遵义市城镇职工基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第二章 医疗保险费的筹集

第三章 医疗保险个人帐户和统筹基金

第四章 医疗保险待遇

第五章 医疗保险服务

第六章 医疗保险基金管理和监督

第七章 罚 则

第八章 附 则

遵义市城镇职工基本医疗保险试行办法

遵义市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组于二○○一年二月十八日签发

第一章 总 则

第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进我市经济发展和社会进步，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），结合我市实际，制定本试行办法。

第二条 本试行办法适用于本市行政区域内所有党政机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、私营企业、外商投资企业、民办非企业单位及其职工（含退休人员）。

第三条 遵义市劳动局为本市医疗保险的行政管理部门，负责本试行办法的组织实施。各县（区、市）人事劳动（劳动）局为本辖区的医疗保险行政管理部门，负责本试行办法在该辖区的组织实施。

第四条 遵义市社会保险事业局和各县（区、市）社会保险事业局为本辖区的医疗保险经办机构，负责办理医疗保险业务。

第二章 医疗保险费的筹集

第五条 医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位以本单位上年度在职职工的工资总额作为缴费基数，按下列比例缴纳医疗保险费：市直、红花岗区、遵义经济技术开发区单位和中央、省驻遵单位按7%缴纳；各县（市）按6%缴纳。

在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳医疗保险费，由用人单位从工资中代扣代缴；退休人员不缴费。

随着经济发展，用人单位和职工个人的缴费比例可作相应调整。

第六条 职工个人工资总额超过全市上年度社会平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数，按比例缴纳医疗保险费；低于全市上年度社会平均工资的，以全市上年度社会平均工资作为缴费基数，按比例缴纳医疗保险费。

第七条 用人单位内退职工以本单位在职在岗职工上年度平均工资作为缴费基数，按比例缴纳医疗保险费。

第八条 停薪留职人员以全市上年度社会平均工资作为缴费基数，按比例缴纳医疗保险费，由原单位负责收缴。

第九条 该办法实施后，用人单位破产、撤销、解散或其他原因终止，按《破产法》及有关规定清偿医疗保险费。用人单位合并、分立、转让时，必须明确规定参加医疗保险的责任。

第十条 在国家规定时间内进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按全市上年度社会平均工资的60%为基数缴纳。

第十一条 劳动合同期满未被续聘的职工以及其他失业人员可继续参加保险，单位和个人应缴纳的医疗保险费，以全市上年度社会平均工资为缴费基数，全部由个人缴纳。

第十二条 用人单位的缴费来源：

（一）国家公务员和按公务员序列管理的有关人员的基本医疗保险费，由财政部门按规定在预算中足额安排。在行政机关“经常性支出”的“社会保障费”中列支。

（二）原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费，按应缴纳的职工基本医疗保险费的一定比例由财政在各项事业预算中适当补助。在事业单位“事业性支出”的“社会保障费”中列支。

（三）基础教育等主要由财政拨款的特殊类型的事业单位，其医疗保险费由财政拨款安排，在“事业支出”的“社会保障费”中列支。

（四）企业职工在“应付福利费”中列支。

第十三条 用人单位缴纳医疗保险费确有困难时，应提前1个月向医疗保险行政管理部门提出申请，经批准后可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴医疗保险费及其利息。

第十四条 用人单位在取得营业执照或获准设立后30天内，必须办理医疗保险登记手续；用人单位录用人员后30天内，必须办理医疗保险手续。

第十五条 用人单位必须于每年元月10日前向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度工资总额和养老金（退休金）总额，经医疗保险经办机构核定缴费数额后，于每季度第一个月缴纳本季度的医疗保险费。

第三章 医疗保险个人帐户和统筹基金

第十六条 个人帐户的构成：

（一）在职职工按本人年工资总额2%缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户；退休人员个人不缴费，从单位缴费中按本人退休金的2%划入个人帐户。

（二）用人单位为职工缴纳的医疗保险费，45岁以下的，按12%划入个人帐户；45岁及其以上的，按16%划入个人帐户；退休人员按20%划入个人帐户。

按上述分段和划入比例，从单位缴费中划入个人帐户的资金为单位缴费总额的30.5%。

第十七条 用人单位缴纳的医疗保险费，按第十六条规定比例划入个人帐户后，其余费用建立统筹基金。医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。

按本试行办法收取的滞纳金和其他收入纳入统筹基金。

第十八条 医疗保险经办机构为参保职工建立个人医疗帐户，编制医疗保险号码，制发IC卡。IC卡用于记载参保人员医疗保险档案资料、个人医疗帐户资金和医疗费使用情况。

职工调离本市时，用人单位应同时到医疗保险经办机构办理个人IC卡注销手续，其结余的个人帐户资金随同转移，无法转移的，可一次性发给本人。

第十九条 个人帐户的本金和利息归职工个人所有。

职工死亡时，其个人帐户和IC卡注销。结余资金划入继承人个人帐户；继承人未参加医疗保险的，结余资金可一次性发给继承人；没有继承人的，结余资金划入统筹基金。

第四章 医疗保险待遇

第二十条 依照本试行办法参加医疗保险的职工，享受本试行办法规定的医疗保险待遇。

第二十一条 职工可自主选择定点医疗机构就医和购药，也可持处方自主选择定点药店购药。

第二十二条 住院医疗费主要由统筹基金支付，个人按统筹基金支付额度负担一定比例的费用，具体比例如下：

（一）统筹基金的最高起付标准为450元，最高支付限额为20000元。起付标准以下的费用由个人自付；最高支付限额以上的费用由大病统筹基金支付，具体办法另定。

（二）起付标准以上至最高支付限额20000元以内的费用，45岁以下的职工自付20%；45岁以上的职工自付18%，退休人员自付15%。

第二十三条 门诊医疗费和第二十二条中规定的自付部分费用，由个人帐户资金支付，不足部分自付现金。

第二十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另定。

为了不降低企、事业单位职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经市（或）县财税部门核准后列入成本。

第二十五条 异地工作人员、出差人员应在当地医疗保险定点医疗机构就医，所发生的医疗费按本试行办法第二十二条、第二十三条的规定凭有效单据到医疗保险经办机构审核结算。赴港、澳、台及境外发生的医疗费，不属于基本医疗保险基金支付范围。

第二十六条 确因病情需要转院就医的，须有原就医的医院签署建议书，医疗保险经办机构批准后，方可转院。因病情危急，原就医医院可直接将病员转院就医，但须于7天内按规定补办手续。转院就医所发生的医疗费，就医终了后，持有效票据到医疗保险经办机构审核结算。

第二十七条 下列费用不能从统筹基金中支付。

（一）未列入医疗保险用药目录的药品费；

（二）未列入医疗保险诊疗项目目录的医疗费；

（三）未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构和药品供应机构就医和购药的费用；

（四）未经医疗保险经办机构批准转院就医的医疗费用；

（五）工伤医疗费；

（六）单位或个人未按规定缴纳医疗保险费所发生的医疗费；

（七）因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费；

（八）在其他保险和其他赔付责任范围内应支付的医疗费。

（九）其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。

第五章 医疗保险服务

第二十八条 本市辖区内的医疗机构（含单位内部医疗机构）和药品供应机构，均可向市医疗保险行政管理部门申请承办医疗保险服务业务，经市医疗保险行政管理部门审批后，颁发医疗保险服务资格证书，取得资格证书后方可从事医疗保险服务业务。医疗保险服务资格实行年审制度。

第二十九条 医疗保险经办机构与取得医疗保险服务业务资格的医疗机构和药品供应机构应签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第三十条 承担医疗保险的医疗机构和药品供应机构应加强人员的医德医风和行风教育，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受医疗保险经办机构和有关部门的监督检查。

第三十一条 医疗保险服务机构应执行国家、省、市有关部门制定的诊疗技术规范和医疗服务项目收费标准。

第三十二条 成立医疗保险专家鉴定小组，对医、患、保三方发生的医疗服务质量争议进行鉴定。

第三十三条 医疗保险服务机构应配备医疗保险计算机管理系统，同医疗保险经办机构联网运行。

第六章 医疗保险基金管理和监督

第三十四条 医疗保险基金实行市级统筹，市、县（区、市）分级管理、独立核算。

第三十五条 设立市职工医疗保险领导小组，定期检查基金的收支和管理情况。

第三十六条 建立市级医疗保险风险调剂基金。从各核算单位医疗基金总额中提取5%的金额作为风险调剂基金，由市医疗保险经办机构根据各核算单位的资金使用情况在全市范围内调剂使用。

第三十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和药品供应机构的费用结算办法另定。

第三十八条 医疗保险基金，劳动保障和财政部门都要加强管理，不得挤占挪用，接受审计部门和市职工医疗保险领导小组的监督检查。

第三十九条 医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第四十条 职工有权向用人单位和医疗保险经办机构查询本人的工资总额和个人帐户资金收支情况。

医疗保险经办机构受有关行政管理部门委托，有权稽核用人单位的有关帐目、报表、单位的工资构成、退休费和职工、退休人员花名册，核实参保人员和缴费基数。

第四十一条 用人单位应主动配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作，指定专人负责本单位的医疗保险事务，定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。

第七章 罚 则

第四十二条 根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条的规定，缴费单位未按本试行办法办理医疗保险登记、变更登记、注销登记，或未按本试行办法申报应缴纳医疗保险费数额的，由劳动保障行政管理部门责令限期改正，情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款。

第四十三条 用人单位未按本试行办法缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政管理部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。拒不执行的，将依法进行处理。

第四十四条 用人单位伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或不设账册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，由医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%征缴医疗保险费，待核实缴费数额后按规定结算；劳动保障行政管理部门可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下罚款。

第四十五条 参保人员有下列情形之一的，追回经济损失，并按有关规定追究责任：

（一）将本人的IC卡转借他人就医的；

（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的。

第四十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，追回经济损失；情节严重的，取消医疗保险服务资格：

（一）将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的；

（二）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围的；

（三）不按规定结算医疗费用的；

（四）销售假药和劣质药品的。

第四十七条 定点药品供应机构及其工作人员有下列情形之一的，追回经济损失；情节严重的，取消医疗保险服务资格：

（一）不按处方剂量配药的；

（二）将处方用药换成医疗保险用药目录以外的药品、生活用品的；

（三）不执行规定的药品零售价和批零差价的；

（四）销售假药和劣质药品的。

第四十八条 医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动保障行政管理部门追回流失的医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，按规定给予行政处分。

第四十九条 当事人对处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，由作出行政处罚决定的部门向人民法院申请强制执行。

第八章 附 则

第五十条 用人单位、职工、医疗机构、药品供应机构、医疗保险经办机构之间发生有关医疗保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可提请医疗保险行政管理部门调解。

第五十一条 本试行办法所称工资总额按国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的有关规定计算。

第五十二条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条 市医疗保险行政管理部门可根据本试行办法制定实施细则，报市人民政府批准后施行。

第五十四条 本试行办法由市医疗保险行政管理部门负责解释。

第五十五条 本试行办法自公布之日起在市直单位和红花岗区、开发区以及中央、省属驻遵企事业单位实施，其余各县（市）确保在下半年实施。