词条 | 风湿性多肌痛 |
释义 | 风湿性多肌痛常见于老年人,是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。 诊断诊断PMR是一个临床症候群,排除其他风湿性疾病之后,可根据下述临床表现作出诊断:50岁以上老人;颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上;血沉>40mm/h;对小剂量皮质激素治疗反应良好。 几种风湿病鉴别: 鉴别①老年起病的类风湿性关节为:晨僵、对称性小关节肿痛、畸形,类风湿因子阳性等。 ②多发性肌炎:本病亦多见于老年女性,有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等;但本病以肌炎为特征,血清肌酶活性增高,肌电图示肌源性损害,肌肉活检有肌炎特征。③纤维织炎综合征(fibrositis syndrome):本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现,躯体四肢有固定性敏感压痛点,如颈肌枕部附着点,上斜方肌中部;胸肌-第二肋骨与软骨交界处外侧,外上踝下2cm处,上臀部,大转子后2cm,膝关节内侧鹅状滑囊区,腓肠肌跟腱交换处等8处;多有睡眠障碍,常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。 病理历代医家对历节风、骨骱痹(类风湿关节炎)都有不同的病理概念认识,但都限于科技的检测做佐证,只能以临床观摩拟述,如:《中藏经》中所谓骨痹主要是指由于嗜欲不节,耗伤肾气,致三焦之气不通而形成的以不语、腰膝不遂、四肢不仁为特征的病变。该病的主要病因病机是由于食欲不节,纵欲无度,耗伤肾间动气,而肾间动气是“生气之源”,乃“五脏六腑之本,十二经之根,呼吸之门,三焦之原”,由于肾间动气受损伤,而不能有规律地推动三焦功能活动,而出现一系列症状。《素问*痹论篇第四十三》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”,“以冬遇此者为骨痹”,“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其所合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”。“凡痹之客五脏者,……,肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。由此可见,《素问*痹论》所载骨痹与《中藏经》所论骨痹在病因病机上各有不同,《素问》骨痹,是 风、寒、湿三气杂至,冬气在骨,以冬遇者为骨痹;而《中藏经》所论,则是因淫欲过度而伤于肾,其病涉及三焦。此外,《素问》肾痹与《中藏经》论骨痹的主要区别在于证候,肾痹“善胀,尻以代踵,脊以代头”,善胀,是因阳明之气乘着肾伤不能下行失其关固的时候,反而上逆,所以善胀;肾为作强之官,肾伤而痹,作强失司则足挛而不能伸,故以尻代踵;身倦而不能直,故脊以代头。《中藏经》所论骨痹却有上、中、下三焦的功能障碍,表现为不语、脾胃不充、腰膝不遂、四肢不仁等。由此则不难区别,也就是说,《素问》所论“骨痹”、“肾痹”与《中藏经》所说“骨痹”,虽有某种联系,但从病因和证候方面具体来讲,还是有区别的。此外,《诸病源候论》、《景岳全书》等所论痹都与《素问》一脉相承,息息相关。连篇累牍,反复赘述莫过于警醒患者历节风、骨骱痹(类风湿关节炎)病灶在骨,警醒业医者治病求本,治疗纲领是补给肾气、疏通骨气;骨,肾气所主。筋,肾气所辖,肝肾同源。 治疗措施PMR对糖皮质激素治疗有良好反应,可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10~20mg/d,次日或数日内症状明显减轻,如1~2周仍无疗效反应,应注意是否与GCA并存,或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者,一般维持2~4周即可开始减量,总疗效根据撤药反应确定;少数病人须小剂量(7.5mg/d)维持治疗1~2年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗,但不如小剂量皮质激素效力强[1]。中药可对症治疗如新加坡产的马泰苏疗效较好。 (1)非甾体抗炎药:对症状轻微或不伴血管炎的PMR尤其是颞动脉活检阴性者,可先试用非甾体抗炎药,如肠溶吲哚美辛25mg,2~3次/d,双氯酚酸(扶他林)(25mg,2~3次/d)等,可控制肌痛和头痛等症状。有报道10%~20%患者单用阿司匹林或非甾体抗炎药足可控制病情,而无须加用糖皮质激素。非甾体抗炎药虽可部分缓解症状,但无阻止血管炎并发症的疗效。因此,一般认为短效皮质激素如泼尼松为本病首选。 (2)糖皮质激素:对症状轻微的PMR,经上述治疗2~4周病情仍无改善即可开始应用5~10mg泼尼松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗。如果PMR诊断正确,其临床症状一般在使用激素后即可迅速缓解,此点常用来判断PMR诊断是否正确,如治疗后无反应,则需要进一步排除其他疾病。小剂量皮质激素不能抑制伴发的血管炎症状,因此即使疼痛显著缓解仍需要密切观察病情变化。对初始症状严重者,一般可根据治疗前血沉、C-反应蛋白和血清IL-6水平以及对首次治疗的反应,将患者分成不同亚型实施不同治疗方案。激素剂量由病情严重程度和是否伴有巨细胞动脉炎而确定,疗程可分为起始治疗、减量治疗和维持治疗3个阶段。对不伴有巨细胞动脉炎的PMR,泼尼松常规推荐剂量为15~30mg/d,一般4天左右骨骼肌肉疼痛与僵硬可迅速缓解,血沉和C-反应蛋白恢复正常。一旦症状减轻及血沉降至正常可考虑减量。激素减量必须在周密的监测下缓慢进行,否则病情复发。泼尼松开始剂量超过15mg/d者,可每周减5mg直至15mg/d,并每2~3周测定血沉1次。15mg/d以后每月减2.5mg,一般在6~12个月内可达到维持剂量2.5~7.5mg。因无实验室检查可预测什么时候可以停用激素,故维持治疗时间随病情严重程度而定,一般认为当2.5mg维持治疗6~12个月后,无任何临床症状且血沉正常者可停止治疗。停药后约一半患者可完全正常,其余可在随后的数月内复发,复发早期再服10~15mg泼尼松龙又可控制病情。 有报道甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)肌内注射可进一步减少激素的副作用。方法为每3周肌内注射1次,剂量为120mg/次,连用12周,然后每月减量20mg肌注1次,疗程1年。疗效极快,48h症状即可缓解,血沉恢复正常。对下丘脑-垂体-肾上腺轴无抑制,激素总量较口服小得多,故较为安全,容易被患者接受。 皮质激素虽可缓解症状,但尚无证据提示它可缩短病程,经小剂量激素治疗后实验室检查已恢复正常,潜在血管炎或血管并发症可能性相当小,但并不是所有患者均对小剂量激素有特效,因为即使血沉已正常仍有发生急性动脉炎的可能。巨细胞动脉炎与胸主动脉瘤高度相关,该瘤是巨细胞动脉炎相对晚期的严重并发症之一,一旦动脉瘤破裂可导致患者突然死亡。有资料证实即使不伴颞动脉炎的PMR仍有较一般人群更高的心血管疾病病死率。 反复皮质激素治疗最常见副作用主要有椎体压缩性骨折、髋部骨折、糖尿病、消化性溃疡和白内障等。由于这些副作用发生率在不同研究中报道不一,而且这些并发症本身在老年人中就较为常见,故要确定它们一定是激素的副作用颇为困难。为了尽可能减少激素的副作用,推荐采用最小有效剂量早晨1次顿服,并辅以钙剂以防骨质疏松的发生。 (3)免疫抑制药:对病情顽固或小剂量泼尼松不能维持疗效者,可加用甲氨蝶呤片7.5mg,1次/周,顿服。但单用甲氨蝶呤治疗本病尚存在争议。其他免疫抑制药(如硫唑嘌呤、环磷酰胺)以及其他慢作用抗风湿药(如抗疟药、青霉胺、氨苯砜)等也可协助激素减量,减少复发,但由于缺乏系统研究,资料有限,经验不多,故临床应用有较大争议。 (4)其他:如出现各种并发症可对症治疗,如腕管综合征可行手术减压,肢端坏疽需要手术切除,合并感染时加用抗生素等。 临床表现发病率PMR常发生于50岁以上,50岁下患者甚少。男女之比为1∶2。我国发病情况不详。美国一份报道:50岁以上人群年发病率54/10万,患病率500/10万[2]。 一般特征PMR起病隐袭,有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。也可单侧或局限于某组肌群。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者,每诉夜间上床时尚可,早上醒来全身酸痛僵硬难忍。这些活动障碍不易肌无力引起,不像多发肌炎那样肌力严重减退,乃因肌肉关节僵痛所致,活动之后可渐缓解或减轻。无论主诉如何,体格检查阳性体征较少,可有轻度贫血,肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征,关节镜检证实可有滑膜炎。 风湿性多肌痛这种疾病主要发病与50岁以后的老年朋友,老年起病的类风湿性关节为酸辣同有晨僵、对称性小关节肿痛、畸形,类风湿因子阳性,多为对称性,也可先表现为一侧肩部或髋部肌肉不适或疼痛,数周后发展至对侧。 风湿性多肌痛的症状轻者晨僵及肌痛,于晨起后1~2小时逐渐消失,休息后僵硬明显,对于严重者可上肢抬举受限,梳头或持物有一定的困难,下肢抬腿及上下楼困难,更有甚者翻身也感到困难,夜间疼痛常见,否则疾病发展到晚期可出现废用性肌肉萎缩,肩或髋关节周围肌肉萎缩可引起关节挛缩,导致关节运动障碍,受累肌肉无红肿热现象。 辅助检查PMR最突出的实验异常是血沉增快(40~50mm/h)、C-反应蛋白升高。类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶活性均正常。肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。 预防方法1、加强锻炼,增强身体素质。 经常参加体育锻炼,如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等,大有好处。凡坚持体育锻炼的人,身体就强壮,抗病能力强,很少患病,其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。 2、避免风寒湿邪侵袭。 要防止受寒、淋雨和受潮,关节处要注意保暖,不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热,不要贪凉受露,暴饮冷饮等。秋季气候干燥,但秋风送爽,天气转凉,要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨,注意保暖是最重要的。 3、注意劳逸结合 饮食有节、起居有常,劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上,有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制,处于疾病恢复期,往往由于劳累而重新加重或复发,所以要劳逸结合,活动与休息要适度。 |
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