为进一步提高全县农民的健康水平，促进农村经济的发展，积极稳妥的发展和完善新型农村合作医疗制度。根据《贵州省新型农村合作医疗管理试行办法》及省、地相关文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

第一章 总 则

第一条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。

第二条 新型农村合作医疗制度坚持“政府领导、适当扶持、自愿参加、互助共济、科学管理、民主监督”的原则，资金筹措应与我县经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用相适应，随经济发展而发展，循序渐进,稳步提高。

第三条 本办法适用于本县行政区域内农村新型农村合作医疗的组织和管理。

第二章 组织机构与职责

第四条 成立县新型农村合作医疗协调领导小组，主要职责是：

（一）负责总揽和统筹协调全县新型农村合作医疗工作；

（二）定期听取县新型农村合作医疗管理委员会的工作汇报 , 统一部署全县合作医疗工作；

（三）研究、解决县新型农村合作医疗管理委员会提交研究的重大工作事项。

第五条 成立县新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管委)，由县政府分管领导、相关部门主要负责人及农民代表组成。主要职责是：

（一）组织实施全县新型农村合作医疗工作,进行全面指导；制定合作医疗的年度发展计划,协助县政府制定合作医疗规范性文件；

（二）协调有关部门,建立与完善合作医疗制度；

（三）组织制定、提请修改和实施新型农村合作医疗管理方案,审定有关政策及发展规划；

（四）组织全县合作医疗基金的筹集工作；

（五）对合作医疗的实施过程进行监督、指导；

（六）督促检查同级财政的补助经费和县、乡（镇）经办机构工作经费的落实情况；

（七）组织召开管理委员会会议, 研究和解决实施新型农村合作医疗工作中出现的重大问题,并及时向县委、县政府请示,报告有关工作情况；

（八）负责组织经验交流,工作研讨、考核等。

第六条 县新型农村合作医疗管理局（以下简称县合管局）是县合管委的经办机构，主要职责是：

（一）在县合管委领导下处理合作医疗工作的日常事务；

（二）制定本县合作医疗实施方案和相关操作性文件、管理章程、发展规划与工作计划；

（三）负责全县新型农村合作医疗基金的管理和医疗费用审核报销,定期向社会公布资金运行情况；

（四）负责指导、监督、考核乡镇新型农村合作医疗管理站（以下简称合管站）及新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）工作及职责履行情况；

（五）定期向县合管委汇报工作及基金运行情况；

（六）负责对定点医疗机构动态管理及评审；

（七）负责全县新型农村合作医疗工作的信息交流, 定期上报合作医疗工作报表,对管理人员和经办人员进行培训。

第七条 乡镇新型农村合作医疗管理委员会（简称乡镇合管委）主要职责：

（一）负责组织实施辖区内新型农村合作医疗工作,进行全面指导,协调有关部门密切配合；

（二）组织制定和实施辖区内新型农村合作医疗筹资和管理方案；

（三）召开辖区内新型农村合作医疗会议,研究和解决辖区内实施新型农村合作医疗工作中出现的问题,并及时向县合管委、合管局请示、报告有关工作情况；

（四）完成县合管委交办的其它工作任务等。

第八条 乡镇新型农村合作医疗管理站（以下简称合管站）工作职责是：

（一）管理和实施辖区内合作医疗工作；

（二）宣传合作医疗政策,协助本辖区人民政府收缴农民参合资金,并及时上缴；

（三）发放和管理本辖区内合作医疗证件，每年开展合作医疗证审核工作，建立和完善农民参合与补偿档案；

（四）负责核实辖区内参合群众住院情况，收集和整理合作医疗信息,每月统计上报各种报表；

（五） 初审辖区内医疗补偿费用,定期公布合作医疗资金收取、补偿受益情况；

（六）对辖区内定点医疗机构进行监督；

（七）定期向乡镇合管委、县合管局汇报工作情况。

第九条 村级新型农村合作医疗管理小组由村支书或村主任任组长，村委会其他成员及村卫生人员和参合农民代表为成员。主要职责是：

（一）负责本村合作医疗工作的组织、宣传、动员和监督医疗费报销情况；

（二）协助乡镇人民政府收缴本村农民参加合作医疗的资金,并按时上缴到乡镇人民政府；

（三）监督村级定点医疗机构的卫生服务质量，监督参合农民的就医行为,公布参加合作医疗农民的筹资和医疗补偿情况；对定点医疗机构申报给予评定。

第十条 相关部门职责：

卫生部门：负责将新型农村合作医疗工作纳入部门重要工作内容,做好医疗机构的管理工作,加强对新型农村合作医疗工作的组织协调和管理。

财政部门：负责新型农村合作医疗基金和工作经费的预算、划拨和财务监督。

审计部门：负责新型农村合作医疗基金和工作经费的监督审计工作。

发展和改革部门：做好县、乡、村三级医疗机构的建设项目计划报批工作。

广电、宣传部门：负责新型农村合作医疗和农村卫生工作方针政策的宣教工作,发挥媒体作用,报道典型事例，为广泛发动群众积极主动参与合作医疗发挥积极引导作用。

教育部门：负责对在校学生参加合作医疗进行宣传,推动广大农民在校学生参加新型农村合作医疗。

民政部门: 做好“五保户”、“特困户”参加合作医疗的动员、资金帮扶工作，并按时将帮扶资金划拨入县合作医疗基金专用帐户；负责开展参合群众的大病医疗救助。（具体办法由民政部门制定）

计生部门：负责对“独生子女户”、“二女绝育户”参加合作医疗的宣传动员和资金帮扶工作，并按时将帮扶资金划拨入县合作医疗基金专用帐户。（具体办法由计生部门制定）

残联部门：做好残疾农民的调查统计,开展对残疾农民参加合作医疗的宣传及其参合资金救助。（具体办法由残联部门制定）

监察、物价、药监等部门：负责配合经办机构对定点医疗机构服务行为、医药收费、药品购销等情况的监督管理，保护广大参合人员的合法权益,为正常有序开展新型农村合作医疗工作提供安全保障。

第三章 合作医疗参与对象

第十一条 凡本县农业人口均可参加新型农村合作医疗。

第十二条 新型农村合作医疗以户为单位参加，家庭成员（含外出务工人员）必须全部参加，60岁以上与子女分户的农户可列入其有承受能力的子女家庭户内。

第十三条 以村委会为单位对参合农民进行造册，并以户为单位按名册人数收取农民自缴经费。各村委会将名册和农民自缴经费上交到合管站，然后统一办理或年审《农村合作医疗证》，并建立家庭账户及参合台帐。

第十四条 参合人员每年缴费一次,实行缴费领证（年审）,持证就医。凡间断年度不继续缴费者,不得享受合作医疗待遇, 中途不办理退补手续。

第四章 筹资与管理

第十五条 合作医疗基金主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政专项补助三部分构成。

鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持捐助农村合作医疗。

第十六条 农民个人缴纳的合作医疗基金由乡镇人民政府组织收缴，同时开具由省级财政部门统一印制的专用收据，并及时转入县财政新型农村合作医疗基金收入专户。

第十七条 农村合作医疗基金用于参合农民的医疗费用补偿，实行全县统筹，在县农村信用联社设立合作医疗基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占和挪用。做到资金封闭运行，收、管、支三分离。同时在划拨基金时实行双印鉴制，既要加盖财政部门的印鉴，还必须加盖合管局的财务专用章。

第十八条 农村合作医疗基金由县合管局按照“以收定支、保障适度、略有节余”的原则负责编制年度预算，年终应及时编制合作医疗基金年度决算，经财政部门审核后报县合管委确定。

第十九条 农村合作医疗基金分为门诊家庭帐户基金、大病统筹基金和风险基金。

第五章 补偿标准

第二十条 新型农村合作医疗资金的分配使用：

（一） 参合人员缴纳的参合金,记入家庭帐户,用于门诊医药费用报销，结余可转入下一年度,但不能充抵下一年度的应缴费用。

（二）总参合资金按比例作为新型农村合作医疗大病统筹资金,用于参合人员住院医药费用的补偿。

（三）建立二次补偿制度,针对超出补偿封顶线的或大病费用补偿后仍然因病致贫、返贫的，根据基金运行情况，可给予一定的二次补偿。

第二十一条 医药费用补偿标准为先剔除合作医疗不能报销的部分金额后，再按定点医疗机构的级别分比例补偿。

第二十二条 参合人员必须到县合管局确定的新型农村合作医疗定点医疗机构、转诊医疗机构或县外非营利性医疗机构诊疗,才能享受新型农村合作医疗资金补偿待遇。

第二十三条 在县内定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用一律实行现场减免，住院或门诊统筹医药费用必须到县内乡级以上（含乡级）定点医疗机构就诊才能现场减免补偿。

第二十四条 参合人员凭合作医疗证在县内可自由选择定点医疗机构住院就诊，不设置转诊程序；外出务工、出差、探亲（转诊）的参合患者在外地患重病应在当地县级以上(含县级)非营利性医疗机构住院,才能报销补偿。

第二十五条 新型农村合作医疗基金补偿范围：

（一）补偿范围：参加合作医疗人员因病住院产生的医药费， 包括药费(规定目录用药费用)、床位费、输液费、护理费、诊查费、手术费、输氧费、规定可报销的耗材费、常规检查（B超、心电图、X光片）、常规化验及生化检验等基本医疗费用。

（二）不可补偿范围：见附件1、附件2。

第二十六条 申请补偿所需材料：

（一）参合人员合作医疗证。

（二）定点医疗机构出具的疾病证明书、处方及医疗费用一日清单、出院小结、住院医药费用总发票等相关疾病证明资料。

（三）参合人员在县外住院须由自己先行垫付医疗费用，出院后必须将所住医院费用一日清单及相关病情证明材料、诊断证明和住院医药费用发票等报帐资料于当年送往户口所在地合管站初审，待县合管局复审后即可按规定比例到户口所在地合管站进行补偿，否则不给予补偿。

第二十七条 补偿比例及限额：

（一）门诊医药费用：实行现场直接减免。

1、凡参合人员,因病持证到本户口所在地定点医疗机构门诊就诊,均免收挂号费,门诊医药费现场减免报销，减免的最高限额以家庭帐户余额为限。

2、参合人员在其户口所在乡镇的定点医疗机构（不含村级定点医疗机构）门诊就医的实行门诊统筹给予补偿,补偿比例为60%，封顶金额为每人50元/年。

（二）住院医药费用报销比例：

1、在本县县、乡级定点医疗机构住院按60%比例报销。

2、从本县内县级定点医疗机构转诊到县外指定定点医疗机构住院的按50%的比例报销。

3、自行在县外县级以上（含县级）非营利性医疗机构住院的按30%比例报销。

4、每人每年度累计最高封顶报销金额为20000元。超出最高封顶报销金额或大病费用补偿后仍然因病致贫、返贫的,在每年度末根据资金结余情况可进行二次补偿（具体方案另行制定）。

县合管委根据基金使用情况可适时调整各级各类医疗机构的住院报销比例和二次补偿标准。

第二十八条 补偿程序：

（一）门诊医药费用。实行户口所在地当场减免。医疗机构凭参合人员就诊处方和门诊报销补偿登记册及发票呈报当地合管站初审,每月一次统一到县合管局审核报销。

（二）住院医药费用。住院费用先由参合患者全额垫付，出院时凭身份证、《合作医疗证》、疾病证明书、处方及住院一日费用清单、住院费用总发票到所住医院的合作医疗现场减免窗口按比例现场补偿报销手续。定点医疗机构按要求填报补偿表册（有患者签名），并附相关材料，到当地合管站进行初审，再由各定点医疗机构到县合管局统一核准报销本医疗机构参合人员住院发生的医药费用，县级定点医疗机构直接到县合管局核报。补偿工作实行月报制，每月1-5日为上月资料报送时限，跨月不予办理补偿工作。

（三）县外住院医药费用。住院费用先由参合患者全额垫付，出院后凭身份证、《合作医疗证》、疾病证明书、住院一日费用清单、住院费用总发票、转院证明等相关资料到户口所在地合管站进行初步审核,再由合管站报县合管局复审，原则上实行当年资料当年补偿，跨年度资料不得超过两个月。

第二十九条 资金划拨。 经县合管局审批后，县合管局将补偿金额拨到各定点医疗机构专用帐户上或各乡镇合管站专用帐户上。

第三十条 药品费用和报销项目。按照《贵州省新型农村合作医疗用药目录》，结合我县实际情况制定用药目录。属于个人自付的项目，一律不予报销。

第六章 医疗服务

第三十一条 县合管局对参与合作医疗服务的县、乡（镇）、村三级医疗机构实行资格确认、定点管理。对经考核、审查合格的，确认为合作医疗定点医疗机构，发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”标识，并向社会公布。

第三十二条 县合管局应与各定点医疗机构签订合作医疗服务合同，明确双方权利和义务。

第三十三条 定点医疗机构在接诊参合患者时，应验明其合作医疗证和身份证，并建立年度及每月的补偿台帐。

第三十四条 定点医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病需求，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。医务人员要坚持“因病施治、合理用药、合理检查”的原则，按照《印江自治县新型农村合作医疗基本用药目录》用药及用药规定使用药品。使用自费药品、大型设备检查和治疗时，严格实行告知签名及比例控制措施。

第三十五条 各县、乡级定点医疗机构应设立新型农村合作医疗管理办公室，明确业务院长分管，以方便参合农民报销、咨询和业务联络，并按要求配备电脑、打印机、电话，实现微机化管理。

第三十六条 严格实行县外住院转诊制度和民工外地就诊报告制度。

第七章 监督机制

第三十七条 成立县新型农村合作医疗监督委员会。由县监察、审计、财政、物价、药监、卫生、合管等部门主要负责人及农民代表组成。主要职责是：

（一）监督全县新型农村合作医疗工作开展情况；

（二）定期或不定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况；

（三）定期听取审计部门对合作医疗基金审计情况汇报；

（四）定期或不定期检查、监督合作医疗经办机构和定点医疗机构的服务情况；

（五）督查指导新型农村合作医疗经办机构和定点医疗机构职业道德、服务行为；

（六）收集和反馈参合农民群众的意见和建议，进行合作医疗专项调研。

第三十八条 乡镇新型农村合作医疗监督委员会由乡镇纪检监察、党政办、财政所、合管站、卫生院及相关站所主要负责人组成。主要职责是：

（一）监督辖区内新型农村合作医疗工作开展情况；

（二）监督检查辖区内新型农村合作医疗资金筹集、使用和补偿公示情况；

（三）收集和处理辖区内参合农民群众的意见和建议；

（四）负责辖区内新型农村合作医疗经办机构和定点医疗机构职业道德、服务行为的督查指导；

（五）完成县新型农村合作医疗监督委员会交办的其他工作任务。

第三十九条 县合管局与县、乡（镇）两级新农合定点医疗机构应实行微机化管理，对新农合定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用支付情况进行动态监控。

第四十条 实行合作医疗基金定期审计制度，审计部门应定期对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。

第四十一条 参合农民医药费用补偿情况应当进行公示。县合管局、各定点医疗机构、合管站和行政村均应设立固定的合作医疗公示栏，及时将参合农民医药费用补偿情况及基金运行情况进行公示。

第四十二条 各定点医疗机构应当对合作医疗基本用药目录和基本医疗服务项目、收费价格及标准、单病种限价收费标准等进行公示，接受群众监督。

第四十三条 县、乡新农合经办机构应当建立、完善举报投诉制度，向社会公布投诉电话，并对投诉事项及时调查处理。

第八章 奖 惩

第四十四条 对实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的合作医疗定点医疗机构、管理人员，由县合管委及县卫生局进行表彰或奖励。

第四十五条 新型农村合作医疗管理机构的人员有下列行为之一的，由县合管委责令县卫生局视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或依法给予行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

（一）工作严重失职或违反财政纪律造成合作医疗基金损失的；

（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自决定不属合作医疗报销项目或更改报销比例的；

（四）其它违反合作医疗规定的。

第四十六条 新型农村合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一的，由县卫生局视其情节轻重，分别给予通报批评或行政处罚：

（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；

（二）违反合作医疗用药规定和使用药品与处方、病历记载不符的；

（三）使用自费药品、大型设备检查和治疗，没有实行告知签名或比例控制措施，且没有按规定比例报销的；

（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；

（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；

（七）其它违反合作医疗管理规定的。

第四十七条 参加合作医疗人员有下列行为之一的，县合管局应责令其退回已发生的费用并给予通报：

（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的；

（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；

（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）其它违反合作医疗管理规定的。

第九章 附 则

第四十八条 本办法由自治县新型农村合作医疗管理局负责解释。

第四十九条 本办法自2008年9月1日起开始施行， 2006年12月15日印发的《印江自治县新型农村合作医疗暂行实施方案》（印府发〔2006〕27号）同时废止。

附件1：

农村合作医疗基金不予补偿的特殊检查、特殊治疗项目

一、特殊检查项目

1、CT、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光及发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、脑地形图以及其他收费在100元以上的大型医疗仪器检查项目。

2、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

二、特殊治疗项目

1、血液透析、腹膜透析治疗项目。

2、腔镜手术、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

3、心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

5、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。

6、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

7、应用r—刀、x—刀、医疗直线加速器、体外震波碎石与高压氧治疗项目。

附件2：

农村合作医疗基金不予补偿的诊疗及其他项目

一、服务项目类

1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、家庭病床费等；

2、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费。

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

二、非疾病治疗项目类

1、各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

2、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“0”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟等诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

三、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

3、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、治疗项目类

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及商业行为的获取器官源、组织源的相关手术等。

2、除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术。

4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法、磁疗、激光疗法、红外线疗法等辅助治疗项目。

6、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

7、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

五、其他

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

2、公(工)伤、职业病、按计划生育政策发生的医疗费用。

3、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

4、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。