肺曲霉病主要由烟曲霉感染引起，少数为黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉等。大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染。临床上分四型：(1)肺曲霉球，(2)变态反应性曲霉病，(3)支气管－肺炎型曲霉病，(4)继发性肺曲霉病。主要表现为咳嗽、咳痰和反复咯血。多次深部取痰涂片或培养阳性时，结合临床可确诊。治疗上应注意治疗原发病和增强机体免疫力，并根据不同类型及病情选择不同的治疗方案。一般预后较佳。

临床表现

临床分类

诊断依据

治疗原则

用药原则

辅助检查

疗效评价

专家提示

临床表现

1.肺曲霉球： 一般无明显全身症状，但可有刺激性咳嗽和反复大咯血。

2.变态反应性曲霉病： 畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽，伴明显哮喘。咯棕黄色脓痰，有时带血。病变部位可闻干、湿罗音。

3.支气管－肺炎型曲霉病： 咳嗽、咳痰、低热、乏力、食欲减退等。病变侵袭肺实质则呈肺炎改变，并坏死化脓，形成肺脓肿。可有肺部实变体征及湿性罗音。

4.继发性肺曲霉病： 有原发疾病的表现，并有发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。双肺可有干、湿性罗音。

临床分类

（一）侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis）

是最常见的类型，肺组织破坏严重，治疗困难。肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征（halo sign），即肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血）, 后期为新月体征（crescent sign）。部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统的症状和体征。

治疗：治疗首选两性霉素B，尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量［1-1.5mg/（kg?d）］。如患者不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.lmg/kg 溶于5％葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受剂量后维持治疗。目前对疗程、总剂量还没有统一的意见，可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。两性霉素B脂质复合体，其肾毒性较小，主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，剂量5mg/（ kg?d）。还可选用伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净等。

（二）曲霉肿（aspergilloma）

又称曲菌球，本病常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖、蓄积，与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成曲霉肿。曲霉肿不侵犯组织，但可发展成侵袭性肺曲霉病。可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。因曲霉肿与支气管多不相通，故痰量不多，痰中亦难以发现曲霉。X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。

治疗：曲霉肿的治疗主要预防威胁生命的大咯血，如条件许可应行手术治疗。支气管动脉栓塞可用于大咯血的治疗。支气管内和脓腔内注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。

（三）变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）

是由烟曲霉引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸人大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周血嗜酸性粒细胞增多。典型X 线胸片为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧。中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨道征”。

治疗：急性ABPA 需用糖皮质激素，开始可用泼尼松0．5mg/（kg?d）,1周后改为隔日1次。对重症患者加用抗曲霉菌治疗可能有效。慢性ABPA糖皮质激素剂量7.5-10mg/d。其剂量和疗程根据情况决定。可酌情使用β2-受体激动剂或吸人糖皮质激素。

诊断依据

1.肺曲霉球多继发于肺结核空洞、肺癌空洞或支气管扩张的囊腔内。变态反应性曲菌病多发生在对曲霉过敏者，吸入大量曲霉孢子后，曲霉菌丝引起支气管粘膜炎症及肺炎。继发性肺曲霉病多见于重病患者及机体免疫力低下者。

2.咳嗽、咳痰、反复咯血。

3.肺部可闻干、湿性罗音。

4.痰涂片或培养和组织学检查发现曲霉菌丝或孢子。

5.血嗜酸细胞增多。

6.曲酶抗原皮肤试验及血清沉淀试验阳性。

7.胸部Ｘ线检查可呈斑点状、结节状或云絮状阴影。曲霉球典型的征象为密度均匀似球状，其上方有薄壁半月形透亮区，曲霉球可随体位变动而变动，呈“钟形阴影”。好发部位为肺上叶。

治疗原则

1.积极治疗原发病。

2.对症治疗：止咳、祛痰、平喘，继发细菌感染时用抗生素。

3.抗真菌药物应用。

4.曲霉球所致反复咯血者可手术切除病源。

用药原则

1.曲球菌一般对抗真菌药物效果不佳，应争取手术治疗。

2.变态反应性曲菌病首先要脱离与曲菌接触，避免吸入曲菌孢子。必要时可服用舒张支气管药物（如氨茶碱、舒喘灵）或糖皮质激素等。

3.支气管－肺炎型和继发性肺曲菌病可用二性霉素Ｂ与５-氟胞嘧啶联用。也可用二性霉素Ｂ与利福平联用。并可行喷雾吸入治疗。常用抗真菌药氟康唑对曲霉往往无效。

辅助检查

1.一般患者检查专案以检查框限“Ａ”为主；

2.对需与空洞型肺结核、癌性空洞、肺脓肿等疾病相鉴别时，检查专案可包括检查框限“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”。

3.CT早期为晕轮征(halo sign)

疗效评价

1.治愈：症状体征消失，Ｘ线检查肺部病变吸收消散，痰涂片检查无异常发现，培养３次阴性。曲霉球经外科手术切除，无复发者。

2.好转：症状体征好转，胸部Ｘ线检查病变吸收好转，痰涂片或培养阴性。

3.未愈：症状体征未改善，胸部Ｘ线检查病源未吸收，痰涂片或培养阳性。

专家提示

肺曲霉病，多发生于家禽饲养员和有关人员。曲霉侵入肺组织而发生坏死性支气管肺炎，侵入肺空洞或扩张的支气管形成曲霉球。本病确诊需依靠病原学检查。变态反应性肺曲霉病经脱离与曲霉接触，避免吸入曲霉孢子后，病情可自行缓解。肺曲霉球一般用手术治疗。支气管－肺炎型和继发性肺曲霉病为难治的曲霉病之一，用抗真菌药及支持对症疗法有一定效果。