第一章 总 则

第二章 医疗保险基金的筹集和缴费办法

第三章 医疗保险统筹基金和个人帐户

第四章 医疗保险基金使用和支付标准

第五章 定点医疗机构、零售药店管理

第六章 基本医疗保险基金的管理和监督

第七章 罚 则

第八章 附 则

重要意义

曲靖市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总 则

第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和有关法律、法规以及《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条 本市行政区域内所有城镇用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，依照《劳动法》建立了劳动关系的，应当参加基本医疗保险。

第三条 基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、县为基础、分级负担的属地管理办法。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 市人民政府劳动和社会保障行政部门主管全市的基本医疗保险工作。各县（市）区人民政府劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管理和监督检查工作。

第五条 市、县（市）区分别设立医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心），属同级劳动和社会保障行政部门的直属单位，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。医保中心的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

驻麒麟区内的中央、省、市属用人单位的医疗保险基金的筹集、管理和支付由市医保中心负责经办。

第二章 医疗保险基金的筹集和缴费办法

第六条 用人单位缴纳基本医疗保险费的缴费率为职工工资总额的8%，职工缴纳基本医疗保险费的缴费率为本人工资收入的2%。按国发（1978）104号文件及有关法规性文件规定办理了退休手续的人员，个人不缴纳基本医疗保险费。

缴纳基本医疗保险费的基数，用人单位为本单位上年度月平均工资总额，职工为本人上年度月平均工资收入。职工本人上年度月平均工资收入超过全市上年度职工月平均工资300%的，以300%为基数缴纳；低于60%的，以60%为基数缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照全市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

第七条 基本医疗保险费的列支渠道

（一）由财政全部供给的机关、事业单位和部分供给的事业单位，按照单位的财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中列支；

（二）自收自支的事业单位，在单位提取的医疗基金中列支；

（三）企业按现行的医疗费开支渠道列支。

第八条 用人单位必须按《社会保险费登记管理暂行办法》的规定，在本暂行规定颁发之日起30日内，向当地医保中心申请办理基本医疗保险登记。

新设立的从事生产经营的单位应在领取营业执照之日起30日内，非生产经营性单位应在成立之日起30日内向当地医保中心申请办理基本医疗保险登记。

第九条 用人单位必须按《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》的规定，在每月5日前，向申请登记的医保中心办理缴费申报并缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从本人工资中代扣代缴。用人单位招聘录用和辞退职工以及职工、退休人员因病因故死亡时，必须在发生之日起30日内办理基本医疗保险相关手续。

在本暂行规定实施时应当参加基本医疗保险而未参保的单位和个人，均要补缴从本暂行规定实施之日起至参保日期间内的基本医疗保险费和启动金，且在此期间发生的医疗费用由用人单位或个人支付。

基本医疗保险费不计征税、费。基本医疗保险费必须按月并以货币形式足额缴纳，不得减免，不得缓交。

第十条 用人单位发生变更、解散、破产、撤销、合并等情形时，应在获准或有关情形发生之日起30日内，持有关证件和资料到原医保中心办理变更、注销等手续。

用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，应清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。在清算财产时，应按当地退休人员上年度医疗费人均支付额，优先缴足退休人员十年的基本医疗保险费。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位缴纳欠缴的基本医疗保险费及利息。

第三章 医疗保险统筹基金和个人帐户

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金。

基本医疗保险基金的银行计息办法为：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十二条 市、县（市）区医保中心应当为参加基本医疗保险的职工建立个人帐户，每年至少应向职工个人发送一次基本医疗保险个人帐户通知单。个人帐户具体记入下列内容：

（一）个人的基本情况及有关资料；

（二）个人缴费工资基数；

（三）个人缴纳的全部基本医疗保险费（本人工资总额的2%）；

（四）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照年龄、工资等一定比例记入的部分，具体为：年龄在45周岁以下的划入本人工资总额的2%，年龄在45周岁及其以上的划入本人工资总额的3%，退休人员划入本人基本养老金总额的4%；

（五）个人帐户结余资金的利息；

第十三条 个人帐户用于支付门诊基本医疗费和定点零售药店购药费以及其它应当由个人支付的费用。个人帐户本金和利息归个人所有，只能用于医疗费支出，不得提取现金或以其它形式发给本人，可以结转使用和继承（没有合法继承人的，余额划入统筹基金）。职工工作调动时，个人帐户余额随之转移。

第十四条 统筹基金为用人单位缴纳的基本医疗保险费划出个人帐户后的剩余资金和积累资金及利息收入、滞纳金等。统筹基金主要用于支付住院基本医疗费。门诊抢救费、经批准的慢性病的门诊治疗和特殊检查治疗费以及其它应当由统筹基金支付的费用的范围、标准另行制定。

第四章 医疗保险基金使用和支付标准

第十五条 用人单位在办理了基本医疗保险登记，并按时足额缴纳基本医疗保险费后，市、县（市）区医保中心应发给由市劳动和社会保障行政部门统一制作的供职工使用的基本医疗保险证（或IC卡）。任何单位和个人不得伪造、转借、冒用和涂改。遗失的应及时挂失并申请补办。

第十六条 参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）有享受基本医疗待遇的权利。参保人员应持基本医疗保险证（卡）到定点医疗机构或定点零售药店就医购药。

门诊基本医疗费由定点医疗机构或定点零售药店垫支并从个人帐户下帐，超出个人帐户的费用由定点医疗机构或定点零售药店直接收取现金，定点医疗机构或定点零售药店，按月向医保中心申请结算并在15日内拨付。住院基本医疗费由定点医疗机构垫支，属个人负担的部分直接向职工收取现金，应当由统筹基金支付的部分，按月向医保中心申请结算并在15日内拨付，不予核准的由定点医疗机构或定点零售药店自行负担。

凡未按本暂行规定缴纳基本医疗保险费的，暂停享受基本医疗保险基金支付医疗费的待遇。

第十七条 参保人员患病就医购药时，应自觉遵守《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》及相关药品目录、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》及诊疗项目目录和《基本医疗保险生活服务设施支付标准及管理办法》，超出基本医疗范围的费用由个人负担，严禁用个人帐户支付，也不计入当年个人自付限额。

第十八条 职工在国内因公出差和探亲休假以及异地安置或长期居住的退休人员患病，应当到当地定点医疗机构或定点零售药店就医购药，符合支付规定的基本医疗费，凭病历资料和有效发票回用人单位核报，再由用人单位按季向医保中心申请结算。

第十九条 在一个日历年度内，统筹基金的起付标准为全市职工年平均工资的9%，最高支付限额为全市职工年平均工资的4倍（起付标准和最高支付限额可随全市上年社会平均工资增长幅度由市劳动和社会保障行政部门逐年调整公布）。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，从统筹基金中支付80%，个人自付20%（以个人自付20%为基数，每连续缴纳基本医疗保险费满三年的，个人自付比例降低1%，连续满十五年的个人自付比例，最多可降至15%）。经负责治疗的定点医疗机构批准并报医保中心备案转市外住院治疗的，从统筹基金中支付75%，个人自付25%。退休人员个人自付比例为：市内15%、市外20%。

起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。超过最高支付限额的医疗费用，可以从补充医疗保险和社会救助等办法筹集的资金中给予适当补助，也可以通过商业保险赔付解决。

第五章 定点医疗机构、零售药店管理

第二十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，并建立资格年检制度。每年由市劳动和社会保障行政部门按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行考评审定。

凡未经资格审查和未取得资格证书或年检不合格的医疗机构和零售药店，不得进行基本医疗保险的医疗、药品服务业务。

第二十一条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则，规范医疗服务行为，为全体参保人员提供基本医疗服务。定点医疗机构应严格按照医药分开核算的原则，分别进行管理，积极配合劳动和社会保障行政部门合理控制医药费用。

定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。

第二十二条 定点医疗机构、定点零售药店应严格执行国家和省制定的基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准，并执行市制定的费用结算办法等有关规定。

第二十三条 市、县（市）区医保中心要按照以收定支，收支平衡的原则，合理确定统筹基金的支出总量。要根据统筹基金拥有量、参保人员结构、定点医疗机构的级别类别以及所承担的基本医疗保险服务量和管理能力，预定各定点医疗机构的定额控制指标，可采取总额预付、项目付费、平均费用付费、病种付费、人头付费、定额支付、总额包干等方式或多种方式结合使用的办法与定点医疗机构进行费用结算。

第六章 基本医疗保险基金的管理和监督

第二十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第二十五条 各级医保中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度和财务会计制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。

第二十六条 各级劳动和社会保障、财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医保中心的基金收支情况和管理情况进行审计。

第二十七条 市、县（市）区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第七章 罚 则

第二十八条 用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处罚。

第二十九条 参保人员有下列行为之一的，劳动和社会保障行政部门有权追回所发生的费用，并视情节轻重，予以批评，暂停医疗保险待遇，扣压医疗保险证（卡）处罚。

（一）将本人医疗保险证（卡）转借他人使用的；

（二）持他人医疗保险证（卡）冒名就医的；

（三）私自伪造涂改处方、费用单据的；

（四）其他违反医疗保险规定的行为。

第三十条 定点医疗机构和定点零售药店有下列行为之一者，由劳动和社会保障行政部门责令改正，给予警告或通报批评，扣回不应由基本医疗保险基金支付的费用；情节严重的，取消定点资格。

（一）不遵守基本医疗服务范围、药品目录、收费标准等规定的；

（二）不遵守医疗保险审批程序，对医疗保险管理机构审核、检查等工作不配合，不提供有关资料或提供假资料的；

（三）不执行诊疗常规、不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或故意延长病人住院时间，为病人挂名住院、做假病历，违反规定将病人收入超标准病房的；

（四）推诿病人或选择病人的，不提供或减少参保人员所需的医疗服务的；

（五）其他违反基本医疗保险规定的行为。

第三十一条 各级医保中心及其工作人员有下列行为之一者，由劳动和社会保障行政部门责令改正，情节严重的依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在收缴基本医疗保险费和记载管理个人帐户，审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利、贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金重大损失的；

（四）擅自减免或增加参保单位和个人应缴纳医疗保险费的；

（五）有其他不法行为被投诉，并经查证属实的。

第八章 附 则

第三十二条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由市、县（市）区医保中心单独列帐管理，不足支付的由同级人民政府解决。离休人员、老红军的医疗管理办法另行制定。

第三十三条 党政机关、事业单位职工因工负伤，患职业病的医疗费以及女职工生育医疗费，按原资金渠道解决。具体办法参照企业职工工伤保险和女职工生育保险的有关规定暂由市、县（市）区医保中心单独列帐管理，待机关事业单位建立起这两项社会保险制度后，改由相应的保险基金支付。

第三十四条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第三十五条 在实行基本医疗保险的同时，应积极建立补充医疗保险，具体办法另行制定。

第三十六条 在本暂行规定实施前的公费、劳保医疗等各种医疗费欠帐以及医改试点地区统筹基金欠帐（个人帐户须结转使用），仍由原渠道解决，不得从基本医疗保险基金支付。本暂行规定实施前，用人单位须按1999年9月的职工工资总额筹集三个月的基本医疗保险费，作为医改启动金。

第三十七条 本暂行规定由市人民政府劳动和社会保障行政部门负责解释。

第三十八条 本暂行规定自2000年1月1日起施行。从本暂行规定实施之日起，医改试点地区的规定与本暂行规定不符的，一律按本暂行规定执行。

重要意义

医疗保险制度改革是建立与社会主义市场经济相适应的社会保障的重要组成部分，涉及面广，情况复杂，直接关系到广大参保职工的切身利益，事关改革、发展和稳定的大局。因此，各级政府和有关部门要高度重视，切实加强领导，广泛宣传，争取参保职工的理解和支持；要尽快理顺管理体制，建立健全管理机构，落实经办人员；要抓紧做好组织实施的各项准备工作。原曲靖市医疗改革试点范围的单位和县（区）从2000年1月1日起按此《规定》执行，其它县（市）要抓紧做好准备工作，尽快组织实施，务必在2000年6月底前启动运作。县（市）组织实施的方案须报经市人民政府批准。

有关医疗保险的登记、缴费申报、定点医疗机构和定点零售药店管理以及基本医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施支付标准等具体规定，按市劳动等部门的通知办理。执行此《规定》碰到的具体问题，请及时向市劳动局反映。