冠状静脉回流分三部分：①回流入冠状窦的各属支(心大静脉、心中静脉、心小静脉、左室后静脉、左房斜静脉等)。

门静脉高压症患者冠状静脉解特点

影响冠状静脉返流的因素

冠状静脉解剖变异对门静脉治疗的临床价值

心脏与冠状静脉

门静脉高压症患者冠状静脉解特点

冠状静脉又称胃左静脉，是门静脉系统中最具有临床重要性的交通血管，它与食管下段静脉丛相吻合，并与上腔静脉属支奇静脉和半奇静脉相交通。正常人冠状静脉分为5型，以胃左静脉优势型最为常见，冠状静脉开口于门静脉主干和脾静脉分别为47.9%～51.2%和40.1%～42.7%，其余冠状静脉位于门脾静脉交汇部〔1〕。然而，在门静脉高压症患者，冠状静脉的作用有了根本性变化。冠状静脉已成为缓解门静脉高压的重要侧支血管，代偿性分流门静脉瘀滞血流，其血流方向由向肝流动转为逆肝流动。为了更有效地引流门静脉血流，冠状静脉的解剖结构发生了显著性变化，通过食管、胃壁穿支血管形成静脉曲张〔2〕。直接门静脉造影显示门静脉高压症患者冠状静脉具有以下特征：（1）冠状静脉于食管贲门连接处分为前支和后支，前支形成食管胃底静脉曲张，后支与半奇静脉和奇静脉相连，两者之间存在交通血管支；（2）冠状静脉可为单支，亦可是双支；（3）冠状静脉主要开口于门静脉主干，其次为脾静脉和门脾静脉交汇部，出血和断流术后再出血患者位于门静脉主干的冠状静脉显著多于无出血顽固性腹水患者。门静脉高压症患者冠状静脉解剖特点反映了门静脉与冠状静脉开口的相互关系，冠状静脉开口于门静脉主干且与门静脉血流方向一致，受门静脉高压作用早而显著。高流量门静脉血流经粗大曲张的冠状静脉进入体循环，一旦门静脉压力超过一定阈值，缺乏组织支撑的食管下段曲张静脉就易发生破裂出血。位于脾静脉的冠状静脉距门静脉主干远，又有脾脏的缓冲作用，对门静脉压力承受大，即使出现顽固性腹水，也不一定发生食管静脉曲张破裂出血。

影响冠状静脉返流的因素

冠状静脉返流是门静脉高压症重要的病理现象，间接门静脉造影显示冠状静脉或超声多普勒发现逆肝血流均提示冠状静脉返流存在。门静脉高压症患者冠状静脉显影和逆肝血流发现率为70%～80%〔3〕。我们对300例门静脉高压症患者间接门静脉造影显示冠状静脉仅为53.50%。影响冠状静脉显示因素除开口位置外，还与门静脉血管分级和门静脉向肝血流速度有关。间接门静脉造影将门静脉血流分为4级〔4〕，Ⅰ级为正常向肝血流，门静脉肝内分支显示清晰，肝实质染色；Ⅱ级示门静脉肝内分支显示，未梢分支末能显示，肝实质染色；Ⅲ级示门静脉1～2级分支显示，肝实质无染色；Ⅳ级为离肝血流，门静脉未能显示。门静脉血流Ⅱ级者向肝血流快，冠状静脉显示率仅为26.19%，Ⅲ级者向肝血流速度慢，冠状静脉显示率为56.64%，门静脉血栓者冠状静脉显示率高达100%；此外，活动性出血亦对冠状静脉显影有重要的影响，急性大出血患者门静脉压力显著升高，冠状静脉显示率为100%，而出血静止期门静脉压力下降，冠状静脉显示率仅为47.79%。冠状静脉显影是食管静脉曲张破裂出血的重要标志，逆肝血流存在表明肝脏门静脉血流灌注差，门静脉压力高，食管静脉曲张严重，患者发生大出血的危险性极大，应采取积极措施预防出血。

冠状静脉解剖变异对门静脉治疗的临床价值

冠状静脉是形成食管静脉曲张出血的解剖基础，彻底阻断或完全转流冠状静脉血流是治疗和预防食管静脉曲张出血的关键。断流术是治疗门静脉高压症的有效方法，通过阻断冠状静脉胃支、食管支和高位食管支，同时阻断胃短静脉和胃后静脉，有效地控制出血。然而，断流术后仍有一定的出血复发率，断流不彻底和新的侧支血管形成是导致出血复发的主要原因。既往认为冠状静脉高位食管支遗漏是断流不彻底的主要因素。我们对31例断流术后再出血患者直接门静脉造影发现，再出血除遗漏高位食管支外，还与冠状静脉开口位置和多支冠状静脉有关。再出血患者冠状静脉开口主要位于门静脉主干，与开口于脾静脉相比，位于门静脉的冠状静脉增加了断流术的难度，常规的手术操作难以阻断冠状静脉主干；门静脉高压症患者多支冠状静脉发生率为20.54%，可表现为共同位于门静脉主干或分别位于门静脉主干、脾静脉和肠系膜上静脉，遗漏任何一支都会导致出血复发。因此，断流术前除需熟悉冠状静脉的一般解剖，还需了解冠状静脉的个体差异，根据冠状静脉的解剖特点进行手术，确保断流的彻底性。识别冠状静脉的方法有超声多普勒、CT、MRI等，这些方法难以显示冠状静脉的走向，更难以辨认冠状静脉开口的位置，对断流术的实施无指导作用〔6〕；间接门静脉造影受门静脉向肝血流的影响，冠状静脉显示率低；直接门静脉造影是显示冠状静脉的有效方法〔7〕。进行直接门静脉造影的途径有经脾、经肝和经颈内静脉，前二种途径有腹腔内出血的危险性，慎用于晚期肝硬化患者，经颈内静脉途径创伤小、并发症低、安全性高。在了解冠状静脉解剖和指导断流术的同时，还可在肝内建立小口径分流道，降低门静脉压力，改善门静脉循环，减少断流术并发症，预防断流术后新的侧支血管形成，进一步提高治疗门静脉高压症的临床疗效。术前了解冠状静脉解剖还有助于冠状静脉栓塞和冠腔分流术的进行，保证栓塞治疗的安全性和彻底性，提高冠腔分流术的成功率。

心脏与冠状静脉

心位于胸腔内，左右两肺之间。收缩时如本人的拳头大小。心的前上面邻胸骨和肋软骨；后面为食管和胸主动脉；下面紧贴膈肌，上面为进出心脏的上腔静脉、主动脉和肺动脉。心表面有三条沟，冠状沟为心房与心室的表面分界，前、后纵沟为左右心室的表面分界。

心是一个中空的器官，其内部分为四个腔。上部两个为心房，由房中隔分为左心房和右心房；下部两个为心室，由室中隔分为左心室和右心室。左右心房之间，左右心室之间互不相通，而心房与心室之间有房室口相通。

(一) 右心房占心脏的右部，有三个入口一个出口。右心房的上方有上腔静脉口，后下方有下腔静脉口，全身的静脉血由此两口入右心房。在下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，口缘有镰状的冠状窦瓣为界。心壁本身的静脉血由此入右心房。在右心房和右心室相通的地方有一个出口，称右房室口，右心房的血液经此口流入右心室。

(二) 右心室占心脏的前部。有一个入口，即右房室口。有一个出口，即它上方的肺动脉口。右房室口的上缘上附着三块三角形的瓣膜称三尖瓣。当心室收缩时，挤压室内血液，血液冲击瓣膜。三尖瓣关闭，血液不倒入右心房。右心室的前上方有肺动脉口，右心室的血液由此送入肺动脉。肺动脉口缘上有三块半月形的瓣膜称肺动脉瓣 (半月瓣)，当心室舒张时，肺动脉瓣关闭，血液不倒流入右心室。

(三) 左心房左心房占心脏的后部。在其后壁上有四个入口，即肺静脉口，每侧各两个。由肺进行气体交换后的新鲜血液，经肺静脉流入左心房。有一个出口称左房室口，血液由左心房经此口流入左心室。

(四) 左心室左心室占心脏的左后部，有一个入口，即左房室口，左心房的血液经左房室口入左心室。左房室口有二尖瓣，防止左心室的血液倒流回左心房。在左心室上方有一个出口，即主动脉口，左心室的血液经此口流入主动脉。左心室承担着全身血液输送的功能，所以左心室的肌层较右心室的肌层发达约为右心室壁厚的三倍，左心室的主动脉口也有三个半月瓣，称为主动脉瓣。起着防止主动脉内的血液倒流入左心室的作用。

心脏有节律地跳动，是由于心脏本身含有一种特殊的心肌纤维，具有自动节律性兴奋的能力。构成心脏的传导系统，它包括窦房结、房室结、房室束和浦肯野纤维。

窦房结是心脏正常的起搏点，位于右心房壁内，窦房结内的起博细胞发生的兴奋通过过渡细胞传至心房肌，使心房肌收缩。同时兴奋可经结间束下传至房室结。房室结位于房间隔下部，由房室结发出房室束进入心室。房室结将窦房结发出的冲动传至心室引起心室收缩。房室束进入室间隔分成左、右束支，分别沿心室内膜下行，最后以细小分支即为浦肯野纤维分布于心室肌。