临床表现

术后处理及随访

讨论

临床表现

室间隔肌部缺损临床上少见，目前亦采用介入封堵治疗。

近期我们成功封堵一例室间隔肌部大缺损患者，术后心电图出现一系列变化，经正确处理恢复正常，现将有关体会报告如下：对象与方法

1.1对象患者男，20岁，体重50kg，发育正常，从小发现心脏杂音，近2年剧烈运动后有胸闷气短，无紫绀，无昏厥发生，查体胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅳ/6级粗糙吹风样收缩期杂音，无震颤，心脏超声心动图示左心室增大，室间隔肌部缺损，缺损口ф8mm，术前心电图示左前分支阻滞。

1.2方法患者经1％利多卡因局部麻醉，分别行右股动脉，右股静脉穿刺，经动脉鞘管插入6F猪尾导管至左心室，取左前斜52°加头25°行左心室造影，证实室间隔肌部缺损，距主动脉瓣约6mm；缺损口左室面宽ф12mm，右室面最窄径ф10mm，管径长约7mm，分流量大；造影后经改良猪尾导管建立右股动脉—左心室—室缺口—右心室—右股静脉轨道，沿轨道经股静脉送9F长鞘管送至主动脉瓣上，通过猪尾导管和导引钢丝调试，将长鞘管送入左心室并指向心尖。选择ф12mm长7mm国产（先健科技）肌部封堵器，经操纵杆在X线透视下推送至左心室，先打开左心室盘片，轻轻回拉，使其与室间隔左室面贴紧，利用手感使封堵卡入缺损处，回拉稍有阻力，退输送鞘管，使右心室面盘片打开。听诊心脏杂音消失；经胸彩色多普勒超声心动图及左心室造影均证实：封堵器位置固定良好，无残余分流，对三尖瓣及主动脉瓣等周边组织无影响，逆时针旋转操纵杆释放封堵器。

术后处理及随访

术后行心电监护7天，并每天记录心电图；青霉素360万U/天，共3天；地塞米松10mg/天，共5天；口服阿斯匹林100mg/天，维持6个月；术后1个月复查超声心动图及动态心电图。

2.1封堵前后左心室造影结果如图：封堵前左心室造影2.2封堵后心电图演变情况：

术前左前分支阻滞

术后第3天结性心动过速

术后第4天完全性右束支阻滞

另外，术后第5天出现短暂室性心动过速，第6天后恢复术前左前分支阻滞，以后无变化。

2.3近期随访：术后1个月彩色多普勒超声心动图提示：心脏各腔室大小正常，封堵器位置固定良好无移位，无残余分流，主动脉瓣、三尖瓣无返流，24小时动态心电图随访提示：窦性心律(左前分支阻滞图形)，偶发室性早搏，心率变异正常。

讨论

先天性心脏病室间隔肌部缺损临床上发病率低，ф≥10mm的肌部大缺损更少见，大多数肌部室缺于室间隔较低部位，与传导束的关系不甚密切，封堵治疗不易引起传导阻滞，但缺损位于右室流入道，传导束位于缺损前上缘，放置封堵器有可能引起房室传导阻滞，形成机制包括：①操作过程直接损伤传导束；②封堵器过大造成对传导束挤压；③封堵器周边组织水肿，压迫传导束影响房室传导。本例患者术后一周内心电图出现了一系列动态演变，包括结性心动过速，左束支传导阻滞，右束支传导阻滞，室性心动过速等等，经密切观察和地塞米松治疗恢复正常。我们的体会是：①多普勒超声心动图结合左心室造影精确测量缺损口大小，尤其是最窄径，为准确选择封堵器起着十分关键作用；封堵器选择常在最窄径基础上+1～2mm即可，封堵器选择不宜过大，以免造成挤压损伤传导束；②术后密切心电监护非常重要，尤其对术前就已经有束支传导阻滞患者，如发现心电图有动变化，更要加强监护；③激素治疗常可减轻局部组织细胞水肿，术后常规使用3-5天，有利于传导阻滞恢复；出现结性心动过速又不清楚是否存在房室传导阻滞时，可静脉注射阿托品，提高窦性心率以明确房室传导阻滞的存在；④对出现过心电图动态变化患者还应加强出院后随访，可在近期内多做动态心电图以防迟发性房室传导阻滞发生。