桐府发〔2008〕18号

各乡镇人民政府，县人民政府各工作部门、各直属机构：

经县人民政府同意，现将《桐梓县新型农村合作医疗补偿方案》印发给你们，请认真遵照执行。

桐梓县人民政府

二〇〇八年十二月三十日

桐梓县新型农村合作医疗补偿方案

为了贯彻落实国务院关于调整新型农村合作医疗筹资政策，切实解决农民群众“因病致贫、因病返贫”的问题。根据市政府《关于调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（遵府办发〔2008〕157号）精神，进一步提高我县新型农村合作医疗基金使用率和参合农民受益水平，推进新型农村合作医疗制度建设，特制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持以大病统筹为主，建立门诊统筹和慢性病补偿，提高参合农民的受益水平。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要使合作医疗基金充分发挥效益，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨。充分利用现有卫生资源，引导参合农民合理择医就诊，简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）保持政策的稳定性和连续性，确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、基金分配方式

新型农村合作医疗基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排，基金全部用于参合农民医疗费用补偿。风险基金的提取应保持在当年筹资总额10%水平，必须在新型农村合作医疗资金透支的情况下方能使用。

三、统筹补偿模式

从2009年1月1日起，全县实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊）”的统筹补偿模式，取消家庭账户。在实行门诊统筹之前，家庭账户上尚有余额的，可以继续使用，直到用完为止。

四、统筹补偿对象

当年以户为单位参加我县新型农村合作医疗，并遵守合作医疗制度规定的参合农民。

五、统筹补偿标准

（一）报销比例

1、普通门诊补偿：门诊补偿只限于参合农民户籍所在地乡镇卫生院和村卫生室，其他医疗机构就诊的不予补偿。门诊补偿不设起付线，实行单日单次处方限额补偿，村级为15元，补偿比例为60%；乡镇级为20元，补偿比例为40%。

2、常规住院补偿：按就诊机构级别设置起付线和报销比例。乡镇卫生院起付线30元，报销比例80%；县级定点医疗机构设起付线150元，报销比例55%；三级医疗机构或本市外公立医疗机构设起付线500元，报销比例40%。参合农民住院费用低于起付线或住院费用实际报销达不到起付线的，实行保底补偿，即按医药费总额的35%进行补偿。参合农民在遵义市内本县境外的定点医疗机构住院就医，都享受本县同级定点医疗机构报销比例。对民政部门登记在册的贫困户、五保户等弱势群体不设起付线。年内因患不同疾病，在县级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院多次住院的，分次计算起付线。

（二）补偿封顶线：

1、参合农民年度发生的门诊医疗费补偿封顶线为每人每年100元。

2、参合农民年度发生的住院医疗费补偿封顶线为：一次补偿每人每年45000元，二次补偿每人每年35000元。

六、二次补偿报销比例

大病二次补偿实行分段计算，参合农民自付费用在5000元以下的部份按30%补偿；自付费用5000-10000元（含10000元）的部分按40%补偿；自付费用1-3万（含3万元）的部分按50%补偿；超过3万元的部分按60%补偿。

七、扩大补偿范围

1、门诊统筹只限于参合农民药品费用补偿。

2、突发传染病疫情应急接种的疫苗购置费纳入新型农村合作医疗基金中解决。

3、孕产妇保健、儿童保健检查费、孕产妇艾滋病初筛快速检测费，可以纳入新型农村合作医疗报销。

4、参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院费用一同计算补偿；在住院期间因病情需要到县内同级以上定点医疗机构和县外三级医院进行检查，检查费用计入当次住院医药费用，按同级定点医疗机构补偿比例予以补偿。

5、参合农民因病情危重需就近就医抢救，在非定点医疗机构产生的费用可按40%比例到县合医办办理补偿。

6、健康体检。对当年参加合作医疗没有享受补偿的农民，县合医办可根据基金使用情况安排进行健康体检。

7、慢性病管理。参加新型农村合作医疗的农民，因特殊慢性病在门诊治疗的，按住院补偿进行报销，其医药费报销从门诊统筹基金中支出。慢性病包括以下病种：甲亢、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、心脏病合并心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、脑血管意外恢复期、恶性肿瘤门诊放（化）疗、精神病维持治疗期、活动性肺结核、癫痫、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肝豆状核变性、慢性肾功能不全尿毒症期、再生障碍性贫血、器官移植后抗排异治疗、慢性肺原性心脏病、慢性肾小球肾炎、血友病、白血病、麻风病等（补偿办法另行制定）。

8、意外伤害。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害，对于能够提供可靠证据无他方责任的意外伤害，住院费用比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应公示1个月以上，公示无异议、无举报或调查确认后，方可兑现补偿金。

9、孕产妇在当年筹资时可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新型农村合作医疗的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿因疾病住院的，在出生后42天之内发生的医药费用纳入报销范围，报销时需提供《出生医学证明》。现行开展的甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症两项新生儿疾病筛查费用纳入新型农村合作医疗全额报销。

10、鼓励开展中医药服务。参合农民在定点医疗机构门诊和住院采用中药（含中药饮片）和中医外治（含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等）诊疗项目治疗的，中医药诊疗项目在同级医疗机构的补偿比例比西医诊疗费用的补偿比例提高10个百分点。

11、既参加新型农村合作医疗又参加商业保险的农民住院可享受两种补偿，县合医办仅对第一次补偿后的余额进行审核补偿。

12、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗的规定给予补偿，但合计补助资金不得超过实际支出费用。

八、基本用药管理

各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》）的要求执行，基本药品目录》内的药品，纳入补偿范围，对不予报销的药品应对患者履行告知程序。住院病人在定点医疗机构住院，使用《基本药品目录》以外用药费用占药费的比重，乡镇卫生院按现行政策执行，县级医院不得超过15%；三级以上医疗机构不得超过25%，超过的部分，由定点医疗机构支付。 九、统筹补偿程序

1、参合患者在县内乡村两级医疗机构门诊就诊发生的医药费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿（即定点医疗机构先垫付），并由定点医疗机构经办人员和患者在处方上签字认可。各定点医疗机构每月底将《桐梓县新型农村合作医疗门诊补偿登记表》及《处方》、发票上报乡镇合医办审核，乡镇合医办于次月10日前上报县合医办复审，复审通过后，县合医办按复审金额拨付至各乡镇合医办。

2、县内各定点医疗机构住院报销程序按原规定执行。

3、参合农民在县外医疗机构住院的，自己先支付全部医药费用，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、转诊转院审批表、《合作医疗证》及个人有效证件到合医办审核报销。住院总费用在3000元（含3000元）以下的，在所属乡镇合医办审核报销；住院总费用在3000元以上的直接在县合医办审核报销。

4、参合农民确因病情危重，在非定点医疗机构住院抢救产生的费用，由患者自己先支付全部医药费用，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、抢救记录、病危通知书、《合作医疗证》及个人有效身份证明到县合医办审核报销。

5、特殊慢性疾病门诊费用补偿先由确定的补助对象自付全部医药费用，然后凭相关的材料和发票凭证到县合医办办理报销手续，每半年结报一次。特定慢性病的审批、报销和管理按照《桐梓县新型农村合作医疗特定慢性病门诊医药费报销管理办法》执行。

6、突发传染病疫情应急接种的疫苗购置费，由县疾控中心统一购置和配送。应急接种工作结束后，凭流行病学调查报告，疫情处理总结、接种人员花名册、发票等到县合医办审核报销。

7、既参加新型农村合作医疗又参加了商业保险的农民，住院医药费报销凭医院住院发票、费用清单、疾病证明书、出院小结原件或复印件及保险公司结报单据等材料到县合医办办理补偿。

十、转院转诊程序

为保证参合农民病情得到早诊断、早治疗和有效治疗，任何医疗机构不得故意滞留在本院不能处置的病人，拖延向上级医疗机构转诊时间，延误疾病诊治。参合农民在遵义市范围内可以自主选择乡镇卫生院和县级定点医疗机构就诊住院，参合农民因病情需要确需到县级以上定点医疗机构就诊住院的，需县合作医疗管理部门出具转诊证明，享受本县同级定点医疗机构补偿比例。急诊除外，但参合农民必须在3日内报告户籍所在地的合医办，金额较大的应同时报告县合办。

十一、附则

（一）本《方案》由县合医办负责解释。

（二）本《方案》自2009年1月1日起施行，县人民政府原有规定与本规定不一致的，以本规定为准。