| 词条 | 乙肝 |
| 释义 | § 概述 乙肝病毒 乙型病毒性肝炎，简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）感染机体后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性两种。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表现不一，分为慢性乙肝携带者、慢性活动性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。 乙肝主要在中国及其他一些亚洲国家中流行。中国人口中约有十分之一是乙型肝炎带原者。乙型肝炎与肺结核和艾滋病并列世界上最常见的传染病。乙型肝炎是导致全球死亡的第10位，全世界约有3.5～4亿人感染乙型肝炎病毒，人数高于艾滋病感染者的八倍以上。 乙型肝炎是血液传播性疾病，主要经血（如不安全注射史等）、母婴传播及性传播，皮肤粘膜破损传播也有一定比例，如纹身、扎耳洞、内窥镜检查等。乙型肝炎病毒不经呼吸道、消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室（共用电脑等办公用品）、同住一宿舍、同一餐厅用餐及拥抱、握手、共用厕所等不会感染。 § 分布 乙型肝炎的分布（2004年） 乙型肝炎尤其在东南亚和非洲热带地区流行。通过推进种疫苗的方法，在北欧、西欧、美国、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。阿拉斯加、加拿大、格陵兰的爱斯基摩人，以及亚马逊丛林中的印第安人都是乙型肝炎显著高发人群，阿拉斯加的爱斯基摩人的乙肝表面抗原阳性率为45%。在台湾，40岁以上几乎有90％的人感染过乙型肝炎病毒，且全台人口15-20％（约三百多万人）为终身带原者。香港的乙肝表面抗原阳性率为9.6%。 § 病原学 显微镜下的乙肝病毒 乙型肝炎的病原体是一种属于肝病毒科的有外壳的双链脱氧核糖核酸病毒。它的直径为42纳米，脂蛋白外壳上携带乙型肝炎表面抗原HBsAg。乙型肝炎病毒（HBV）为专一的嗜肝病毒，由于核酸分子杂交技术的进展，在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA。通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人HBV也可能在肝外细胞内复制。 HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒： ① ane颗粒（HBV颗粒），外壳蛋白为HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg； ② 小球形颗粒； ③ 管形颗粒。后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外壳（HBsAg），不含核酸。 § 分类 急性乙肝 在症状出现前，病毒可能已潜伏数月之久。这段期间，传染性非常高，患者可能不自觉地传给与他接触的人士。乙型肝炎所引起的早期症状不很明显，就好像重感冒一样，包括轻微发热、全身疲倦、肌肉痛、头痛、食欲不振、厌恶吸烟，随后会恶心呕吐、上腹不适和胀痛、便秘或腹泻等。如病程转坏，皮肤和眼白会变黄，小便颜色加深，就像茶一样颜色，称为黄疸。需长达数月才能恢复正常生活及工作。有少部分人士会迅速演变为暴发性肝炎（Fulminant hepatitis），出现昏迷及于数日内死亡，但这情况十分罕见。 慢性乙肝 是一种较常见的情形，感染者可能完全没有病征。慢性乙型肝炎可以导致肝硬化及肝癌。没有药物完全根治，但有药物可以帮助患者的身体对抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治疗后有可能使病毒基因的含量少于可侦测的水平。治疗方法包括口服药拉米夫定（Lamivudine）、阿德福韦酯（Adefovir）、新药Entecavir、新药Tenofovir、新药Telbivudine，和注射药物干扰素（PEG Interferon）等。每种药物的有效性差别不大，但对于具体患者可能因人而异。治疗方案应由医师针对病人的具体情况制定。 乙型肝炎带原者 急性或慢性肝炎康复后，有部分人会获得终生免疫能力。凡是肝脏功能正常但是体内还存在乙肝病毒者，为乙肝带原者，乙型肝炎病毒会长时间停留在带原者身上，继续传染与他有血液或性接触的人士。在香港，带原者的人数约占全体华人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是与乙型肝炎带原者有关。现代医学暂时没有有效的治疗乙肝带原者的方法。 § 发病机理 乙肝DCI治疗流程 乙型肝炎的发病机理仍未完全阐明。一般认为，乙肝病毒（HBV）侵入人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，而只是利用肝细胞摄取的养料赖以生存，并在肝细胞内进行复制。其所复制的表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗原（HBcAg），都释放在肝细胞膜上，以激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。当人体的免疫功能破坏了含有病毒抗原物质的肝细胞膜时，就会造成肝细胞的损伤、坏死和炎症，从而出现了从病毒携带直至重型肝炎等一系列轻重程度不同的临床症状。 急性乙肝 人体感染HBV后，对病毒抗原产生相应的抗体，即表面抗体（抗一HBs）、e抗体（抗一HBe）及核心抗体（抗一HBc）等。这些抗体在血清中企图中和HBV及其相应的抗原；而此时人体的细胞免疫发生启动，特别是细胞毒T细胞会瞄准已经窜入HBV的肝细胞（即靶细胞）进行攻击，并在清除靶抗原和肝细胞内病毒的同时，使肝细胞受到了损伤和破坏。如果人体免疫功能正常，肝炎病毒数量少，毒力弱，仅部分肝细胞受损，则表现为无黄疽型乙肝；如果病毒数量多，毒力较强，肝细胞受损、破坏较多较重，则表现为黄疽型乙肝。 慢性乙肝 如果人体免疫功能低下，仅能清除部分病毒，使肝细胞不断遭受一定程度的损害，则出现慢性轻度肝炎，相当于原“慢迁肝”（CPH）或轻型“慢活肝”（CAH）。如果人体的免疫调节功能产生紊乱，出现自身免疫或其他免疫病理，使肝细胞和其他脏器受到严重而持久的损害，则导致慢性中度或重度肝炎（相当于原中型或重型CAH）。 乙型肝炎带原者 人体的免疫功能严重缺损（如先天愚型、白血病、尿毒症等）；或呈免疫耐受状态（如胎儿或新生儿感染HBV）；或呈“免疫麻痹”（抗原过多或过少）；则肝细胞内虽有病毒，却缺乏有效的免疫反应，肝细胞或不出现损害，或损害轻微。 § 传播 乙型肝炎主要通过与被感染的人的血和其它体液的接触传染。通过血液、精液和阴道液可以传染乙型肝炎。一般病毒通过皮肤上的小伤口或者粘膜进入体内。 危险因素包括：不安全的性交、静脉注射毒品（与其他人共用针头）、在卫生机关工作日常接触大量乙型肝炎患者、获得没有检验乙型肝炎病毒的血制品、牙医和其它医学手术、美容手术（刺青、穿孔）。幼儿可能通过抓挠和咬被感染。日常生活中容易造成伤口的物件比如刮胡刀、指甲刀等等也可能传染乙型肝炎，但并非主要的传染途径。携带病毒的母亲在生育时感染给新生儿是最常见的传染途径之一。在大部分发达国家献血后的血液都要检查肝炎病毒，因此在这些地区通过受血感染肝炎的可能性几乎为零。 乙型肝炎和甲型肝炎不同，不是消化道传染病。也就是说，含有甲肝病毒的食物和水，进入没有破损的消化道仍可引起传染，而含有乙肝病毒的食物和水只能通过消化道上的粘膜创口传染。除非有两个人口腔附近有伤口，否则也不会通过接吻传染。 蚊子不能传播乙肝、丙肝，因为蚊子叮人吐出自己的唾液，而不是血液。疟疾等疾病可以通过蚊子的唾液传染，乙肝、丙肝则不能。 § 症状 患者症状 带有发热、精神萎靡、腹痛和消化不良的黄疸。往往也会没有症状而因此病情不被发现。 潜伏过程 乙型肝炎的潜伏期为40至160天。发病过程随每人的免疫反应而不同。成人感染乙型肝炎病毒之后中约5%至10%的人患慢性乙型肝炎或者成为带原者。儿童感染80%以上会成为带原者。 乙型肝炎可以从一开始就慢性，也可以从急性转成慢性。按照定义假如病人的肝脏发炎以及血液内可以证实病毒的时期超过六个月就是慢性。被感染的人年龄越低，乙型肝炎慢性的可能性就越高，刚出生的婴儿被感染后慢性的可能性为90%以上，四岁的幼儿被感染后慢性的可能性为50%。此外约5%的乙型肝炎病人同时也受丁型肝炎感染。 基本病理变化乙肝病毒复制效果图 以肝脏病变最明显，弥散于整个肝脏。基本病变为肝细胞变性、坏死、炎性细胞侵润，肝细胞再生，纤维组织增生。 急性肝炎 ① 肝细胞有弥漫性变性，细胞肿胀成球形（气球样变），肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体； ② 肝细胞点状或灶状坏死； ③ 肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润。 黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同，前者可出现肝内淤胆现象。 慢性肝炎 ① 慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同，程度较轻，小叶界板完整。 ② 慢性活动性肝炎较急性肝炎重，常有碎屑坏死，界板被破坏，或有桥样坏死。严重者肝小叶被破坏，肝细胞呈不规则结节状增生，肝小叶及汇管区有胶原及纤维组织增生。 重型肝炎 1、急性重型肝炎可分两型 （1）坏死型： 以大块肝细胞坏死为特征。肝脏缩小，肝细胞溶解消失，仅肝小叶周边残存少量肝细胞。一般无肝细胞再生和纤维组织增生，残存肝细胞及小胆管有胆汁淤积。 （2）水肿型： 突出病变为肝细胞广泛呈现显著的气球样变，相互挤压，形成“植物细胞”样，尚有肝细胞灶状坏死。 2、亚急性重型肝炎： 可见新旧不等大小不同的亚大块、大块肝坏死，与肝细胞结节状增生并存，汇管区结缔组织增生。 3、慢性重型肝炎： 在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上继发亚大块或大块肝坏死。累及多个肝小叶，有假小叶形成，肝组织结构高度变形。 § 诊断 诊断乙型肝炎共有三种方法：化验病毒的抗原、化验人体的抗体和化验病毒的脱氧核糖核酸。 抗原：被化验的乙型肝炎的抗原有二：乙肝表面抗原（HBs-Ag）和乙肝病毒e抗原（HBe-Ag），假如这两种抗原存在的话说明病人依然患病。在最佳情况下病人体内只有HBs-Ag而且没有症状，这说明病人健康，但是带病毒。假如病人体内有HBe-Ag的话他的感染力非常高，不过即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。 抗体：被化验的乙型肝炎的抗体有二：Anti-HBc-IgM和Anti-HBcIgG，它们是康复的标志，在种疫苗后它们也会出现。Anti-HBc-IgM是急性乙型肝炎的标志，Anti-HBcIgG则出现于急性乙型肝炎末期或者病人刚刚康复的时候。在慢性乙型肝炎时能够化验出这些抗体说明病况有好转，而且感染力下降。 脱氧核糖核酸：旧的技术化验乙型肝炎病毒的脱氧核糖核酸主要是在不明确的情况下确定病情，以及用来确定病人的感染力。在现代医学中这个数据也被用来诊断和观察慢性乙型肝炎。血液中病毒脱氧核糖核酸数量少说明病情不加剧，数量多说明病情恶化。 辅助检查 肝功能检查 包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。特异血清病原学检查 包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA，DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。 § 治疗 乙肝与药物 急性乙型肝炎一般不被治疗，因为在90%至95%的情况下病情自然消失。 针对慢性乙型肝炎有多种药物：α干扰素、PEG干扰素、恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定和阿德福韦。此外还有其它药物在试验阶段。不过这些药物都不能完全治愈乙型肝炎，而是控制乙型肝炎的发展、防止后果症状。在3%以下的情况下干扰素可以达到血液内不存在HBsAg抗原，实际上已经相当于治愈。医生决定哪些病人何时使用哪些药物来治疗。在病情不重的情况下一般仅对病情发展进行监视。在肝脏受损的情况下治疗是必须的（以上数据为2006年1月的数据）。 PEG干扰素治疗一年之后，后续的观察当中HBsAg抗原转阴率逐年提升，4年之后已上升到11%。这是人类对乙型肝炎最有效的治疗方式。血液HBsAg转阴的患者身上，肝细胞仍可侦测到病毒的核酸，痊愈的定义有待进一步确认。 § 并发症 1、肝原性糖尿病 临床表现与Ⅱ型糖尿病相似，不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常。服糖后胰岛素明显升高而C太峰值仍较正常稍低。是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低，促使胰岛素升高；另外胰高糖素在肝脏灭活减少，加以肝细胞上胰岛素受体减少，对胰岛素产生抗力，因而虽胰岛素升高而血糖仍高；同时C肽受肝脏影响少，故C肽不高，提示β细胞的分泌功能无明显异常。 2、脂肪肝 机制尚不清，特点为一般情况良好，单项ALT轻、中度升高，血脂增高，B型超声检查可见脂肪肝波形，确诊根据肝活检病理检查。 3、肝硬化 慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。 4、肝癌 HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。 § 预防 生活习惯 与不清楚是否携带乙肝病毒的人进行性行为前应采取安全预防措施。正确地使用避孕套，可以减低感染的机会。 不用他人的有可能与血液及体液接触的私人物品，如牙刷（刷牙出血）、剃刀及针筒。 对纹身、纹眉、穿耳洞、针灸、脱痣等接触血液的手术谨慎对待，尤其不应使用消毒不合格的仪器进行，尽量使用“用后即弃”（一次性）的器具。 如工作需要与病者接触，应实行一些安全措施。如会接触大量病者的血液及体液，应戴上手套、面罩和保护外衣。也可用稀释的家用漂白水（1份漂白水加49份水）消毒受血液染污的物品。 接种疫苗 中国仍有1.2亿乙肝带菌者 针对乙型肝炎可以种疫苗。儿童和青少年均应该免疫。如果家庭或伴侣中有人患有乙肝，应对其家人或伴侣等常接触者接种疫苗。医务人员、接受点滴的人、性交杂乱的人、滥用毒品的人也尤其应该免疫。为了防止生育时的感染在婴儿出生后12小时后还可以接受乙型肝炎的疫苗。这个婴儿免疫必须在一个月和半年后相继重复才能达到完全免疫。 注射有效对抗乙型肝炎的疫苗。免疫注射的程序包括三次疫苗注射，注射程序分别为0、1及6个月。按以上程序完成三次注射后应该再检验是否产生表面抗体，通常无须再接受加强剂注射。任何有条件的人，从新生儿（尤其是乙肝病毒携带者的后代）到成年人都应该注射乙肝疫苗。乙肝病毒携带者母亲生产的婴儿在产后48小时之内接注疫苗会使乙肝感染的可能性下降95%。 疫苗加强针 乙肝疫苗接种数年后，抗体会慢慢下降甚至阴性。世界卫生组织、美国疾病预防控制中心均认为不必定期加强，理由是只要接种3剂后能产生抗体者，即使日后抗体下降，仍对乙肝病毒有免疫力，被病毒入侵亦不会引起慢性感染。但某些免疫力较低的病人，如慢性肾衰竭的病人，则应定期检测及接种。 很多医生不这样认为，中国大陆医生认为：当注射乙肝疫苗产生表面抗体之后，大概三到五年，需要再次检查是否需要接受加强剂注射。在乙肝表面抗原呈阴性的前提下： 乙肝表面抗体滴度大于10个单位，即阳性，暂不需要注射加强针； 乙肝表面抗体滴度小于10个单位，为弱阳性，甚至到达3～4个单位时，则需要注射加强针； 乙肝表面抗体滴度呈阴性时，则需要重新按照“0-1-6”（三次疫苗注射，注射程序分别为0、1及6个月）注射疫苗。 § 乙肝疫苗 中国有1.2亿乙肝带菌者临床上应用的乙肝疫苗主要有以下几种： (1) 血源性乙肝疫苗：此疫苗是用无症状的HBsAg携带者的血液制成，故称血源性乙肝疫苗。 它的制备步骤大致是：采用高滴度HBsAg阳性携带者血液，分离出血浆并除去其中有感染的HBV颗粒后，再将HBsAg予以浓缩与纯化，充分灭活，以消灭其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白，然后添加佐剂及防腐剂而成。为确保疫苗的安全，每一阶段均取样做无菌试验、热源试验及动物安全试验等，以检查疫苗中有无其他病原体及血液中的抗原物质。 此种疫苗的免疫原性与安全性均已获得解决，但尚有一些缺点：①为防止可能存在的某些病原体在制备过程中逃避灭活，采用了严格、复杂且费时的物理与化学方法纯化HBsAg抗原与灭活措施，使制备成本提高而疫苗产量不高；② 随着乙肝疫苗长期而广泛的使用，无症状HBsAg携带的数目逐渐减少，最终将难以再用他们的血液制备疫苗。 (2) 基因工程疫苗：利用基因工程研制重组DNA乙肝疫苗，曾先后研制过大肠杆菌系统、啤酒酵母细胞系统、哺乳动物细胞系统和牛痘病毒系统的重组乙肝疫苗。其具有良好的免疫原性，免疫应答特点与血源性乙肝疫苗基本相似，且多无严重的不良反应。 (3) 含前S蛋白的乙肝疫苗：临床上应用的血源性疫苗与基因工程疫苗，均只含HBsAg蛋白，当证实S蛋白能增强HBsAg的免疫应答后，又注意到单纯只含HBsAg蛋白的疫苗对血液透析病人与新生儿免疫效果较差时，遂生产出添加前S蛋白的酵母源性重组乙肝疫苗，它确能明显地增强免疫应答。 |
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