开阔，定期检查，注意病情变化。如心绞痛急性发作，应当地休息，服药治疗。如冠心苏合香丸、麝香保心丸、速效救心丸；或含化消心痛、心痛定、硝酸甘油片；必要时吸氧，心情紧张者服安定辅助治疗。 2、生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。 3、适当的体育锻炼。 不但能预防肥胖，改善心肺功能，增强应变能力；还能减少高脂血症、糖尿病、高血压、高粘血症和血栓形成的发生。锻炼的方式因人而异，一般以太极拳、散步、气功操为宜。 4、合理的饮食、良好的卫生习惯对防止冠心病的发生和进展有重要作用。 以素食、青菜、水果为主要饮食，将会减低血胆固醇、脂蛋白的升高；菜油、花生油、玉米油有助于降低血中胆固醇，应增加食用。养成良好的大便习惯，保持大便通畅；洗澡水宜温不宜热，不宜大池。 此外，避免精神过度紧张和情绪激动，及早戒烟、日饮酒不宜超过25ml。 5、心绞痛经处理仍持续不缓解者，且有心前区憋闷、窒息感、大汗不止者，应描记心电图及超声心动图，若证实是急性心肌梗塞者，应立即采取中西医结合急救，防止室颤、心源性休克的发生。 6、 多喝茶，据统计资料表明，不喝茶的冠心病发病率为3.1%，偶尔喝茶的降为2.3%，常喝茶的（喝三年以上）只有1.4%。此外，冠心病的加剧，与冠状动脉供血不足及血栓形成有关。而茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。 7、不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。 8、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。 9、 积极降压，要密切注意心肌缺血症状。很老的老年人(>80岁者)，降压治疗能减少脑卒中危险，但是否能减少CAD，还不肯定。 控制预防 控制冠心病的关键在于预防。虽然冠心病是中老年人的常见病和多发病，但其动脉粥样硬化的病理基础却始发于少儿期，这其间的几十年为预防工作提供了极为宝贵的机会。一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于萌芽状态；二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗，防止病变发展并争取其逆转；三级预防，及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命。 § 发病率 国外 冠心病发病率 心血管病作为危害人类健康的“第一杀手”，已波及全球，是许多富裕国家的主要灾难。尽管在第一次世界大战时，心肌梗塞作为冠心病的主要临床类型还很少见，但到1940年，冠心病已成为美国和某些工业化国家的主要死因。由于冠心病的某些类型的诊断尚有一定困难，故通常以急性心肌梗塞的发病率和死亡率来代表冠心病的发病和死亡，其中以死亡率更为常用。 据世界卫生组织1990年公布的11个国家资料来看，30～69岁冠心病死亡率以北爱尔兰最高，芬兰次之，日本最低。在美国尽管冠心病的死亡率较30年前下降了40%，但仍居美国死因之首。 1988年美国国家健康统计中心公布的美国1987年死亡人数及死因顺位的资料表明，心脏病占总死因的35%，其中冠心病死亡占24.1%，居前10位死因之首。 中国 与发达国家相比，中国仍属冠心病低发国家，但20世纪80年代以来，中国心血管病发病率和死亡率呈逐年上升趋势。据1984年报告，冠心病死亡粗率：城市为36.9/10万，农村为15.6/10万。 北京市心肺血管中心1985～1989年Monica方案监测结果表明，在由WHO组织的48个监测中心中，中国35～64岁的冠心病标化死亡率仅高于日本，排列倒数第二。男性冠心病死亡率为49/10万，女性为 27/10万，与死亡率较高的芬兰(男性493/10万，女性63/10万)，相差甚远。 1986～1990年中国对10组人群高血压、冠心病、脑卒中发病及其危险因素的前瞻性研究结果表明，在监测38 19659人年内，急性心肌梗塞男性共发生409例，女性为200例，年发病率分别为10～26/10万，8～13/10万；死亡率分别为4～11/10 万和2～5/10万。冠心病死亡人数占总死因的4.47%( 男)和3 72(女)。 1996年有资料表明，心脑血管病死亡人数已占总死亡人数约1/3，其中脑血管病占45%，冠心病占15%。与西方国家相比，中国的特点是脑卒中高发，冠心病较低发。[3] 2010年中国国家统计数据显示，中国超过40%的人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第一位。据世界卫生组织2011年的资料显示，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位。[5] § 早期发现 冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病。 (1)劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。 (2)体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。 (3)出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。 (4)饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。 (5)夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者;熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。 (6)性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。 (7)听到噪声便引起心慌、胸闷者。 (8)反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。 为及早发现冠心病，40岁以上的人应定期做以下的检验： 如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素，应该每五年作一次或更多次血胆固醇化验。 每年作一次血压检查。 每年作一次血糖检查。 若属于冠心病的高危人群，就要请医生查看是否需要接受心电图检查。若需要进一步的检查，医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图。 冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法。 |
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