| 词条 | 巨细胞病毒感染 |
| 释义 | 人巨细胞病毒（Human cytomegalovirus, HCMV） 也称人疱疹病毒5型，属疱疹病毒β亚科，为线状双链DNA病毒。我国为HCMV感染高发地区，多于儿童时期获得。在免疫正常人群主要表现为无症状或亚临床型或潜伏性持续感染。但是，HCMV感染是一些特殊人群（包括婴幼儿及免疫功能不全者）的主要致病因子。先天感染可致小头畸形、智力障碍和耳聋等多种损害，婴儿感染易累及肝脏，在免疫缺陷个体如艾滋病患者及器官移植患者则可导致全身播散型感染，严重者导致死亡。 西医学名：巨细胞病毒感染 所属科室：内科 - 主要病因：病毒感染 多发群体：儿童 传染性：有传染性 HCMV生物学特性和致病性1. HCMV生物学特性 感染持续性、病毒蛋白表达时相、细胞感染类型。 2. HCMV的细胞和组织嗜性 细胞嗜性/常见排毒部位、组织嗜性与宿主年龄和免疫状 况相关性和血脑屏障和血视屏障的防护作用。 3. HCMV的致病性 HCMV的弱致病性，病毒的免疫逃逸性，有HCMV复制并不总是代表有疾病过程，当有免疫抑制（生理性或病理性）时才易引起HCMV感染性疾病。 流行病学1．传染源 多部位排毒，持续排毒，人群中存在相当数量的传染源 2．传播途径 母婴传播和水平传播，婴幼儿期高感染率和高排病毒率 3．人群易感性和流行状况 我国一般人群抗体阳性率86%～96%，孕妇95%左右，周岁时已达80%左右 临床分类1. 根据感染来源分类 原发感染；再发感染 2. 根据原发感染时间分类 先天性感染；围生期感染；生后感染或获得性感染 3. 根据临床征象分类 症状性感染（全身性或脏器感染） 无症状性感染（包括亚临床型）：强调绝大多数儿童HCMV感染表现为无症状性或亚临床型感染 临床特点1. 先天性症状性感染 在我国，绝大多数育龄妇女在儿童期原发感染HCMV，孕期因生理性细胞免疫功能低下常发生再发HCMV感染，由于孕母特异性IgG抗体对胎儿有部分保护作用，极少见严重先天性症状性HCMV感染 2．围生期及生后症状性感染 多累及中枢神经系统以外脏器。围生期感染者很少有后遗症（早产儿和高危足月儿发生后遗症危险性增加）；生后感染者不发生后遗缺陷。 ①HCMV肝炎；为最常见的表现类型。可呈黄疸型或无黄疸型，轻～中度肝大，常伴脾大和不同程度胆汁瘀积，血清肝酶轻～中度升高。部分婴儿呈亚临床型。 ②HCMV肺炎；多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部罗音。X线检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性肺浸润。部分病儿同时伴肝损害。 ③输血后综合征临床表现多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、淋巴细胞和异型淋巴细胞增多。常见皮肤灰白色休克样表现。可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。该病虽是自限性，但在早产儿，特别是极低体重儿病死率可达20%以上。 ④类传染性单核细胞增多症。 3. 免疫抑制儿童的症状性感染 最常表现为单核细胞增多症样综合征，但异型淋巴细胞少见。部分病儿因免疫抑制治疗，有白细胞减少伴贫血和血小板减少。其次为肺炎，骨髓移植病人最为多见和严重，病死率高达40%。HCMV肝炎在肝移植受者较为严重，常与急性排斥反应同时存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素血症和肝功能衰竭为特征。 4. 免疫正常儿童感染 多无症状，显性感染在4岁以下可致支气管炎或肺炎；7岁以下可表现为无黄疸型肝炎；在青少年则与成人相似，表现为单核细胞增多症样综合征：有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期（发热1～2周后）出现典型外周血象改变（白细胞总数达10～20×109/L，淋巴细胞>50%，异型淋巴细胞>5%）；90%以上患儿血清肝酶轻度增高，持续4～6周或更久，仅约25%有肝脾大，黄疸极少见，嗜异性抗体均为阴性。 疾病诊断1. 病毒分离 是最可靠、特异性最强的方法。但常规需观察3周以上。利用免疫标记技术检测病毒抗原，可缩短培养物中病毒检出时间至24～32小时。各种体液和组织匀浆均可进行病毒分离，常采集尿样本。病毒分离阳性表明有活动性HCMV感染。 2. HCMV标志物检测 在各种组织或细胞标本中可检测HCMV标志物如巨细胞包涵体、病毒抗原、病毒颗粒和病毒基因。其方法有①用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞或包涵体。阳性率不高，阴性不能排除HCMV感染；②电镜下检查病毒颗粒；③免疫标记技术检测病毒抗原如即刻早期抗原（IEA）、早期抗原（EA）、晚期抗原（常检测pp65）；④分子杂交试验或多聚酶链反应（PCR）检测HCMV DNA或HCMV mRNA。前三项阳性或检出HCMV mRNA均表明有活动性HCMV感染。 3. 血清学诊断，主要指血清抗HCMV IgG和IgM的检测。 ⑴抗HCMV IgM 是原发感染或活动性感染的标志。一般在原发感染后二周左右出现，持续12～28周。再发感染（潜伏病毒复活或再次感染外源性病毒）时常再现，但其水平一般低于原发感染时。 ⑵抗HCMV IgG 感染后终身存在。观察到该抗体阳转是诊断原发感染的可靠指标。双份血清抗体滴度≥4倍增高是活动性感染的标志，但难能区别原发和再发感染。6个月以下婴儿应注意除外胎传抗体的存在。 4. HCMV感染性疾病的诊断注意事项： 具备活动性HCMV感染的实验室证据，临床上又出现HCMV性疾病相关表现时，可做出HCMV感染性疾病疑似诊断； ①从病变组织或特殊体液如CSF、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒或检出病毒复制标志物是诊断HCMV疾病的有力证据； ②因唾液腺和肾脏是无症状HCMV感染者常见排毒部位，单从这些组织中分离到病毒或检出病毒复制标志物需谨慎解释； ③特殊部位HCMV DNA检测有临床诊断意义，如艾滋病人脑脊液内检出HCMV DNA可诊断中枢神经系统感染；先天感染新生儿脑脊液内检出HCMV DNA提示神经发育不良预后；眼玻璃体液检出HCMV DNA是HCMV视网膜炎的证据；新生儿和免疫抑制个体血清或血浆HCMV DNA载量与HCMV疾病严重程度和病毒播散有相关性； ④在诊断HCMV疾病时，要考虑到HCMV致病力弱，人群中感染普遍、无症状性排病毒率高（原发感染者可排毒数年）以及可与其它病原混合感染或与其他疾病伴存等情况，注意排除现症疾病的其他常见病因； ⑤当病情严重程度不能完全用HCMV疾病解释时尤应注意寻找其基础疾病或伴随疾病。 抗HCMV药物疗法1. 抗HCMV药物应用指征 ①抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的； ②对患严重HCMV疾病的新生儿存在争议； ③免疫正常个体的无症状或轻度症状性HCMV感染无需抗病毒治疗。 主要应用指征包括： ①有明显HCMV性疾病如间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制个体如AIDS患者； ②移植后预防性用药； ③有中枢神经损伤的先天性CMV感染患儿，以防止听力损害恶化。 2. 常用抗HCMV药物使用方案 更昔洛韦（Ganciclovir, GCV） 建议参照成人方案给予二期疗法。诱导治疗：5mg/kg（静滴>1h），q12h，持续2～3周；维持治疗：5mg/kg，qd，连续5～7天，总疗程3～4周 若诱导治疗3周病毒学检查显示无效，应考虑耐药毒株感染或继发耐药 维持阶段若疾病进展，可考虑再次诱导治疗； 若维持期免疫抑制因素未能消除如继续使用免疫抑制剂，应延长维持疗程或采用免疫抑制期每周3～5次用药，以避免病情复发 缬更昔洛韦（Valganciclovir） 治疗AIDS患者CMV视网膜炎和移植患者预防用药 900mg相当于静脉注射GCV 5mg/kg 诱导治疗21天。成人诱导治疗900mg，bid；维持治疗900mg，qd。肾功能不全酌减：CLcr 40～59 mL/min，诱导450 mg，bid；维持450mg，qd；CLcr 25～39 mL/min，诱导450 mg，qd；维持450mg，qod；CLcr 10～24 mL/min，诱导450 mg，qd；维持450mg，每周2次 本药需与食物同服，不宜嚼碎 目前尚未对儿童用药安全性进行评估 膦甲酸（Foscarnet, FOS或PFA） 儿童的药物动力学、安全性和效力资料有限，一般作为替代用药，特别是单用GCV仍出现疾病进展时，可单用或与GCV联用 儿童参照成人方案：诱导治疗：60mg/kg，Q8h（持续静滴1h），连用2～3周；免疫抑制者需维持治疗：90～120mg/kg，Qd 维持期间疾病进展，则再次诱导或与GCV联用 西多福韦（Cidofovir, CDV） 仅能静脉给药。其优势在于半衰期长，但副作用明显，最常见毒副反应是粒细胞减少和不可逆的剂量依耐性肾毒性；还有潜在致癌性和生殖毒性 诱导和维持治疗（据肾功能定方案，充分水化和口服丙磺舒可减轻肾毒性 ） 因西多福韦具有潜在致癌性和生殖毒性，儿童病例应极其慎重选用 3. 抗病毒疗效评估 （1）临床评估：HCMV疾病的症状、体征和脏器功能改善。 （2）病毒学评估：病毒特异性抗原和病毒滴度定量分析有助于评估抗病毒药物疗效 由于HCMV DNA在很多病人症状缓解后很长时间内仍持续存在，故不宜用于监测抗病毒药物疗效 疾病预防易感孕妇应避免接触已知排病毒儿童的分泌物。使用冰冻去甘油血制品或洗涤细胞可减少输血后感染。有报导阿昔洛韦或更昔洛韦在移植前后预防性用药能减少移植者HCMV疾病的发生，但亦有不支持的报告。有人建议使用抗病毒药物加静脉用免疫球蛋白或高效价HCMV免疫球蛋白的预防某些高危移植患者的HCMV疾病。减毒活疫苗的疫苗病毒潜伏和潜在致癌性的问题尚未解决，其免疫原性亦需进一步研究。亚单位疫苗如gB亚单位疫苗研究正在进行之中，gH包膜糖蛋白和pp65基质蛋白亦被考虑用于制备亚单位疫苗。 1. 一般预防 2. 阻断母婴传播：②带病毒母乳的处理：已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养，无需处理；早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳后喂养。带病毒母乳－20℃冻存1～3天以上可明显降低HCMV滴度，再加巴斯德灭菌法(62.5℃)可消除病毒感染性 3. 药物预防：伐昔洛韦（Valacyclovir）、缬更昔洛韦和更昔洛韦 骨髓移植和器官移植患者的预防：伐昔洛韦、缬更昔洛韦和更昔洛韦 有建议使用抗病毒药物加IVIG或高效价HCMV免疫球蛋白预防某些高危移植患者的HCMV疾病，100～200mg/kg，于移植前1周和移植后每1～3周给予，持续60～120天 有建议对严重支气管肺发育不良需用激素治疗的HCMV感染早产儿应考虑GCV预防 。 |
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